Anda di halaman 1dari 5

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yeanne Seviani Sarimin, SKM

NIP : 19780101 200003 2 004

Pangkat/Gol : Penata, III/c

Jabatan : Staf / Fungsional umum

Unit Organisasi : RSUD Bitung

Bahwa berkas / data Kepegawaian yang saya masukkan di Badan Kepegawaian Daerah
Pendidikan dan Pelatihan (BKD-PP) Kota Bitung, untuk Pengusulan Pengurusan Kenaikan
Pangkat periode 1 Oktober 2015 adalah benar.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya
tersebut tidak benar, saya siap bertanggung jawab dan bersedia diberikan sanksi sesuai
ketentuan hukum dan peraturan yang berlaku.

Bitung, Juli 2015


Yang Membuat Pernyataan

Yeanne S. Sarimin, SKM


NIP: 19780101 200003 2 004
PEMERINTAH KOTA BITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
(RSUD BITUNG)
Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah – Kec Matuari 95545
Telp./ Fax : 0438-38066 Email: rsud.bitung@yahoo.com

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Pendidikan Dan Pelatihan Kota Bitung
Di
Tempat.-

SURAT PENGANTAR
Nomor : 445.1/RSUD-Btg/ / VII / 2015

NO JENIS SURAT YANG DIKIRIMKAN BANYAKNYA KETERANGAN

Berkas Pengurusan Kenaikan


Pangkat Reguler

1. Surat Pengantar 2 rangkap


2. Nota Pertimbangan
3. Rekapan Daftar Hadir 3 bulan terakhir
4. Foto copy kartu pegawai
5. Foto copy KONVERSI NIP
6. Foto copy SK Pangkat Akhir
7. Foto copy SK CPNS
8. Foto copy SK PNS
9. Foto copy Sumpah Janji
10. DP3 2 tahun terakhir (1 Asli 1 Copy )
11. Foto copy ijazah terakhir
12. Daftar riwayat hidup
13. Surat Pernyataan diatas meterai Rp 6000

Yeanne Seviani Sarimin, SKM


NIP: 19780101 200003 2 004
Pangkat/Gol : Penata, III/c

Bitung, Juli 2015


Direktur RSUD Bitung,

Dr. Jeaneste M. Watuna, M.Mkes


NIP. 196405061998032002
PEMERINTAH KOTA BITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
(RSUD BITUNG)
Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah – Kec Matuari 95545
Telp./ Fax : 0438-38066 Email: rsud.bitung@yahoo.com

REKAPAN DAFTAR HADIR

Diberikan Kepada :

Nama : Yeanne Seviani Sarimin, SKM


NIP : 19780101 200003 2 004
Jabatan : Staf / Fungsional umum
Unit Organisasi : RSUD Bitung
Untuk Keperluan : Pengurusan Kenaikan Pangkat Reguler
Keterangan Daftar Hadir :

a. Bulan Mei 2015 Hadir : 11 Hari


Izin : - Hari
Sakit : - Hari
Alpa : - Hari
TL : 8 Hari
Cuti : - Hari

b. Bulan Juni 2015 Hadir : 20 Hari


Izin : - Hari
Sakit : - Hari
Alpa : - Hari
TL : 1 Hari
Cuti : - Hari

c. Bulan Juli 2015 Hadir : 19 Hari


Izin : 1 Hari
Sakit : - Hari
Alpa : - Hari
TL : - Hari
Cuti : - Hari

Demikian Kutipan Daftar Hadir ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Bitung, Juli 2015


Direktur RSUD Bitung,

dr. Jeaneste M. Watuna, M.MKes


NIP. 196405061998032002
PEMERINTAH KOTA BITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
(RSUD BITUNG)
Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah – Kec Matuari 95545
Telp./ Fax : 0438-38066 Email: rsud.bitung@yahoo.com

NOTA - PERTIMBANGAN

Untuk : Kepala Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan


Dari : Direktur RSUD Bitung
Perihal : Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala
An. : dr. Ria Pingkan Ganda
NIP : 196612031999032001
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Tembusan : 1. Bapak Walikota Bitung
2. Asisten III Setda Kota Bitung

I S I

Bersama ini Diteruskan berkas atas nama : dr.Thraesita Nancy Olivia Kewas
NIP: 19791020 201001 2 007, Pangkat/Golongan: Penata, III/c
Jabatan: Dokter Muda Untuk keperluan Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala, yang
pada prinsipnya kami setuju dengan pertimbangan :

1. Yang bersangkutan telah menjalankan tugas


2. Yang bersangkutan loyal terhadap atasan.
3. Yang bersangkutan telah memenuhi syarat untuk Pengurusan Kenaikan Gaji
Berkala

Demikian Nota Pertimbangan ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Bitung, Januari 2014


Direktur RSUD Bitung,

Dr. Jeaneste M. Watuna,


M.Mkes
NIP. 196405061998032002
PEMERINTAH KOTA BITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
(RSUD BITUNG)
Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah – Kec Matuari 95545
Telp./ Fax : 0438-38066 Email: rsud.bitung@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN


TINGKAT RINGAN/ SEDANG/ BERAT
NOMOR: 445/RSUD-BTG / 768 /VII/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Jeaneste M. Watuna, M.Mkes


NIP : 196405061998032002
Pangkat,Golongan : Pembina Tingkat I, IV/b
Jabatan : Direktur RSUD Bitung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Yeanne Seviani Sarimin, SKM


NIP : 19780101 200003 2 004
Pangkat,Golongan : Penata, III / c
Jabatan : Staf
Unit Kerja : RSUD Bitung

Bahwa selama menjadi Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi
Hukuman Disiplin Tingkat Ringan / Sedang / Berat. Pegawai tersebut saat ini aktif
bekerja di RSUD Bitung.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Bitung, Juli 2015


Direktur RSUD Bitung

Dr. Jeaneste M. Watuna, M.Mkes


NIP. 196405061998032002