Lampiran 6 :

MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

STATUS TINDAK LANJUT PERTANGGAL :.............................

Uraian Analisis
NO ketdaksesuaian/ ketdaksesuaian/ Rencana Tindak Target waktu Penanggung
Lanjut penyelesaian jawab
masalah masalah

Membuat
Pelaksanaan Terbatasnya rencana
1. tdak sesuai dana untuk Akhir Tahun Kopel. Promkes
anggaran
dengan jadwal penyuluhan penyuluhan

Kegiatan Mengusulkan
dilaksanakan Kompetensi
2. tdak petugas masih tenaga sesuai Akhir Tahun Kopel. Promkes
dengan
berdasarkan kurang kompetensi
analisis
kebutuhan

Masyarakat
kurang mengert Sosialisasi jadwal 1 Minggu
3. Tidak semua tujuan dari sebelum Kopel. Promkes
sasaran hadir kegiatan
penyuluhan, kegiatan
tdak ada dana

Tidak ada Tidak ada dana 1 Minggu

Membuat
4. koordinasi lintas dan sebelum Kopel. Promkes
perencanaan
sektor perencanaan kegiatan

AUDITOR : AUDITE

1. Suwinart Jumsika
2. Mulki Inayat
3. Sit Aminah
RNAL

Waktu Status
pelaksanaan penyelesaian
tndak lanjut

Agustus Belum selesai

November Belum selesai

Agustus Belum selesai

Agustus Belum selesai

Lampiran 4 :

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

PROSES : PELAKSANAAN PENYULUHAN PROMKES

KRITERIA AUDIT : Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian Kinerja Promkes

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif

Pelaksanaan tdak : Penyuluhan dilaksanakan kurang dari 6 kali setap bulan

sesuai dengan jadwal

Kegiatan dilaksanakan : Jadwal disusun berdasarkan kebiasaan

tdak berdasarkan
analisis kebutuhan

Tidak semua KK hadir : Peserta penyuluhan yang hadir hanya rata-rata 10 - 15 orang

Tidak ada koordinasi : Jadwal yang dibuat tdak disosialisasikan ke lintas sektor
lintas sektor

Bagian 2 Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan

: koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Penyuluhan
dilaksanakan kurang Penyuluhan dilakukan sesuai dengan rencana
dari 6 kali setap bulan

Jadwal disusun Menganalisa hasil survey kebutuhan

berdasarkan kebiasaan

Peserta penyuluhan
yang hadir hanya rata- Dilakukan koordinasi dengan lintas sektor sebelum kegiatan
rata 10 - 15 orang

Jadwal yang dibuat

tdak disosialisasikan ke Dilakukan koordinasi dengan lintas sektor sebelum kegiatan
lintas sektor

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tndakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar
masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan
Dilakukan koordinasi
dengan lintas sektor 1 minggu sebelum pelaksanaan kegiatan, dilakukan koordinasi lintas sektor
sebelum kegiatan

Akhir Tahun
Membuat perencanaan
kegiatan sesuai dengan
analisis kebutuhan
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :(jelaskan upaya pencegahan
agar masalah tdak terjadi lagi)
Melakukan Koordinasi dengan lintas sektor

Bagian 3 : : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

1. Apakah dibuat jadwal perencanaan kegiatan
2. Apakah sudah dilakukan koordinasi dengan lintas sektor sebelum
kegiatan dilakukan

Tuban, 14 juli 2016

AUDITOR

1. Suwinart
2. Mulki Inayat
3. Sit Aminah
 UNIT: UKM PROMKES

paian Kinerja Promkes

Metode Audit

Pemeriksaan dokumen

Wawancara &
Pemeriksaan Dokumen

Pemeriksaan dokumen

Wawancara &
Pemeriksaan Dokumen
AUDITEE

Jumsika
 PEMERINTAH KABUPATEN............................
No. Form : .............
DINAS KESEHATAN Rev : 00
UPTD. PUSKESMAS ....................... Tanggal terbit : 07/11/201..
Jl. Raya ...................... No. ... Telp. (0......) 672443 - Halaman : 1 dari 1

Nama Unit yang di Audt PROMKES

Auditor WINARTI
Waktu Pelayanan 1 sd 14 Juli 2016
Instrumern Audit :

NO STANDART /KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI TELUSUR DOKUMEN FAKTA LAPANGAN

Instrumen akreditasi
Apakah ada RUK promkes RUK Promkes RUK ada
bab IV.1.1. EP 1 sd 7

Apakah ada RPK Promkes RPK Promkes RPK ada

Apakah dilakukan identifikasi kebutuhan masyarakat SOP Identifikasi

kebutuhan dan harapan
masyarakat

Kerangka acuan, metode,

instrumen analisis
kebutuhan masyarakat

Catatan hasil analisis dan

identifikasi

SK Kepala Puskesmas
tentang rencana kegiatan
UKM

Pedoman
penyelenggaraan UKM

Bukti pelaksanaan
sosialisasi kegiatan
kepada masyarakat,
kelompok & sasaran
 SOP koordinasi dan
komunikasi lintas program
dan lintas sektor

Hasil Analisa survey dan

Apakah ada analisa survey kebutuhan masyarakat
rencana tindak lanjut

1 Instrumen akreditasi LHK, Laporan bulanan, Jadual kegiatan, rencana

bab IV.1.1.3 Apakah ada pencatan dan pelaporan kegiatan promkes PKP program kegiatan.

Bukti pelaksanaan
kegiatan UKM Analisa evaluasi hasil kegiatan
Puskesmas.
Apakah dilakukan evaluasi kegiatan

Instrumen akreditasi Bukti penyampaian

bab IV.2 informasi kepada
masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran
Undangan, Bukti kegiatan UKM Belum diakukan sosialisasi ke
Apakah dilakukaan sosialisasi jadwal ke lintas sektor pelaksanaan sosialisasi lintas sektor
Bukti penyampaian
informasi kepada lintas
program terkait
Bukti penyamppaian
informasi kepada lintas
sektor terkait
SOP tentang
penyusunan jadual dan
tempat pelaksanaan
kegiatan yang
mencerminkan
kesepakatan bersama
dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau
masyarakat.
 SOP tentang
penyusunan jadual dan
tempat pelaksanaan
kegiatan yang
mencerminkan
kesepakatan bersama
dengan lintas program
dan lintas sektor.

Tuban 14 juli 2016

( Winarti
No. Form : .............
Rev : 00
Tanggal terbit : 07/11/201..
Halaman : 1 dari 1

TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

belum dilakukan melakukan identifikasi

identifikasi kebutuhan dan kebutuhan dan harapan
harapan masyarakat masyarakat
Hasil kegiatan belum mengevaluasi dan membuat
dievaluasi dan dianalisa analisa evaluasi hasil kegiatan

Sosialisasi jadwal kegiatan

kepada lintas sektor'
Lampiran 3 :

AUDIT PLAN

UNIT TUJUAN Sasaran Audit Auditor Standar/Kriteri Metode

(Kegiatan/Pros a yang menjadi
es yang diaudit) Acuan

PROMKES Menilai Perencanaan Winart Instrument Wawancara,

Perencanaan program Akreditasi periksa
Program Promkes Perencanaan dokumen dan
Program (Bab telusur
IV.1)

Menilai Mulki Inayat Instrument periksa

Perencanaan Akreditasi dokumen
Kegiatan Perencanaan perencanaan
Program (Bab
IV.2)

Sit Aminah periksa rekam

kegiatan lokmin
perencanaan

Menilai Cakupan Happy, PKP periksa laporan

capaian kinerja program bulanan
Promkes Promkes Promkes

Ariyanto

Khomsatun

dst

Mengetahui,........
Ketua Tim Audit

Winart
LAN

Instrumen Audit Tanggal dan Tanggal dan Keterangan

waktu audit waktu audit

RUK, RPK program 01 sd 14Juli 01 sd 14Juli

promkes 2016 2016

Check list indikator 01 sd 14Juli 01 sd 14Juli

dan target kinerja 2016 2016

SOP Penyuluhan luar

gedung
Bukt sosialisasi jadwal
kegiatan ke linprog
dan linsek
KAK, Undangan, Daftar
Hadir, Notulen
Penyuluhan
Analisa Kebutuhan
Tenaga
SOP pendelegasian
tugas dan wewenang

Tuban,14 Jul i2016

Mulki Inayat
Lampiran 2 :
JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2017

UNIT KERJA YANG DI

AUDIT Jan Peb Maret April Mei Juni
UKM
PL PROMKES Mg I Mg I
PL KESLING Mg I Mg I
PL KIA/KB Mg I Mg I
PL GIZI Mg II Mg II
P2P Mg III Mg III

Tim Audit Tim 1 Winarti

(sebutkan Mulki Inayati
nama) Siti Aminah

Tim 2 Happy,
(sebutkan Ariyanto
nama) Khomsatun
RNAL TAHUN 2017

Juli Agust Sept Okt Nop Des

Mg I dan mg II Mg I
Mg I Mg I
Mg I Mg I
Mg II Mg II
Mg III Mg III