2018 Surat Pernyataan Kesanggupan UKT Tertinggi UTUL
2018 Surat Pernyataan Kesanggupan UKT Tertinggi UTUL
3a/UGM/DPP/2018
SURAT PERNYATAAN
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa baru UGM Tahun Akademik 2018/2019:
Nama : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
Nomor Telepon Rumah : ..........................................................................................................
Nomor HP : ..........................................................................................................
Program Studi : ..........................................................................................................
Fakultas/Sekolah : ..........................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa sesuai keputusan orang tua/wali, saya menetapkan diri untuk
membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) tertinggi hingga saya menyelesaikan studi di Universitas
Gadjah Mada. Dengan memilih penetapan UKT tertinggi ini saya dibebaskan dari kewajiban
mengunggah dokumen terkait: (1) Surat Keterangan Penghasilan kedua orang tua/wali/ penanggung
biaya, (2) Bukti pembayaran listrik 3 (tiga) bulan terakhir atau bukti pembelian token listrik untuk
penggunaan rata-rata 1 (satu) bulan, dan (3) Bukti pembayaran PBB terakhir. Surat pernyataan ini saya
unggah sebagai pengganti dokumen-dokumen tersebut.
Pernyataan ini saya buat dengan sadar bersama orang tua/wali saya, sebagai wujud komitmen saya
sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.
Meterai
Rp.6.000
................................................... ...................................................