Anda di halaman 1dari 7
FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KETERAMPILAN TENAGA KERJA NO. ABSENSI PESERTA : ……………………………………………… NAMA PESERTA : ……………………………………………… INSTANSI
FORMULIR PERMOHONAN
SERTIFIKASI KETERAMPILAN TENAGA KERJA
NO. ABSENSI PESERTA : ………………………………………………
NAMA PESERTA : ………………………………………………
INSTANSI : ………………………………………………
TEMPAT UJI : ………………………………………………
TANGGAL UJI : ………………………………………………

Lampiran 1

Nomor

: 001/SKTK/……

..

/20….

……

..

,……….,…………….,20… ..

Lampiran

:1 Bundel Berkas

Kepada Yth

:

Manajer Eksekutif LPJK Provinsi Jawa Barat

di

Bandung

Perihal

: Permohonan SKTK

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKTK untuk Klasifikasi

  • Arsitektur

Lampiran 1 Nomor : 001/SKTK /…… .. /20…. …… .. ,……….,…………….,20… .. Lampiran :1 Bundel Berkas

Sipil

Lampiran 1 Nomor : 001/SKTK /…… .. /20…. …… .. ,……….,…………….,20… .. Lampiran :1 Bundel Berkas

Mekanikal

(pilih salah satu dan beri tanda ( )

Lampiran 1 Nomor : 001/SKTK /…… .. /20…. …… .. ,……….,…………….,20… .. Lampiran :1 Bundel Berkas

Elektrikal

Lampiran 1 Nomor : 001/SKTK /…… .. /20…. …… .. ,……….,…………….,20… .. Lampiran :1 Bundel Berkas

Tata

Lingkungan

Lampiran 1 Nomor : 001/SKTK /…… .. /20…. …… .. ,……….,…………….,20… .. Lampiran :1 Bundel Berkas

Lain-

lain

Sub Klasifikasi yang diminta :

  • 1. …………………………………………………………………

..………

Kode / …………

  • 2. …………………………………………………………………

………

Kode / …………

Kualifikasi yang diminta :

  • Kelas 1

Lampiran 1 Nomor : 001/SKTK /…… .. /20…. …… .. ,……….,…………….,20… .. Lampiran :1 Bundel Berkas

Kelas 2

Lampiran 1 Nomor : 001/SKTK /…… .. /20…. …… .. ,……….,…………….,20… .. Lampiran :1 Bundel Berkas

Kelas 3

\

Sesuai dengan dokumen terlampir Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

(…………………………….)

Pemohon

Lampiran 2

DAFTAR PENGALAMAN KERJA

  • 1. Nama Pemohon

: …………………………………………………………

  • 2. Tempat&Tanggal Lahir

: …………………………………………………………

Alamat

  • 3. : …………………………………………………………

Kel

: …………………………………………………………

Kec

Kota/Kab

: …………………………………………………………

: …………………………………………………………

  • 4. : …………………………………………………………

No. KTP

  • 5. Riwayat Pendidikan

:

No.

Jenjang

Nama Sekolah

Jurusan

Kota/Kab

Tahun

No. Ijasah

Pendidikan

Lulus

             
             
6. Pengalaman Kerja diproyek : Lokasi Nilai No. Nama Pekerjaan/Proyek Pekerjaan / Mulai Selesai Jabatan Kontrak
6. Pengalaman Kerja diproyek
:
Lokasi
Nilai
No.
Nama Pekerjaan/Proyek
Pekerjaan /
Mulai
Selesai
Jabatan
Kontrak
Proyek

…………………… ,……….,…………………….,20… ..

..

(…………………………….)

Pemohon

Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

  • 1. Nama : ………………………………………………………… .. Jabatan

  • 2. : ………………………………………………………… ..

Alamat

  • 3. : ………………………………………………………… ..

Kel.

: ………………………………………………………… ..

Kec.

: ………………………………………………………… ..

Kota/Kab

: ………………………………………………………… ..

Telepon

: ………………………………………………………… ..

  • 4. Email : ………………………………………………………… ..

  • 5. NRKT : ………………………………………………………… ..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

  • a. Seluruh data dalam dokumen adalah benar.

  • b. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosias Profesi/Institusi Diklat.

  • c. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan /atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah / LPJK / Asosiasi / Institusi Diklat, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui SIKI-LPJK Nasional.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

…………………… ,……….,………………….,20… ..

..

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6000,-

(…………………………….)

Pemohon

DAFTAR DOKUMEN LAMPIRAN

Nama Pemohon

: …………………………………………………………………………

Surat Tanggal

: …………………………………………………………………………

   

Verifikasi

No.

 

Dokumen

Ada

Tidak Ada

 

Fotocopy ijasah yang dilegalisir oleh Lembaga Pendidikan,

   

1

Kantor pos, Notaris atau Asosiasi Profesi/Institusi Diklat

penerima permohonan

2

Daftar Pengalaman Kerja

   
 

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih

   

3

berlaku

4

Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen

   

5

Pas Photo terbaru ukuran 3 x 4 berwarna

   
 

Surat Keterangan Domisili sementara (Lamp. KTP Provinsi

   

6

 

Luar Jawa Barat

7

.......................................................................................

   

Lampiran :

  • 1. Pas Photo Peserta

3 x 4 ( Berwarna )
3 x 4
( Berwarna )
3 x 4 ( Berwarna )
3 x 4
( Berwarna )
  • 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Copy KTP
Copy KTP

FORMULIR : F.USTKP.18-03.03

FORMAT UJI WAWANCARA

UNIT SERTIFIKASI TENAGA KERJA LEMBAGA PENGEMBANGAN JASA KONSTRUKSI

UNIT SERTIFIKASI TENAGA KERJA LEMBAGA PENGEMBANGAN JASA KONSTRUKSI

 

PROVINSI JAWA BARAT

Jln.PHH.Mustopha No.39 - Kompl.Surapati Core Blok J No.19 BANDUNG Tlp.022 87241332, Fax.022 87241333 - eMail : Jabar@lpjk.org

KODE UNIT

:

JUDUL UNIT

:

URAIAN UNIT

:

NAMA PESERTA UJI

:

LOKASI TEMPAT KERJA

:

NAMA ATASAN

:

POSISI / JABATAN

:

TEMPAT KERJA

:

 

TIM UJI KOMPETENSI

NAMA

 

JABATAN

INSTANSI

 

Ketua merangkap anggota

 
 

Anggota

 
 

Anggota

 

TANGGAL PELAKSANAAN PENGUJIAN : ………… /……………………/20…

..

UNIT SERTIFIKASI TENAGA KERJA

UNIT SERTIFIKASI TENAGA KERJA

 

LEMBAGA PENGEMBANGAN JASA KONSTRUKSI

PROVINSI JAWA BARAT

 

Jln.PHH.Mustopha No.39 - Kompl.Surapati Core Blok J No.19 BANDUNG Tlp.022 87241332, Fax.022 87241333 - eMail : Jabar@lpjk.org

FORM : PERTANYAAN PENGETAHUAN TENTANG UNIT

 

Peserta asesmen menjawab seluruh pertanyaan.

Buatlah pertanyaan dengan menggunakan daftar pertanyaan dibawah ini, beri penjelasan atas setiap

pertanyaan tanpa kesan memberi suatu bimbingan / pengarahan untuk jawaban dari pertanyaan

tersebut.

 

SUB KOMPETENSI

HASIL JAWABAN

 

PERTANYAAN AGAR TERKAIT DENGAN

 

BELUM

No

KRITERIA UNJUK KERJA

KOMPETEN

KOMPETEN

 

Unit Kompetensi Umum :

   

……………………………………………………

1

……………………………………………………

 

Unit Kompetensi Inti :

   

2

……………………………………………………

……………………………………………………

 

Unit Kompetensi Tambahan :

   

3

……………………………………………………

……………………………………………………

Sikap kerja yang diamati.

 

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Umpan balik untuk peserta

 

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................