FORMULIR PERMOHONAN

SERTIFIKASI KETERAMPILAN TENAGA KERJA

NO. ABSENSI PESERTA : ………………………………………………

NAMA PESERTA : ………………………………………………

INSTANSI : ………………………………………………

TEMPAT UJI : ………………………………………………

TANGGAL UJI : ………………………………………………

 Lampiran 1

Nomor : 001/SKTK/……../20…. ……..,……….,…………….,20…..

Lampiran :1 Bundel Berkas
Kepada Yth :
Manajer Eksekutif LPJK Provinsi Jawa Barat

di
Bandung

Perihal : Permohonan SKTK

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKTK untuk
Klasifikasi

Tata Lain-
Arsitektur Sipil Mekanikal Elektrikal
Lingkungan lain

(pilih salah satu dan beri tanda (  )

Sub Klasifikasi yang diminta :

1. …………………………………………………………………..……… Kode / …………
2. …………………………………………………………………..……… Kode / …………

Kualifikasi yang diminta :

Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3

\
Sesuai dengan dokumen terlampir
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

(…………………………….)
Pemohon
 Lampiran 2

DAFTAR PENGALAMAN KERJA

1. Nama Pemohon : …………………………………………………………
2. Tempat&Tanggal Lahir : …………………………………………………………
3. Alamat : …………………………………………………………
Kel : …………………………………………………………
Kec : …………………………………………………………
Kota/Kab : …………………………………………………………

4. No. KTP : …………………………………………………………

5. Riwayat Pendidikan :
Jenjang Tahun
No. Nama Sekolah Jurusan Kota/Kab No. Ijasah
Pendidikan Lulus

6. Pengalaman Kerja diproyek :

Lokasi
Nilai
No. Nama Pekerjaan/Proyek Pekerjaan / Mulai Selesai Jabatan
Kontrak
Proyek

……………………..,……….,…………………….,20…..

(…………………………….)
Pemohon
 Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………..
2. Jabatan : …………………………………………………………..
3. Alamat : …………………………………………………………..
Kel. : …………………………………………………………..
Kec. : …………………………………………………………..
Kota/Kab : …………………………………………………………..
Telepon : …………………………………………………………..
4. Email : …………………………………………………………..
5. NRKT : …………………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
a. Seluruh data dalam dokumen adalah benar.
b. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosias Profesi/Institusi Diklat.
c. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar
dan /atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah / LPJK / Asosiasi / Institusi Diklat, bersedia dikenakan sanksi dan
diinformasikan melalui SIKI-LPJK Nasional.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………………..,……….,………………….,20…..
Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6000,-

(…………………………….)
Pemohon
 DAFTAR DOKUMEN LAMPIRAN

Nama Pemohon : …………………………………………………………………………

Surat Tanggal : …………………………………………………………………………
Verifikasi

No. Dokumen
Ada Tidak Ada

Fotocopy ijasah yang dilegalisir oleh Lembaga Pendidikan,

1 Kantor pos, Notaris atau Asosiasi Profesi/Institusi Diklat
penerima permohonan
2 Daftar Pengalaman Kerja
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih
3
berlaku
4 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen
5 Pas Photo terbaru ukuran 3 x 4 berwarna
Surat Keterangan Domisili sementara (Lamp. KTP Provinsi
6
Luar Jawa Barat
7 .......................................................................................
Lampiran :
1. Pas Photo Peserta

3x4 3x4
( Berwarna ) ( Berwarna )

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Copy KTP
 FORMULIR : F.USTKP.18-03.03

FORMAT UJI WAWANCARA

UNIT SERTIFIKASI TENAGA KERJA

LEMBAGA PENGEMBANGAN JASA KONSTRUKSI
PROVINSI JAWA BARAT
Jln.PHH.Mustopha No.39 - Kompl.Surapati Core Blok J No.19 – BANDUNG
Tlp.022 87241332, Fax.022 87241333 - eMail : Jabar@lpjk.org

KODE UNIT :
:
JUDUL UNIT
:
URAIAN UNIT
:
NAMA PESERTA UJI
:
LOKASI TEMPAT KERJA
:
NAMA ATASAN
:
POSISI / JABATAN
:
TEMPAT KERJA
TIM UJI KOMPETENSI

NAMA JABATAN INSTANSI

Ketua merangkap anggota

Anggota

Anggota

TANGGAL PELAKSANAAN PENGUJIAN : …………../……………………/20…

 UNIT SERTIFIKASI TENAGA KERJA
LEMBAGA PENGEMBANGAN JASA KONSTRUKSI
PROVINSI JAWA BARAT
Jln.PHH.Mustopha No.39 - Kompl.Surapati Core Blok J No.19 – BANDUNG
Tlp.022 87241332, Fax.022 87241333 - eMail : Jabar@lpjk.org

FORM : PERTANYAAN PENGETAHUAN TENTANG UNIT

Peserta asesmen menjawab seluruh pertanyaan.
Buatlah pertanyaan dengan menggunakan daftar pertanyaan dibawah ini, beri penjelasan atas setiap
pertanyaan tanpa kesan memberi suatu bimbingan / pengarahan untuk jawaban dari pertanyaan
tersebut.

SUB KOMPETENSI HASIL JAWABAN

PERTANYAAN AGAR TERKAIT DENGAN BELUM

No KOMPETEN
KRITERIA UNJUK KERJA KOMPETEN
Unit Kompetensi Umum :

……………………………………………………
1
……………………………………………………

Unit Kompetensi Inti :

2 ……………………………………………………

……………………………………………………
Unit Kompetensi Tambahan :

3 ……………………………………………………

……………………………………………………

Sikap kerja yang diamati.

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Umpan balik untuk peserta

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................