Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
Tempat/tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan
Alamat

Bersama ini saya menyatakan bahwa saat ini saya tidak sedang mengikuti
pendidikan

Demikian surat pernvataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila


terdapat keterangan dalam pernyataan ini yang tidak benar, maka saya
bersedia mendapat sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku

Bandung, Agustus 2016

r'4aterai Rp. 6 000,