Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

BADAN RUMAH SAKIT DAERAH


INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jalan Imam BonjolNo. 14 /  ( 0461 ) 21820, E-Mail : rsud_luwuk@yahoo.co.id

VISUM ET REPERTUM
(KORBAN HIDUP)

PRO JUSTITIA
No Reg/RM: 00 – 0XX

Sehubungan dengan surat saudara:---------------------------------------------------------------------------


Nama: MUHAMMAD ARID, Pangkat: Bripka, NRP: 82090280 , Jabatan: a.n Kepala Kepolisian
resor banggai KA SPKT u.b Kanit III SPKT ,Nomor : B/111/VII/2018/Reskrim, Alamat: ,
Tertanggal: 25 Juli 2018 , Perihal: Permintaan Visum Et Revetum, yang kami terima pada tanggal:
25 Juli 2018 Pukul 10.30 WITA. -----------------------------------------------------------------------------
Maka kami:-----------------------------------dr. Asrawati Azis, Sp F ---------------------------------------
Sebagai dokter forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Kabupaten
Banggai, menyatakan telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban pada hari rabu tanggal 25 Juli
2018 pukul 11.00 WITA, diInstalasi Gawat Darurat RS Daerah Kabupaten Banggai atas korban
yang menurut surat Saudara: ----------------------------------------------------------------------------------
Nama : PUTRI DAYANUN ----------------------------------------------------------
Umur : 17 tahun -------------------------------------------------------------------------
Kelamin : Perempuan----------------------------------------------------------------------
Agama : Islam ----------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta ---------------------------------------------------------------------------
Suku/Bangsa : Saluan/Indonesia --------------------------------------------------------------
Alamat : Samping STM Negeri Luwuk Kel. Tombang Permai, Kec. Luwuk
Kab. Banggai ------------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan dugaan tindak pidana penganiayaan, yang terjadi pada hari selasa tanggal 24
Juli 2018 sekitar jam 22.00 Wita betempat di rumah kost pelapor disamping STM Negeri Luwuk
kel. Tombang permai kec. Luwuk selatan kab. Banggai. Korban tiba di IRD RS daerah Kab.
Banggai pada hari rabu, tanggal 25 Juli 2018 pukul 10.30 WITA.--------------------------------- -----

HASIL PEMERIKSAAN

PemeriksaanLuar: --------------------------------------------------------------------------------------------
1. Kesadaran baik, tekanan darah seratus dua puluh per tujuh puluh milimeter air raksa, denyut
nadi delapan pulu delapan kali per menit, pernapasan enam belas kali permenit, suhu ketiak
tiga puluh lima koma empat derajat celcius. -----------------------------------------------------------
2. Korban berjenis kelamin perempuan , umur tujuh belas tahun. ------------------------------------
3. Properti : Korban datang dengan menggunakan baju berwarna krem, celana panjang berwarna
abu abu bergaris kuning, jam tangan dan sepatu berwarna hitam. ---------------------------------
4. Kepala: ------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk: Oval, tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. --------------------------
b. Dahi: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------------
c. Pelipis: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ----------------------------------
d. Pipi: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -------------------------------------
e. Dagu: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -----------------------------------
f. Mata kanan dan kiri : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -----------------
g. Hidung: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -------------------------------- :
h. Telinga : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. --------------------------------
i. Mulut:tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------- -
5. Leher: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------------------------------
6. Dada: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------------------------------
7. Perut: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------------------------------

No Reg/RM: 00-0XX 1
8. Pundak : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------------
9. Punggung: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------------------------
10. Pinggang: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ----------------------------------
11. Panggul: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------------
12. Pantat : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -------------------------------------
13. Anggota gerak atas : ---------------------------------------------------------------------------------------
a. Kanan : pada punggung tangan ditemukan luka memar berukuran tiga koma lima
sentimeter kali tiga sentimeter terletak tiga koma lima sentimeter dari pergelangan tangan.
b. Kiri : pada lengan kiri bagian atas sisi luar ditemukan tiga buah luka lecet. Luka lecet
pertama berkuran tiga sentimeter kali nol koma satu sentimeter terletak sepuluh sentimeter
diatas siku. Luka lecet kedua berukuran empat sentimeter kali nol koma satu sentimeter
terletak nol koma lima sentimeter diatas luka lecet pertama. Luka lecet ketiga berukuran
lima sentimeter kali nol koma satu sentimeter terletak nol koma delapan sentimeter diatas
luka lecet kedua. ---------------------------------------------------------------------------------------
14. Anggota gerak bawah kanan dan kiri : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.
15. Alat kelamin: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------
16. Dubur : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------------

Tindakan/Terapi : ---------------------------------------------------------------------------------------------

Pemeriksaan penunjang : -----------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

1. Korban perempuan, umur tujuh belas tahun. ----------------------------------------------------------


2. Pada pemeriksaan ditemukan :---------------------------------------------------------------------------
a. Luka memar pada punggung tangan kanan. -----------------------------------------------------
b. Luka lecet pada lengan atas sebelah kiri. --------------------------------------------------------
Luka tersebut diatas akibat kekerasan tumpul. -------------------------------------------------------
3. Kualifikasi luka tersebut diatas tidak menimbulkan penyakit, gangguan/halangan untuk
menjalankan pekerjaan/jabatan atau pencahariannya. -----------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat menurut pengetahuan sebaik-baiknya pada waktu itu
dan dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan. -----------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr. Asrawati Azis, Sp F


Nip. 19750705 200604 2 033

No Reg/RM: 00-0XX 2