Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN PENDAHULUAN TUMOR GINJAL

A. Pengertian
Tumor ginjal adalah massa abnormal yang berkembang di ginjal.
ginjal adalah organ berbentuk kacang yang berfungsi sebagai bagian dari
sistem kemih seseorang. Ini membantu untuk menyaring limbah dan cairan
ekstra dari aliran darah, membuat urin, yang pindah ke kandung kemih dan
keluar dari tubuh.
Tumor ginjal adalah pertumbuhan sel yang tidak normal dari sel
jaringan ginjal.Tumor lunak atau siste pada umumnya tidak ganas dan yang padat ganas
atau kanker. Kanker adalah pertumbuhan sel yang tidak normal sangat cepat
dan mendesak sel-seldisekitarnya.
Tumor Ginjal atau nephroblastoma adalah jenis tumor yang sering
terjadi padaanak-anak di bawah umur 10 tahun, jarang ditemukan pada orang
dewasa. Sebagian besar tumor ginjal yang solid (padat) adalah kanker,
sedangkan kista (ronggaberisi cairan) atau tumor biasanya jinak. Seperti
organ tubuh lainnya, ginjal kadang bias mengalami kanker. Pada dewasa,
jenis kanker ginjal yang paling sering ditemukanadalah karsinoma sel ginjal
(adenokarsinoma renalis, hipernefroma), yang berasal darisel-sel yang
melapisi tubulus renalis.
B. Anatomi dan Fisiologi Ginjal
Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terletak
retroperitoneal, di kedua sisi kolumna vertebralis daerah lumbal. Ginjal kanan
sedikit lebih rendah dibandingkan dengan ginjal kiri karena tertekan ke
bawah oleh hati. Kutub atasnya terletak setinggi kosta 12, sedangkan kutub
atas ginjal kiri terletak setinggi kosta 11. Setiap ginjal terdiri dari kira-kira 1,3
juta nefron.
Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga
retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi
cekungnya menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu
tempat struktur-struktur pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf, dan
ureter menuju dan meninggalkan ginjal.
Besar dan berat ginjal sangat bervariasi; hal ini tergantung pada jenis
kelamin, umur, serta ada tidaknya ginjal pada sisi yang lain. Pada autopsi
klinis didapatkan bahwa ukuran ginjal orang dewasa rata-rata adalah 11,5 cm
(panjang) x 6 cm (lebar) x 3,5 cm (tebal). Beratnya bervariasi antara 120-170
gram, atau kurag lebih 0,4% dari berat badan.
Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan
medula ginjal. Di dalam korteks terdapat berjuta-juta nefron sedangkan di
dalam medula banyak terdapat duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional
terkecil dari ginjal yang terdiri atas tubulus kontortus proksimalis, tubulus
kontortus distalis, dan duktus kolegentes.
Ginjal menerima sekitar 20 % dari aliran darah jantung atau sekitar 1
liter per menit darah dari 40 % hematokrit, plasma ginjal mengalir sekitar 600
ml/menit. Normalnya 20 % dari plasma disaring di glomerulus dengan LFG
120 ml/menit atau sekitar 170 liter per hari. Penyaringan terjadi di tubular
ginjal dengan lebih dari 99 % yang terserap kembali meninggalkan
pengeluaran urin terakhir 1-1,5 liter per hari.
Ginjal mendapatkan aliran darah dari arteri renalis yang merupakan
cabang langsung dari aorta abdominalis, sedangkan darah vena dialirkan
melalui vena renalis yang bermuara ke dalam vena kava inferior. Sistem arteri
ginjal adalah end arteries yaitu arteri yang tidak mempunyai anastomosis
dengan cabang-cabang dari arteri lain, sehingga jika terdapat kerusakan pada
salah satu cabang arteri ini, berakibat timbulnya iskemia/nekrosis pada daerah
vaskularisasinya.
C. Etiologi
faktor-faktor tertentu yang tampaknya meningkatkan resiko terjadinya
kanker ginjal. Merokok merupakan faktor resiko yang paling dekat dengan
timbulnya kanker ginjal.
Faktor resiko lainnya antara lain :
1. Kegemukan
2. Tekanan darah tinggi (hipertensi)
3. Lingkungan kerja (pekerja perapian arang di pabrik baja memiliki resiko
tinggi, juga pekerja yang terpapar oleh asbes)
4. Dialisa (penderita gagal ginjal kronis yang menjalani dialisa menahun
memiliki resiko tinggi) penyinaran.
D. Patofisiologi tumor ginjal
Tumor ini berasal dari sel tubulus ginjal yang dapat dimulai dari
korteks maupun daerah medulla. Tumor dari daerah korteks cenderung
meluas kedarah sekitar ginjal. Tumor ini mempunyai pseudo kapsul yang
terdiri dari jaringan parenkim yang tertekan serta jaringan fibrous dan sel-sel
inflamasi. Infiltrasi tumor ke daerah luar menyebabkan tonjolan yang dapat
digunakan sebagai tanda diagnostik pada pemeriksaan USG atau CT scan.
Ukuran sangat bervariasi mulai dari yang berukuran kecil sampai
ukuran 8-9 cm. Secara makroskopik akan terlihat pewarnaan kekuningan atau
orange oleh karena mengandung banyak lemak. Permukaan tumor yang lebih
kecil tampak homogen sedang yang besar biasanya disertai kista sekunder di
dalamnya dengan daerah perdarahan dan daerah nekrosis serta kadang
ditemukan kalsifikasi didaerah perifer.
E. Klasifikasi
1. Tumor Jinak
Tumor mulai pada sel-sel, blok-blok bangunan yang membentuk
jaringan-jaringan. Jaringan-jaringan membentuk organ-organ tubuh.
Secara normal, sel-sel tumbuh dan membelah untuk membentuk sel-sel
baru ketika tubuh memerlukan mereka. Ketika sel-sel tumbuh menua,
mereka mati, dan sel-sel baru mengambil tempat mereka. Adakalanya
proses yang teratur ini berjalan salah. Sel-sel baru terbentuk ketika tubuh
tidak memerlukan mereka, dan sel-sel tua tidak mati ketika mereka
seharusnya mati. Sel-sel ekstra ini dapat membentuk suatu massa dari
jaringan yang disebut suatu pertumbuhan atau tumor.

a. Hamartoma Ginjal
Hamartoma atau angiomiolipoma ginjal adalah tumor ginjal
yang terdiri atas komponen lemak, pembuluh darah dan otot polos.
Lesi ini bukan merupakan tumor sejati, tetapi paling cocok disebut
sebagai hamartoma. Tumor jinak ini biasanya bulat atau lonjong dan
menyebabkan terangkatnya simpai ginjal. Kadang tumor ini
ditemukan juga pada lokasi ektrarenal karena pertumbuhan yang
multisentrik . Lima puluh persen dari hamartoma ginjal adalah pasien
Tuberous sklerosis atau penyakit Bournville yaitu suatu kelainan
bawaan yang ditandai dengan retardasi mental, epilepsi, adenoma
seseum dan terdapat hamartoma di retina, hepar, tulang, pankreas dan
ginjal. Tumor ini lebih banyak menyerang wanita daripada pria
dengan perbandingan 4 : 1.
Hamartoma ginjal sering tanpa menunjukkan gejala dan
kadang-kadang didapatkan secara kebetulan pada saat pemeriksaan
rutin dengan ultrasonografi abdomen (Basuki, .Gejala klinis yang
mungkin dikeluhkan adalah : nyeri pinggang, hematuria, gejala
obstruksi saluran kemih bagian atas dan kadang kala terdapat gejala
perdarahan rongga retroperitonial.
b. Fibroma Renalis
Tumor jinak ginjal yang paling sering ditemukan ialah fibroma
renalis atau tumor sel interstisial reno-medulari. Tumor ini biasanya
ditemukan secara tidak sengaja sewaktu melakukan autopsi, tanpa
adanya tanda ataupun gejala klinis yang signifikan. Fibroma renalis
berupa benjolan massa yang kenyal keras, dengan diameter kurang
dari 10 mm yang terletak dalam medula atau papilla. Tumor tersusun
atas sel spindel dengan kecenderungan mengelilingi tubulus di
dekatnya.
c. Adenoma Korteks Benigna
Adenoma koreteks benigna merupakan tumor berbentuk
nodulus berwarna kuning kelabu dengan diameter biasanya kurang
dari 20 mm, yang terletak dalam korteks ginjal. Tumor ini jarang
ditemukan, pada autopsi didapat sekitar 20% dari seluruh autopsi yang
dilakukan. Secara histologis tidak jelas perbedaannya dengan
karsinoma tubulus renalis ; keduanya tersusun atas sel besar jernih
dengan inti kecil. Perbedaannya ditentukan hanya berdasarkan
ukurannya ; tumor yang berdiameter kurang dari 30 mm ditentukan
sebagai tumor jinak. Perbedaan ini sepenuhnya tidak dapat dipegang
sebab karsinoma stadium awal juga mempunyai diameter kurang dari
30 mm. Proses ganas dapat terjadi pada adenoma korteks.
d. Onkositoma
Onkositoma merupakan subtipe dari adenoma yang sitoplasma
granulernya (tanda terhadap adanya mitokondria yang cukup besar
dan mengalami distorsi) banyak ditemukan. Onkositoma kadang-
kadang dapat begitu besar sehingga mudah dikacaukan dengan
karsinoma sel renalis.

2. Tumor Ganas (kanker)


a. Adenokarsinoma Ginjal
Adenokarsinoma ginjal adalah tumor ganas parenkim ginjal
yang berasal dari tubulus proksimalis ginjal. Tumor ini merupakan 3%
dari seluruh keganasan pada orang dewasa. Tumor ini paling sering
ditemukan pada umur lebih dari 50 tahun. Penemuan kasus baru
meningkat setelah ditemukannya alat bantu diagnosa USG dan CT
scan.
Angka kejadian pada pria lebih banyak daripada wanita dengan
perbandingan 2 : 1. Meskipun tumor ini biasanya banyak diderita pada
usia lanjut (setelah usia 40 tahun), tetapi dapat pula menyerang usia
yang lebih muda. Kejadian tumor pada kedua sisi (bilateral) terdapat
pada 2% kasus. Tumor ini dikenal dengan nama lain sebagai : tumor
Grawitz, Hipernefroma, Karsinoma sel Ginjal atau Internist tumor.
Serupa dengan sel korteks adrenal tumor ini diberi nama hipernefroma
yang dipercaya berasal dari sisa kelenjar adrenal yang embrionik.
Klasifikasi stadium Robson, Kini sudah jarang dipakai, tapi
literatur yang melaporkan kasus di masa lalu sering memakai sistem
klasifikasi ini.
Stadium I : tumor terlokalisasi dalam ginjal
Stadium II : tumor menginvasi lemak perirenal, tapi belum menembus
fasia Gerota
Stadium III : tumor telah menginvasi menembus fasia Gerota
IIIa : secara makroskopik tumor mengenai vena renal, vena
kava (supra dan subdiafragma serta atrium kanan)
IIIb : metastasis kelenjar limfe regional
IIIc : sekaligus terdapat invasi vena dan metastasis kelenjar limfe
Stadium IV : menginvasi organ sekitar atau metastasis jauh
IVa: menginvasi organ sekitar (kecuali kelenjar adrenal)
IVb : metastasis jauh

Gambar 5. Stadium adenokarsinoma

b. Nefroblastoma (tumor Wilms)


Nefroblastoma adalah tumor ginjal yang banyak menyerang
anak berusia kurang dari 10 tahun dan paling sering dijumpai pada
umur 3,5 tahun. Tumor ini merupakan tumor urogenitalia yang paling
banyak menyerang anak-anak. Kurang lebih 10% tumor ini menyerang
kedua ginjal secara bersamaan. Insiden puncaknya antara umur 1- 4
tahun. Anak perempuan dan laki-laki sama banyaknya. Tumor Wilms
merupakan 10% dari semua keganasan pada anak. Tumor ini mungkin
ditemukan pada anak dengan kelainan aniridia, keraguan genitalia pada
anak dan sindrom Beckwith-Wiedemann (makroglosi, omfalokel,
viseromegah dan hipoglikemia neonatal). Satu persen dari tumor
Wilms ditemukan familial dan diturunkan secara dominan autosomal.
Onkogen tumor Wilms telah dilokasi pada garis p 13 kromosom 11
Nefroblastoma sering dikenal dengan nama tumor Wilm atau
karsinoma sel embrional. Tumor Wilm sering diikuti dengan kelainan
bawaan berupa: anridia, hemihipertrofi dan anomali organ urogenitalia.
The National Wilms Tumor Study Group (NWTSG) membagi 5
stadium tumor Wilms, yaitu :
1) Stadium I
Tumor terbatas di dalam jaringan ginjal tanpa menembus kapsul.
Tumor ini dapat di reseksi dengan lengkap.
2) Stadium II
Tumor menembus kapsul dan meluas masuk ke dalam jaringan
ginjal dan sekitar ginjal yaitu jaringan perirenal, hilus renalis,
vena renalis dan kelenjar limfe para-aortal. Tumor masih dapat
direseksi dengan lengkap.
3) Stadium III
Tumor menyebar ke rongga abdomen (perkontinuitatum),
misalnya ke hepar, peritoneum dan lain-lain.

4) Stadium IV
Tumor menyebar secara hematogen ke rongga abdomen, paru-
paru,otak dan tulang.
c. Tumor Pelvis Renalis
Angka kejadian tumor ini sangat jarang. Sesuai dengan jenis
histopatologinya tumor ini dibedakan dalam dua jenis yaitu (1)
karsinoma sel transitional dan (2) karsinoma sel skuamosa. Seperti
halnya mukosa yang terdapat pada kaliks, buli-buli dan uretra
proksimal, pielum juga dilapisi oleh sel-sel transitional dan
mempunyai kemungkinan untuk menjadi karsinoma transitional.
Karsinoma sel skuamosa biasanya merupakan metaplasia sel-sel pelvis
renalis karena adanya batu yang menahun pada pelvis renalis.
Sebagian besar tumor renalis pada orang dewasa ialah
karsinoma sel renalis, dimana sisanya yang paling banyak (5-10%)
karsinoma sel transitional yang berasal dari urotelium pelvis renalis,
karena pertumbuhannya ke dalam rongga kaliks pelvis, tumor ini
secara dini akan ditandai dengan adanya hematuria atau obstruksi.
Tumor ini sering menginfiltrasi dinding pelvis dan dapat
mengenai vena renalis.
F. Gambaran klinis
Yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah hematuria
(80%),kadang-kadang disertai dengan nyeri pinggang,dan terasa massa
pada pinggang keadaan tersebut disebabkan oleh massa tumor atau akibat
obtruksi oleh tumor yang menimbulkan hidronefrosis. Pada pemeriksaan
PIV terdapat filling defect yang nampak seolah-olah seperti batu radiolusen,
tuberkuloma, atau hemangioma pada pielum ginjal. Untuk itu bantuan
ultrasonografi atau Ctscan dapat membedakanya.Pemeriksaan sitologi urine
dengan mengambil contoh urine langsung ke dalam pielum melalui kateter
ureter.Melalui alat ureteronoskopi dapat dilihat langsung ke dalama
pielum.jika ada massa pada pielum diambil contoh jaringan untuk
pemeriksaan histopatologi
G. Manifestasi Klinik
Keluhan klinis ditentukan oleh besar dan invasi terhadap jaringan
sekitar seperti kelenjar getah bening, serta invasi ke dalam pembuluh darah
terutama pada vena renalis dan pada gilirannya memberikan keluhan dan
gejala metastasis tumor tersebut.
Tiga gejala khas dari tumor ginjal yang didapatkan 10-15% pasien
pada stadium lanjut :
1. Hematuria
Dibuktikan dengan diagnosis bukan karena batu, infeksi tuberkulosa, dan
kista
2. Nyeri pinggang
Nyeri ini bisa diakibatkan oleh tekanan balik yang oaleh kompresi ureter
perluasan tumor ke daerah perineal atau perdarahan ke dalan jaringan
ginjal. Nyeri kronik terjadi jika bekuan darah atau massa sel tumor
bergerak melalui ureter.
3. Massa didaerah ginjal.
Gejala lain tumor menimbulkan kelainan neoplasmatik dan eritrositosis.
Hipertensi dan kelainan hati, muncul juga sindrom cushing hipoglikemia,
genekomastia, anemia, hematuria dan peningkatan laju endap darah,
kelainan tulang yang diikuti hiperkalsemia dan peningkatan hormon
paratiroid.
H. Penatalaksanaan
1. Operasi pembedahan
Operasi adalah perawatan umum pada kanker ginjal. Umumnya operasi
akan dilakukan dengan mengangkat salah satu organ ginjal. Operasi
pengangkatan ini disebut dengan nephrectomy.
2. Arterial Embolization
Cara ini adalah terapi untuk menyusutkan tumor dnegan menyuntikkan
suatu senyawa ke dalam pembuluh darah untuk menghalangi aliran darah
ke ginjal. Halangan ini akan mencegah tumor menjadi tumbuh lebih besar.
1. Terapi radiasi
Pengobatan ini menggunakan sinar radiasi untuk membunuh sel
kanker pada ginjal.
2. Terapi biologi
Terapi ini adalah metode penyembuhan menggunakan kemampuan
alami tubuh manusia yakni sistem imunitas untuk melawan kanker. Hal
ini dilakukan dengan menambah sel imun sehingga dapat menyerang
sel kanker.
3. Kemoterapi
Cara ini adalah dengan memasukkan obat-obatan kimia ke dalam
tubuh supaya dapat menghambat pertumbuhan sel kanker. Hal ini
umumnya dilakukan setelah terjadi pembedahan untuk menghancurkan
sisa sel kanker yang ada. Kemoterapi tentu saja memiliki efek samping
yang tidak menyenangkan sehingga cara ini seringkali dihindari oleh
banyak pasien pengidap kanker.
I. Pemeriksaan Penunjang
a. CT-Scan
CT scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang dipilih pada
karsinoma ginjal. Pemeriksaan ini mempunyai akurasi yang cukup tinggi
dalam mengetahui adanya penyebaran tumor pada vena renalis, vena
cava, ekstensi perirenal dan metastasis pada kelenjar limfe
retroperitoneal.
CT Scan berguna sebagai tambahan ketepatan dalam
membedakan antara kista atau tumor padat terutama dalam melakukan
staging. Dapat juga dilakukan untuk melihat adanya sisa tumor setelah
pembedahan atau adanya rekurensi tumor pasca bedah. CT scan
merupakan pemeriksaan pencitraan yang dipilih pada karsinoma ginjal.
Pemeriksaan ini mempunyai akurasi yang cukup tinggi dalam
mengetahui adanya penyebaran tumor pada vena renalis, vena cava,
ekstensi perirenal dan metastasis pada kelenjar limfe retroperitoneal.

b. USG
Apabila terdapat keraguan antara kista atau tumor padat ginjal,
maka pemeriksaan tersederhana dan murah adalah pemeriksaan
ultrasonografi. Dalam hal ini USG hanya dapat menerangkan bahwa ada
massa solid atau kistik.
Pemeriksaan USG umumnya dapat membedakan karsinoma renal,
angioleiomiolipoma renal dan kista renal sederhana. Lemak menunjukkan
hiperekoik, karsinoma sel renal tidak mengandung lemak sehingga USG
dapat membedakan dengan baik karsinoma renal dan angioleimiolipoma
renal. Tapi angioleimiolipoma renal yang mengandung sedikit lemak
mudah didiagnosis keliru sebagai karsinoma renal
c. MRI
MRI bisa memberikan keterangan tambahan mengenai
penyebaran tumor. MRI dapat mengungkapkan adanya invasi tumor pada
vena renalis dan vena cava tanpa membutuhkan kontras, tetapi
kelemahannya adalah kurang sensitif mengenali lesi solid yang berukuran
kurang dari 3 cm. MRI juga bermanfaat untuk magnetic resonance
venography untuk membantu diagnosis trombus pada vena renalis. MRI
dapat menunjukkan informasi penting untuk menentukan perluasan tumor
di dalam vena cava inferior termasuk perluasan ke daerah intarkardial.

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Hal-hal yang perlu dikaji
a. Keluhan utama
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu (riwayat kanker dalam keluarga)
d. Pola kebiasaan ( meliputi pola aktivitas, pola eliminasi, pola istirahat
dan tidur, pola nutrisi) apakah ada perubahan
e. Kaji adanya kelemahan, dan perubahan pola tidur
f. Kaji tentang nyeri (tingkat nyeri, dampak nyeri)
g. Kaji kemampuan klien dalam melakukan ADL
h. Kaji apakah klien ada penurunan berat badan
i. Kaji tingkat integritas ego ( stress, mekanisme koping, hubungan
dengan orang lain, masalah terhadap penerimaan diri)
j. Kaji pemahaman pasien dan orang terdekat tentang penyakit,
pemeriksaan diagnostik, dan tindakan
B. Diagnosa yang mungkin muncul
NO Dx Kep. NOC NIC
Nyeri akut b.d a. Kontrol nyeri: tindakan Manajemen nyeri:
agen biologis personal untuk mengurangi nyeri sampai
mengontrol nyeri, dengan tingkat kenyamanan yang
kriteria hasil: dapat diterima pasien
- Pasien mengenali - Bina Hubungan Saling
faktor penyebab Percaya
- Mengenali onset - Monitor TTV
nyeri - Mengukur skala nyeri
- Pasien dapat - Kompres air hangat
melakukan - Melakukan pengkajian
tindakan nyeri secara
pencegahan nyeri komprehensif meliputi
b. Tingkat nyeri: lokasi, karakteristik,
keparahan nyeri yang durasi, frekuensi,
diobsevasi atau kualitas, intensitas,
dilaporkan, dengan dan faktor pencetus
kriteria hasil: nyeri.
- melaporkan nyeri - Mengobservasi
- lama episode nyeri ketidaknyamanan
secara nonverbal
- ekspresi wajah
- Kolaborasikan
saat nyeri
pemakaian
- agitasi
analgesic/obat
farmakologi untuk
mengurangi nyeri
dengan dokter
- Pastikan bahwa pasien
menerima analgesic
yang tepat
- Menggunakan
komunikasi terapeutik
untuk mengkaji
pengalaman dan
respon nyeri
- Mengkaji dampak
nyeri terhadap kualitas
hidup
- Mendukung istirahat
yang adekuat untuk
mengurangi nyeri
- Mendukung pasien
untuk berdiskusi
tentang pengalaman
nyerinya, jika
diperlukan
Ketidak Status nutrisi intake - Monitor intake makanan
seimbangan makanan dan cairan, dan minuman yang
nutrisi kurang dengan kriteria hasil dikonsumsi klien setiap
dari kebutuhan pasien memiliki: hari
tubuh - Intake makanan peroral - Tentukan berapa jumlah
yang adekuat kalori dan tipe zat gizi
- Intake cairan peroral yang dibutuhkan
adekuat dengan berkolaborasi
- Intake cairan yang dengan ahli gizi
adekuat - Dorong peningkatan
- Intake TPN adekuat intake kalori, zat besi,
protein dan vitamin C
- Beri makanan lewat oral,
bila memungkinkan

Risiko infeksi Kontrol Resiko Proteksi Infeksi


- Mendeskripsikan  Monitor tanda-tanda
model transmisi infeksi
- Mendeskripsikan  Monitor kerentanan
faktor yang terhadap infeksi
berkontribusi  Pertahanan teknik asepsis
terhadap transmisi  Dukung intake nutrisi
- Mendeskripsikan yang adekuat
praktek yang dapat  Dukung intake cairan
menurunkan
 Dukung istirahat
transmisi
 Ajarkan pada pasien dan
- Mendeskripsikan
keluarga tentang tanda
tanda & gejala
dan gejala infeksi
infeksi
- Mendeskripsikan
prosedur skreening
- Mendeskripsikan
monitoring prosedur
- Mendeskripsikan
aktivitas yang
meningkatkan
resisten terhadap
infeksi
- Mendeskripsikan
treatment untuk
diagnosa infeksi
- Mendeskripsikan
follow up untuk
diagnosa infeksi

DAFTAR PUSTAKA

1. Tongaonkar HB, Qureshi SS, Kurkure PA, Muckaden MA, Arora B, Yuvaraja
TB. 2017. Wilms’ tumor ginjal: An update. Indian Journal of Urology. 458-
465
2. Bukowski M.R, Novick C.A, Renal Cell Carcinoma : Molekuler Biologi,
Imunology, and Clinical Management, http: //www.New England Journal Of
Medicine.com.2017.
3. North American Nursing Diagnosis Association. 2012. Nursing Diagnoses :
Definition & Classification 2012-2014. Philadelphia