Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT PETUKANGAN

Jln. Ciledug Raya No.8a, Petukangan Selatan, Jakarta Selatan


Telp. 021-7340906

FORMULIR PERMOHONAN PELAYANAN KEROHANIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin : laki/ perempuan *)

Adalah keluarga pasien/ penanggung jawab pasien *), atas :

Nama :

No Register :

Jenis Kelamin : laki/ perempuan *)

Umur :

Agama :

Alamat :

Mengajukan permohonan pelayanan kerohanian bagi saya/ pasien sesuai dengan agama yang
dianut. Demikianlah permohonan saya/ kami, atas perhatiannya saya/ kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, .......................................

.......................................................................