Anda di halaman 1dari 10

FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI P

Provinsi : Kalimantan Tengah Nama Posyandu :


Kabupaten/Kota : Barito Utara Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Sikui/Teweh Baru Tahun : 2018
Desa/Kelurahan :

Berat
NIK (Nomor Induk Jenis
No No Kartu Keluarga Anak Ke Nama anak Tanggal Lahir Badan Nama Ortu (Ayah) NIK Ayah
Kependudukan) Kelamin (BB) Lahir

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 6205051210090005 6205070308150001 2 Nathan Hariadi Syawal 8/3/2015 L 4.0 Herman Subagio 6205051404770005

10

11

12

13
14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33
34

35

36

37

38
ITA DI POSYANDU

Panjang ASI Vitamin A Vitamin A


Badan/ Cara Ukur IMD
1=Telentang EksklusifF Februari Agustus Buku KIA
No Tlp/ HP Ortu Alamat RT RW Tgl Pengukuran BB (kg) Tinggi 1=YA,
1=YA, 1=YA 1=YA 1=YA, 2=Tidak
Badan 2=Berdiri 2=Tidak
2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
(cm)

(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
Ds. 1 − 8/17/2018 14.5 89 2 1 1 1 1 1
Malawaken



................., ........................ 2018

Pelapor,

.....................................................

NIP. ..............................................
FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL
Provinsi : Nama Posyandu :
Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
Berat Badan
Awal Berat Tinggi Lingkar
NIK (Nomor Induk No. Telp/Hp Tanggal
No No Kartu Keluarga Nama Ibu Hamil Kehamilan/T Alamat RT RW Tanggal Lahir Nama Suami NIK Suami Badan Lengan
Kependudukan) Suami pengukuran Badan Atas
rimester 1 (kg) (cm) (LiLA)
(Kg)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

9
10

................., .

.....................

NIP. ..............
TTD (Tablet Jika YA,
Kehamilan Tambah brp butir Buku1=YA,
KIA
darah)
ke TTD
1=YA, didapat 2=Tidak
2=Tidak
(17) (18) (19) (20)
............., ........................ 2018

Pelapor,

................................................

P. ..............................................