Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY “T” DENGAN

GANGGUAN PEMENUHANKEBUTUHAN ELIMINASI FEKAL


DI RUANGAN ASSAFI KAMAR 315 RS IBNU SINA MAKASSAR

Format pengkajian
Kelompok II B
Hari / tanggal : Rabu, 21November 2018 Jam:14.00

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. T
b. JenisKelamin : Perempuan
c. Umur : 46Tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan :Menikah
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Pendidikan Terakhir : SD
h. Alamat : Jl Maranti Blok L
i. No.RekamMedis : 18.24.27
j. DiagnostikMedis : Ulcus CA Mammae
Penanggung jawab
a. Nama : Machsen Alaydrus
b. Umur : 53 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Petani
e. Alamat : Jl Maranti Blok L

k. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Kesehatan Pasien
Riwayat penyakit sekarang
1) Keluhan utama : konstipasi
Kronologi penyakit saat ini :Setelah pasienmasukke Rs,
pasienmengatakantidakpernahbuang air besar
2) Pengaruh penyakit terhadap pasien :
Aktivitasklienmenjaditerganggu
3) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan : Pasien
berharap cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti semula.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram

II
? ? ? ? ? ? ? ?
?

III

55 53 50 48

Keterangan :

= Laki-laki = Klien

= Perempuan = Tinggalserumah

= Meninggal ? = Umurtidakdiketahui

Generasi I : Kakek dan nenek pasien baik dari ayah maupun ibu telah
meninggal dunia karena Penyakit hipertensi dan
karenafaktorusia
Generasi II : ayah dan ibupasienmeninggaldunia dan
penyebabnyatidak di ketahui
Generasi III : pasienmerupakananakkelima dari limabersaudara dan
tidakmemilikiriwayatpenyakit yang sama.
pasientinggalserumah dengan saudaranya

c. Pengkajian Biologis ( dikaji sebelum dan sesudah sakit )


RASA AMAN DAN NYAMAN
1) Apakah ada rasa nyeri ? dibagian mana ? jelaskan secara rinci?:
Nyeri pada dada sampaikeektremitasatassebelahkiri
P : nyeri bertambah ketika bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : Daerah dada sampaikeektremitasatassebelahkiri
S : Nyeri akut skala 6 ( sedang )
T : Hilang timbul ± 1-3 menit
2) Apakah mengganggu aktifitas ?:
Ya, mengganggu.
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri?:
Tidakada
4) Apakah yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif ?:
Untuk menguranginyeriklienbiasanyaberistirahat
5) Apakah ada riwayat pembedahan ?:
Ya, klien baru saja mejalani oprasi pada bagian dada
AKTIFITAS ISTRAHAT – TIDUR AKTIFITAS
1) Apakah pasien selalu berolah raga ? jenis olahraga ? :
Tidak pernah
2) Apakahpasien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas ? :
Tidak, klientidakmenggunakanalatbantu
3) Apakah ada gangguan aktifitas ? :
Ya, Klienmerasaterganggudalamberaktivitaskarenanyeri yang
dirasakanakanbertambahsaatberaktifitas
4) Berapa lama melakukan kegiatan dalam 24 jam ? jam berapa mulai
kerja ? :
Sebelumsakitklienmelakukankegiatanrumahtangga dan
saatsakitklienhanyaberbaringditempattidur
5) Apakah klien mempunyai keahlian khusus ? :
Tidak ada
6) Bagaimana aktifitas pasien saat sakit sekarang ini ? perlu bantuan ? :
Ya, pasien dibantu oleh keluarga.
ISTRAHAT
1) Kapan dan berapa lama pasien beristirahat ? :
Kurang lebih 1-2 jam
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang ?:
bercakap-cakap dengan keluarga
3) Apakah pasien menyediakan waktu khusus untuk istrahat ?:
Tidak, karena waktu istrahat pasien tidak menentu.
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby ? :
Tidak ada
5) Bagaimana istrahat pasien saat sakit sekarang ini ?:
Baik, kliendapatberistirahat dengan baik
TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien ? (jam, berapa jam, nyenyak/tidak?)
Selama sakit pasientidakmerasaterganggutidurnya pada malamhari
2) Apakah kondisi saat ini mengganggu klien?
Mengganggu
3) Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur ?
Klien tidak pernah menggunakan obat penenang sebelum tidur
4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur ?
Klien hanya bercrita dengan keluarga saat menjelang tidur, namun
selama sakit klien mengatakan sulit tertidur pada malam hari
5) Bagaimana kebiasaan tidur ?
Klien mengatakan waktu tidurnya 6-8 jam
6) Apakah klien sering terjaga saat tidur ?
Tidak
7) Pernahkah mengalami gangguan tidur ? jenisnya?
Tidakada
8) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut ?
Tidakada
CAIRAN
1) Berapa banyak pasien minum perhari ?:
Kurang lebih 3-4gelas per hari
2) Minuman apa yang disukai pasien dan yang biasa diminum pasien? :
Air mineral
3) Apakah ada minuman yang disukai / dipantang ? :
Tidak ada
4) Apakah pasien terbiasaminum alkohol ? :
Pasien tidak pernah mengkonsumsi minuman yang beralkohol
5) Bagaimana pola pemenuhan cairan perhari ? :
Pemenuhancairanperhariyaitu dengan minum air mineral dan
pemasanganinfus
6) Ada program pembatasan cairan ? :
Setelahoperasikliendianjurkanuntukminumsedikit demi sedikit
NUTRISI
1) Apa yang biasa dimakan pasien setiap hari ?
Sebelum sakit Saat sakit
Nasi dan lauk pauk ( ikan, sayur, dll) Bubur dan ikan

2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi pasien ? berapa kali perhari ?


Sebelum sakit Saat sakit
Pola makan pasien 3xsehari Pola makan pasien 3xsehari
dan porsitidak di habiskan
3) Apakah ada makanan kesukaan,makanan pantangan ? :
Tidakada
4) Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan ? :
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan
5) Apakah ada kesulitan menelan ? mengunyah ?:
Tidakada
6) Apakah ada alat bantu dalam makan ? sonde,infus ? :
Ya, terpasanginfus
7) Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan ? :
Ada, pasienjarangmemakanmakanan yang berserat
8) Bagaimana kondisi gigi pasien ? jumlah gigi ? gigi palsu ? kekuatan
gigi ?:Pasien tidakmenggunakangigipalsu
9) Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan dengan
sistem pencernaan ? :
Tidak ada riwayat pembedahan pada sistem pencernaan pasien.
ELIMANASI : URINE DAN FESES
Eliminasi feses :
1) Bagaimana pola pasien dalam defekasi ? kapan,pola dan karakteristik
feses ?
Sebelum Sakit Saat sakit
Frekuensi : 1xsehari Frekuensi : tidakpernah
Waktu : Pagi Waktu : tidakada
Konsistensi : Padat Konsistensi : tidakada

2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar ? :


Pasien tidak menggunkan obat pencahar
3) Apakah ada kesulitan ? :
Ada kesulitan defekasi pada pasien dan perutterasapenuh.
4) Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah ? :-
5) Apakah pasien menggunakan alat bantu untuk defekasi ? :
Tidak, pasientidakmenggunakanalatbantuuntukdefekasi
ELIMINASI URINE
1) Apakah BAK pasien teratur ?
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi : 3-4 x sehari Frekuensi : 2-3x sehari
Volume : tidak terhitung Volume : tidak terhitung
Warna : kuning Warna : kuning
Bau : pesin (Amoniak) Bau : pesin (Amoniak)

2) Apakah ada riwayat pembedahan,apakah menggunakan alat bantu


dalam miksi? : Tidak ada riwayat pembedahan, tidak menggunakan
alat bantu berkemih.
KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA
PERNAFASAN
1) Apakah ada kesulitan dalam bernafasan ? bunyi nafas ? dypsnue ? :
Tidak, pasien tidak mengalami kesulitan dalam bernafas.
2) Apakah yang dilakukan pasien untuk mengatasi masalah ? :
Pasien tidak mengalami masalah dalam pernafasan
3) Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan ? :
Tidak, pasien tidak mneggunakan alat bantu pernafasan
4) Posisi yang nyaman bagi pasien ? :
Posisi supinasi
5) Apakah pasien terbiasa merokok ? obat – obatan untuk melancarkan
pernafasan? :
Tidak, pasien tidak pernah merokok dan mengonsumsiobat-
obatanuntukmelancarkanpernapasan
6) Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dan lain - lain ? :
Pasien tidak alergi terhadap debu, obat-obatan, dll
7) Apakahpasien pernah dirawat dengan gangguan pernafasan ? :
Tidak, Pasien tidak pernah dirawat dengan gangguan pernafasan
8) Apakah pasien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan
mendapat pengobatan ?:
Tidak, Pasien tidak mempunyai riwayat gangguan pernafasan.
KARDIOVASKULAR
1) Apakah pasien cepat lelah ? :
Tidak
2) Apakah ada keluhan berdebar – debar ? nyeri dada yang menyebar ?
pusing ? rasa berat didada ? :
Tidak ada
3) Apakah klien menggunakan alat pacu jantung ?:
Tidak, Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung.
4) Apakah pasien mendapat obat untuk mengatasi gangguan
kardiovaskular ?:
Tidak ada
PERSONAL HYGIENE
1) Bagaimana pola personal hygiene ? berapa kali mandi, gosok gigi dan
lain – lain ?:
Keluargamembantumelakukan personal hygiene dengan
membantumewaslappasien
2) Berapa hari pasien terbiasa cuci rambut ? :
SelamadirawatdiRS, pasientidakpernahcucirambut
3) Apakah pasien memerlukan bantuan dalam melakukan personal
hygiene ? : Ya, karena pasien masihmerasalemas dan
dibantukeluargasaat bergerak dan beraktivitas
SEX
1) Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual ? : -
2) Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengganggu fungsi
seksual ? : -
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikologi
1) Status emosi :Baik, kliendapatmengontrolemosinya
2) Apakah pasien dapat mengekspresikan perasaannya ? :
Ya, kliendapatmengekspresikanperasaannya
3) Bagaimana suasana hati klien ? :
Baik, klienselaluberusahasabar dan menerimapenyakitnya
4) Bagaimana perasaan pasien saat ini ?
Klienmerasabaik
5) Apa yang diakukan bila suasana hati pasien sedih,marah,gembira?
Klienhanyaberdzikir dan berdoa
6) Konsep diri ?-
7) Bagaimana pasien memandang dirinya ? -
8) Hal – hal apa yang disukai pasien ? -
9) Apakah pasien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang
ada pada dirinya ? -
10) Hal – hal apa yang dapat dilakukan pasien saat ini ?-
b. Hubungan sosial
1) Apakah pasien mempunyai teman dekat ? :
Ya, pasienmempunyaibanyakkeluarga yang selaludatangmenjenguk
dan memberi support pada pasien
2) Siapa yang dipercaya pasien ?
: Suamidan keponakan pasien
3) Apakah pasien ikut dalam kegiatan masyarakat ?
:Tidak
4) Apakah pekerjaan pasien sekarang ? apakah sesuai kemampuan ? :
Pasien adalahseorangIRT
c. Spiritual
1) Apakahpasien menganut satu ajaran tertentu ? :
Pasien beragamaislam
2) Saat ini apakah pasien mengalami gangguan dalam menjalankan
ibadah ?
:Pasien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah karena
keadaannya.
3) Bagaimana hubungan antara manusia dan tuhan dalam agama
pasien? : Baik, pasienadalah orang yang taatberibadah
l. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
1) Kondisi pasien secara umum ?
:Pasien tampak lemah, pasien mengalami nyeri pada dada
2) Tanda – tanda vital :
TD :130/80 mmHg
N : 86x/i
P : 21x/i
S :36,50C
3) Pertumbuhan fisik :
TB : 166 cm
BB : 55 Kg
4) Keadaan kulit :Baik
b. Pemeriksaan Cepalo Caudal
1) Kepala
a) Bentuk,keadaan kulit,pertumbuhan rambut ?
Bentuk normocephalic,tidak ada benjolan,tidak ada nyeri,
rambut agak kotor.
b) Mata :
(1) Inspeksi :
- Kelopak mata : tidak ada pembengkakan/edema pada
palpebral
- Konjungtiva : kongjungtiva tidak anemis
- Sklera : tidak iksterus
- Ukuran pupil : kedua pupil isokor
(2) Palpasi :
- Tekanan intrakranial : tidak ada peningkatan
ingrakranial okuler
- Massa atau tumor : tidak ditemukan adanya massa
/tumor
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
(3) Lain-lain
- Fungsi penglihatan : normal
c) Telinga : bentuk,kebersihan,sekret,funsi dan nyeri telinga ?
Inspeksi : Simetris kanan kiri, nampak kotor, fungsi
pendengaran normal.
d) Hidung : funsi, polip,sekret,nyeri ?
(1) Inspeksi : Hidung simetris dan tidak ada polip.
(2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e) Mulut : Kemampuan bicara,keadaan bibir,selaput
mukosa,warnah lida,gigi ( letak,kondisi gigi ), oroparing ( bau
nafas, suara parau,dahak )
- Gangguan bicara : Tidak ada gangguan dalam berbicara.
- Bibir : muksa bibir nampak kering
- Lidah : lidah nampak kotor
- Gigi : jumlahlengkap
- Oroparing : tidak ada dahak
2) Leher
(1) Inspeksi :
- Bentuk/kesimetrisan : bentuk leher tampak simetris
- Leher dapat digerakkan kesamping kanan dan kiri, keatas
dan kebawah.
(2) Palpasi :
- Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
- Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
- Vena jugularis : teraba, tidak ada distensi pada vena
jugularis.
3) Dada
a) Inspeksi :
- Bentuk dada : tidak simetris kiri dan kanan, post op tumor
mammaesinistra.
- Ekspansi dada : sama saat inspirasi dan ekspirasi.
- Retraksi : tidak ada retraksi dinding dada.
b) Auskultasi : suara pernafasan,
- Suara napas tambahan : tidak ada
- Bunyi jantung I dan II murni reguler.
- Terdengar bunyi lup pada fase sistol dan terdengar bunyi dup
pada fase diastole.
c) Perkusi :
- Batas paru dan hepar : resonan ke pekak ICS 6 dextra.
- Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah
prosesus xyphoideus.
- Batas paru dan jantung : resonan ke pekak
d) Palpasi :
- Nyeri tekan : ada
- Massa/tumor : ada
- Taktil premikus : geterannya seimbang antara kiri dan kanan
- Denyut apexs : teraba denyutan di daerah apeks yaitu pada
ICS 5 mid clavikula kiri , dengan heart rate ( 80)
4) Abdomen
a) Inspeksi :
- Kesimetrisan abdomen : tampak simetris.
- Pembengkakan/edema : tidak ada
- Laserasi/peredangan : tidakada
- Warna sekitar abdomen : tidak ada kemerahan
b) Auskultasi :
- Bising usus : tidakterdengar.
c) Perkusi :
- Kuadran kanan atas : pekak ( hati)
- Kuadran kiri atas : tympani ( lambung )
- Kuadran kanan bawah : tympani (caecum dan apendiks)
- Kuadran kiri bawah : tympani (kolon sigmoid)
d) Palpasi : tidak terdapat edema pada kuadran kananatas, kiri atas,
kanan bawah dan kiri bawah.
5) Genitalia,anus dan rektum
a) Inspeksi :?
- Perdarahan : tidak ada perdarahan
- Penggunaan kateter : pasien tidakterpasang kateter
b) Palspasi : teraba penumpukan urine ?
: Tidak dikaji
6) Ekstremitas
- Ekstremitasatas Bagian
kirinyerisaatdigerakkan.Ektremitasbawah normal.
- Atropi : tidak ada
- ROM : aktif dan pasif
- Edema : tidak ada Edema
- Cyanosis : tidak ada cynosis
- Akral : hangat
- kekuatan otot :
5 3
5 5
- Nadi perifer : Capillary refilling : < 2 detik nyeri : - Palpasi :
(-) Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) : - Clubbing : (-)
Baal : (-)
- Keluhan : Klien mengatakan nyeri pada dada kiri saat tangan
kiri digerakkan.
3 Status Neurologis
- GCS : 15 E:4 M:6 V:5
- Reflex patologis : kernig sign (-),laseq sign (-), Brunsinzky
sign (-), Babinsky sign (-), Chaddock sign (-)
- Reflex fisiologis : Bisep (+), Trisep (+), patella (+).
m. Pemeriksaan penunjang
a) Radiologi : -
b) Laboratorium :
Laboratorium pada tanggal 21Novemberr 2018

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

WBC 8,5 103/μL 4.0 – 9.0


RBC 3.47 106/μL 3.80 – 5.30
HGB 9.6 g/dL 12.0 – 18.0
HCT 29 36.0 – 100.0
MCV 83.6 fL 80.0 – 100.0
MCH 27.7 Pg 27.0 – 32.0
MCHC 33.1 g/dL 32.0 – 36.0
PLT 273 103/μL 120 – 380
RDW 12.7 11.5 – 16.5
PCT 0.20 0.10 – 1.00
MPV 7.2 fL 5.0 – 10.0
PDW 19.3 12.0 – 18.0
c) Natrium, Kalium,
Nilai Rujukan Satuan
Parameter Hasil
Ref Value Unit
AST/SGOT 49 5-40 u/L u/L
ALT/ SGpT 11 7- 56 u/L u/L
Kreatinin 0.6 0,5-1,3 mg/dl mg/dL
Glukosa 107 70-130 mg/dl mg/dL
Natrium 137 136-135 Mmo/L
Kalium 3.5 3.5-5.1 Mmol/L
Clorida 108 94-110 Mmo/L

d) Tuliskan tanggal pemeriksaan,hasil dan rentang nilai


normalnya : -
n. Theraphy yang diberikan
a. Theraphy medikasi :

No. Nama Obat Fungsi Dosis

1 Farolith 28 tpm
2 Ketorolac Mengatasi nyeri berat untuk 30 mg/8 jam/IV
sementara.
3 Ranitidin Untuk mengobati dan 50 mg/8 jam/IV
mencegah berbagai penyakit
perut dan kerongkongan
yang disebabkan oleh terlalu
banyak asam lambung,
misalnya erosive esophagitis
dan refluks asam lambung.
4 Anbacim Untuk mencegah serta 1 gram/8 jam/IV
mengobati infeksi penyakit
yang disebabkan oleh
bakteri seperti gonore,
urethritis, ispa, ataupun
penyakit Lyme.