Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : H. ADE WILDAN, S.Kep.,M.Si.
NIP : 19730602 199311 1 001
Pangkat/Gol. : Pembina, IV/a
Jabatan : Perawat Madya / Wakil koordinator Rawat Inap
Instansi : UPT Puskesmas DTP Jamanis
Kecamatan Jamanis Kab. Tasikmalaya

Dengan ini mengajukan izin mengundurkan diri dari Jabatan saya sebagai wakil koordinator Rawat
Inap UPT Puskesmas DTP Jamanis, dengan alasan sebagai berikut :
1. Kapasitas saya tidak berkompeten dalam Jabatan ini
2. Memberikan kesempatan kepada rekan yang lain untuk berkarir
3. Ingin lebih fokus dalam Profesi dan Program kerja yang saya emban

Demikian pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan/paksaan dari fihak
manapun. Atas perhatian dan perkenan yang diberikan, saya haturkan terima kasih.

Menyetujui, Jamanis, 19 Februari 2018


Koordinator Rawat Inap Pemohon,

Dr. SRI NURHAYATI H. ADE WILDAN, S.Kep.,M.Si.


NIP. 19750802 201001 2 006 NIP. 19730602 199311 1 001

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas DTP Jamanis

HANI HARIRI, S.Kep.,Ners.,MM.Kes.


Penata
NIP. 19720120 200604 1 003
SURAT PERMOHONAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : H. ADE WILDAN, S.Kep.,M.Si.
NIP : 19730602 199311 1 001
Pangkat/Gol. : Pembina, IV/a
Jabatan : Perawat Madya
Instansi : UPT Puskesmas DTP Jamanis
Kecamatan Jamanis Kab. Tasikmalaya

Dengan ini mengajukan permohonan pindah tugas ke UPT Puskesmas lain, dengan alasan sebagai
berikut :
1. Telah bertugas di UPT Puskesmas Jamanis lebih kurang 20 (dua puluh ) tahun
2. Ingin menambah pengalaman di tempat lain
3. Ingin mengembangkan karir di tempat lain

Demikian permohonan ini saya buat, untuk menjadi bahan pertimbang Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya. Atas perhatian dan perkenan yang diberikan, saya haturkan terima kasih.

Menyetujui, Jamanis, Januari 2018


Kepala UPT Puskesmas DTP Jamanis Pemohon,

HANI HARIRI, S.Kep.,Ners.,MM.Kes. H. ADE WILDAN, S.Kep.,M.Si.


Penata Pembina
NIP. 19720120 200604 1 003 NIP. 19730602 199311 1 001