Anda di halaman 1dari 29

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A
DENGAN STROKE HEMORAGIK DI RUANG UNIT STROKE
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

DISUSUN OLEH :
HASAN FUADI
NIM. G6B008058

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG, JULI 2009
TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 25 Juni 2009
Tanggal pengkajian : 06 Juli 2009
Nomor register : 6059678
Diagnosa Medis : Stroke Hemorragik

A. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki - laki
Usia : 56 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Sudah Menikah
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Grobogan

Penanggung jawab klien


Nama : Ny. M
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Grobogan
Hubungan dengan klien : Istri

B. Status Riwayat Kesehatan


1. Keluhan Utama
E4 M5 V afasia
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien ditemukan oleh keluarga dalam kondisi tidak sadar dan muntah di tempat
tidur. Kemudian klien dibawa ke RSUD Purwodadi selama 1 hari. Karena tidak
ada perubahan, maka oleh keluarga klien dipindahkan ke RSUP Dr. Kariadi
Semarang dengan keluhan lemas separuh badan kanan, sulit diajak berkomunikasi,
dan mengalami penurunan kesadaran, GCS: E2 M5 V afasia. Sebelum dilakukan
pengkajian di Unit Stroke pada tanggal 06 Juli 2009 pada Tn. A telah dilakukan
tindakan di UGD yaitu diberikan infus RL 20 tpm, terapi oksigen tambahan
3L/menit, pemeriksaan EKG ( hasilnya sinus takikardia), CT-scan, dan
fotothoraks. Terapi injeksi dan oral dilanjutkan di dalam ruang Unit Stroke.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan klien belum pernah mengalami stroke sebelumnya, klien
mempunyai riwayat hipertensi yang tidak terkontrol. Klien tidak memiliki riwayat
DM, jantung dan asma.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit serupa seperti Tn. A

C. Genogram

Keterangan :

: Laki- laki

: Perempuan

Tn. A
56th “Stroke Hemoragic ” : Klien

: Tinggal serumah

Tn. A adalah anak pertama dari empat bersaudara, mempunyai lima orang anak yang
ketiga anaknya yang terakhir masih tinggal serumah dengan Tn. A. Tidak mempunyai
riwayat penyakit menular maupun riwayat penyakit keturunan.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan Leher

Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009


Bentuk Mesochepal, simetris Mesochepal, simetris Mesochepal, simetris

Penyebaran merata, Penyebaran merata, Penyebaran merata,


Rambut
ketebalan cukup, warna ketebalan cukup, warna ketebalan cukup, warna
hitam hitam hitam
Konjunctiva tidak Konjunctiva tidak Konjunctiva tidak
Mata anemis, sclera tidak anemis, sclera tidak anemis, sclera tidak
ikterik, pupil anisokor, ikterik, pupil anisokor, ikterik, pupil anisokor,
diameter pupil 3 mm diameter pupil 3 mm diameter pupil 2 mm
Telinga Bersih, simetris, tidak Bersih, simetris, tidak Bersih, simetris, tidak
terdapat seruman terdapat seruman terdapat seruman
Bersih, simetris, tidak Bersih, simetris, tidak Bersih, simetris, tidak
Hidung
ada napas cuping ada napas cuping ada napas cuping hidung
hidung hidung
Mulut Lidah tidak kotor, Lidah tidak kotor, Lidah tidak kotor,
mukosa lembab mukosa lembab mukosa lembab
Leher Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
kelenjar limfe dan tiroid kelenjar limfe dan tiroid kelenjar limfe dan tiroid

2. Jantung

Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009


Inspeksi IC tidak tampak IC tidak tampak IC tidak tampak

Palpasi IC teraba di SIC V, 2 IC teraba di SIC V, 2 cm IC teraba di SIC V, 2 cm


cm LMCS LMCS LMCS
Perkusi Pekak Pekak Pekak

BJ I/II murni, tidak ada BJ I/II murni, tidak ada BJ I/II murni, tidak ada
Auskultasi
gallops, tidak ada mur- gallops, tidak ada mur- gallops, tidak ada mur-
mur mur mur

3. Paru

Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009


Simetris, tidak ada Simetris, tidak ada Simetris, tidak ada
Inspeksi retraksi dinding dada, retraksi dinding dada, retraksi dinding dada,
tidak ada penggunaan tidak ada penggunaan tidak ada penggunaan
otot bantu napas otot bantu napas otot bantu napas
Palpasi Stem fremitus Stem fremitus Stem fremitus
kanan = kiri kanan = kiri kanan = kiri
Perkusi Sonor seluruh lapang Sonor seluruh lapang Sonor seluruh lapang
paru paru paru
Suara dasar vesikuler, Suara dasar vesikuler, Suara dasar vesikuler,
Auskultasi
tidak ada suara tidak ada suara tidak ada suara
tambahan tambahan tambahan

4. Abdomen

Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009


Inspeksi Datar, tidak ada jejas, Datar, tidak ada jejas, Datar, tidak ada jejas,
tidak ada asites tidak ada asites tidak ada asites
Auskultasi Bising usus, normal, Bising usus, normal, Bising usus, normal,
5x / menit 5x / menit 5x / menit
Tidak ada nyeri tekan, Tidak ada nyeri tekan, Tidak ada nyeri tekan,
Palpasi
tidak ada tidak ada tidak ada
hepato/splenomegali hepato/splenomegali hepato/splenomegali.
Perkusi
Thympani Thympani Thympani

5. Ekstremitas
1. Ekstremitas Atas
Kanan Kiri
Tanggal
Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
Sulit Sulit Sulit Sulit Sulit Sulit
06 Juli 2009 - -
dinilai dinilai dinilai dinilai dinilai dinilai
Sulit Sulit Sulit Sulit Sulit Sulit
07 Juli 2009 - -
dinilai dinilai dinilai dinilai dinilai dinilai
09 Juli 2009 - - - - - - - -
Ket: (-); tidak ada, (+); ada

2. Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri
Tanggal
Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
Sulit Sulit Sulit Sulit Sulit Sulit
06 Juli 2009 - -
dinilai dinilai dinilai dinilai dinilai dinilai
Sulit Sulit Sulit Sulit Sulit Sulit
07 Juli 2009 - -
dinilai dinilai dinilai dinilai dinilai dinilai
09 Juli 2009 - - - - - - - -

Ket: (-); tidak ada, (+); ada

Tanda-Tanda Vital
Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009

Tekanan Darah (mmHg) 130/90 140/90 140/90


Frekuensi 85 85 85
Nadi
Irama Teratur Teratur Teratur
(kali/menit)
Regangan Teraba kuat Teraba kuat Teraba kuat
Frekuensi 20 20 20
Napas
Irama Teratur Teratur Teratur
(kali/menit)
Regangan Dangkal Dangkal Dangkal
Suhu (oC) 35 36,3 36

E. Sistem Persyarafan
1. Fungsi Serebral
Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009
Tingkat
Somnolent Somnolent Somnolent
Kesadaran
Status GCS
E4 M5 V afasia E4 M5 V3 E4 M5 V3
Mental
Gaya Bicara
Tidak bersuara Pelan Pelan
Orientasi Waktu
Sulit dinilai Baik Baik
Fungsi Orientasi Orang
Sulit dinilai Baik Baik
Intelektual
Orientasi Tempat
Sulit dinilai Baik Baik

Spontan, alamiah,
Sulit dinilai + +
masuk akal
Daya Pikir Kesulitan
Sulit dinilai - -
Berpikir
Halusinasi
Sulit dinilai - -
Alamiah dan
Sulit dinilai - -
Datar
Pemarah
Sulit dinilai - -
Status
Emosional Cemas
Sulit dinilai - -
Apatis
Sulit dinilai - -

Ket: (-); tidak ada, (+); ada

2. Pemeriksaan Saraf Kranial


Nervus I (Olfactorius)
Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009
Bisa membedakan Bisa membedakan
Sensasi hidung kanan Sulit dinilai bau alcohol dan bau alcohol dan
balsem balsem
Bisa membedakan Bisa membedakan
Sensasi hidung kiri Sulit dinilai bau alcohol dan bau alcohol dan
balsem balsem

Nervus II (Optikus)
Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009
Mampu
Ketajaman Mampu melihat
Sulit dinilai membaca tulisan
Penglihatan tetesan infus
dg benar
Mampu melihat Mampu melihat
Lapang Pandang
Sulit dinilai perawat yang perawat yang
Mata Kanan datang datang
Mampu Mampu
Melihat Warna menyebutkan menyebutkan
Sulit dinilai warna tertentu dg warna tertentu dg
benar benar
Mampu
Ketajaman Mampu melihat
Sulit dinilai membaca tulisan
Penglihatan tetesan infus
dg benar
Mampu melihat Mampu melihat
Lapang Pandang
Sulit dinilai perawat yang perawat yang
Mata Kiri datang datang
Mampu Mampu
Melihat Warna menyebutkan menyebutkan
Sulit dinilai warna tertentu dg warna tertentu dg
benar benar

Nervus III (Okulomotorius)


Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009
Pupil bulat, Pupil bulat, Pupil bulat,
Bentuk
isokor isokor isokor
Mata Kanan Besar
Pupil
Diameter 3 mm Diameter 3 mm Diameter 2 mm
Reflek
Cahaya
Reflek + Reflek + Reflek +

Pupil bulat, Pupil bulat, Pupil bulat,


Bentuk
isokor isokor isokor
Mata Kiri Besar
Diameter 2 mm Diameter 2 mm Diameter 2 mm
Pupil
Reflek
Reflek + Reflek + Reflek +
Cahaya

Nervus IV (Trochlearis)
Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009
Pergerakan
Mata Sulit dinilai Mampu Mampu
mata ke atas
Kanan
dan ke bawah
Pergerakan
Mata Sulit dinilai Mampu Mampu
mata ke atas
Kiri
dan ke bawah

Nervus V ( Trigeminus)
Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009

Membuka Mulut Mampu Mampu Mampu

Mengunyah Mampu Mampu Mampu

Menggigit Mampu Mampu Mampu

Reflek Kornea Baik Baik Baik

Sensasi pd wajah dengan


benda kasar, halus, Baik Baik Baik
tumpul, runcing

Nervus VI (Abducen)
Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009
Pergerakan
Sulit dinilai Mampu Mampu
Mata mata lateral
Kanan Melihat
Sulit dinilai Mampu Mampu
kembar
Pergerakan
Sulit dinilai Mampu Mampu
Mata mata lateral
Kiri Melihat
Sulit dinilai Mampu Mampu
kembar

Nervus VII (Fasialis)


Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009
Mengerut dahi
Tidak Mampu Tidak Mampu
Sulit dinilai
Tersenyum
Tidak Mampu Tidak Mampu
Sulit dinilai
Mengangkat alis
Tidak Mampu Tidak Mampu
Sulit dinilai
Menutup mata
Mampu Mampu
Sulit dinilai
Rasa kecap 2/3
Baik Baik
anterior lidah Sulit dinilai

Nervus VIII (Vestibulochoclearis)

Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009


Suara
Telinga Sulit dinilai Mampu Mampu
bisikan
Kanan
Detik arloji Sulit dinilai Mampu Mampu
Suara
Sulit dinilai Mampu Mampu
Telinga Kiri bisikan
Detik arloji Sulit dinilai Mampu Mampu

Nervus IX (Glossopharyngeus)

Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009

Reflek muntah Baik Baik Baik

Merasakan pahit Sulit dinilai Baik Baik

Nervus X (Vagus)
Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009
Menelan
Sulit dinilai Baik Baik

Bicara
Sulit dinilai Baik Baik

Nervus XI (Accesorius)
Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009
Mengangkat Kanan Sulit dinilai Tidak mampu Tidak mampu
bahu Kiri Sulit dinilai Mampu Mampu
Pergerakan Kanan Sulit dinilai Mampu Mampu
kepala Kiri Sulit dinilai Mampu Mampu

NervusXII (Hypoglasus)
Tanggal 06 Juli 2009 08 Juli 2009 09 Juli 2009
Menjulurkan lidah Sulit dinilai Mampu Mampu
Ke
Sulit dinilai Tidak mampu Tidak mampu
Menggerak- kanan
kan lidah Ke kiri
Sulit dinilai Tidak mampu Tidak mampu

Tremor Tidak ada Tidak ada Tidak ada

3. Pemeriksaan Sistem Motorik


Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009
Ektremitas Kanan = 0 Kanan = 0 Kanan = 0
atas Kiri = 5 Kiri = 5 Kiri = 5
Kekuatan otot
Ekstremitas
Kanan = 0 Kanan = 0 Kanan = 0
bawah
Kiri = 5 Kiri = 5 Kiri = 5

Tangan Sulit untuk Sulit untuk Sulit untuk


Keseimbangan kanan dinilai dinilai dinilai
dan koordinasi
Sulit untuk
Tangan kiri Baik Baik
dinilai

4. Pemeriksaan Refleks

Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009


Refleks biseps
Ka = - / Ki = + Ka = - / Ki = + Ka = - / Ki = +

Refleks triseps
Ka = - / Ki = + Ka = - / Ki = + Ka = - / Ki = +

Refleks patella Ka = - / Ki = + Ka = - / Ki = + Ka = - / Ki = +

Refleks achiles Ka = - / Ki = + Ka = - / Ki = + Ka = - / Ki = +

F. Sistem Integumen
Mukosa Capilar refill
Tanggal Warna kulit Turgor Kelainan
bibir time
Pigmentasi,
kulit merata,
Turgor kulit Mukosa bibir
06 Juli 2009 warna > 2 detik Tidak ada
cukup elastis lembab
coklat,
tekstur halus
Pigmentasi,
kulit merata, Turgor kulit
Mukosa bibir
07 Juli 2009 warna cukup elastis 2 detik Tidak ada
lembab
coklat,
tekstur halus
Pigmentasi,
kulit merata, Turgor kulit
Mukosa bibir
09 Juli 2009 warna cukup elastis 2 detik Tidak ada
lembab
coklat,
tekstur halus

G. Sistem Imunitas
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar thyroid.
Leukosit 17,10 (26/06/09)

H. Status Nutrisi
a. Antropometri
Sebelum masuk rumah sakit: (2 bulan yang lalu)
BB : Sulit dinilai TB : Sulit dinilai LILA : Sulit dinilai
Saat Dirawat:
BB : 65 kg TB : 165 cm LILA : 25 cm
IMT ( Indeks Massa Tubuh ) Nilai standar IMT
IMT = BB (kg)
Nilai Kategori
TB (m) ²
<20 Underweight
20-25 BB normal
25-30 Overweight
>30 Obesitas
65
=
1,65 2
= 23,8 kg/m2
Kesan: BB Normal
b.Biokimia
Hb : 16,10 gr % (26/06/09)
Albumin : gr / dl (26/06/09)
c. Penampilan fisik
Lemah, seperti orang bingung
Konjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
d.Diit
Diit Nasi Tim

I. Status Cairan
Tabel balance cairan dalam 24 jam
Balance
Tanggal Intake Output
Cairan
Infus RL 20 tpm =1500 Urine = 1000
Minum = 800 IWL = 284
06 Juli 2009 Air dalam makanan = 500 Feses = - + 1516 cc
Air hasil metabolisme = -
Total input =2800 Total output = 1284

Infus =- Urine = 800


Minum = 1000 IWL = 284
Air dalam makanan = 500 Feses = - + 416 cc
07 Juli 2009
Air hasil metabolisme = -
Total input =1500 Total output = 1084

Infus = - Urine = 800


Minum = 800 IWL = 284
+ 216 cc
09 Juli 2009 Air dalam makanan = 500 Feses = -
Air hasil metabolisme = -
Total input = 1300 Total output = 1084

J. Status Higienis
Tanggal Mandi Menggosok gigi Memotong kuku Keramas
06 Juli 2009 Dibantu Dibantu - -
07 Juli 2009 Dibantu Dibantu - -
09 Juli 2009 Dibantu Dibantu Dibantu -

K. ADL

Tanggal Bathing Dressing Toileting Transfering Continance Feeding Indeks


KATZ
06 Juli Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
2009
07 Juli Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
2009
09 Juli Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
2009

Keterangan:
Indeks KATZ = G (tidak mandiri untuk semua aktivitas sehari-hari)

L. Status Eliminasi
Sebelum Masuk RS
BAB
Frekuensi Warna Konsistensi
1X Coklat Lembek
BAK
Frekuensi Jumlah Warna Nyeri
5-6x per hari 1500 cc Kuning jernih -

Selama di RS
BAB
Tanggal Frekuensi Warna Konsistensi
06 Juli 2009 - - -
07 Juli 2009 1X Coklat Lembek

09 Juli 2009 1X Coklat Lembek

BAK
Tanggal Frekuensi Jumlah Warna Nyeri
06 Juli 2009 3-4 x 1000 cc Kuning jernih Sulit dinilai
07 Juli 2009 3-4 x 800 cc Kuning jernih -
09 Juli 2009 3-4 x 800 cc Kuning jernih -

M. Status Mobilisasi
Skor Norton 13 (kemungkinan kecil terjadi)
- Kondisi fisik umum: baik (4) - Mobilitas: sangat terbatas (2)
- Kesadaran: somnolent (2) - Inkontinensia: tidak terjadi (4)
- Aktivitas: tiduran (1)

Kategori skor:
16-20: kecil sekali/tidak terjadi
12-15: kemungkinan kecil terjadi
<12: kemungkinan besar terjadi

N. Status Ekonomi Kesehatan


Semua biaya perawatan selama dirawat adalah tanggungan pribadi.

O. Tindakan Kolaborasi Kesehatan


Tanggal/Jam Tindakan kolaboasi Ahli
24 Juni 2009 CT Scan kepala tanpa kontras Radiologi

25 Juli 2009 Pemeriksaan EKG, Rontgen Thorax Radiologi


Pemeriksaan darah rutin
26 Juli 2009 Laboratorium

01 Juli 2009 CT Scan kepala tanpa kontras Radiologi

P. Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik


a.Hasil Laboratorium
26 Juni 2009 01 Juli 2009
Pemeriksaan Nilai Normal Satuan
Nilai Ket Nilai Ket
Hemoglobine 12,00 – 15,00 gr% 16,10
Hematokrit 35,00 – 47,0 % 50,5
Erytrosit 3,900 – 5,60 Juta/mmk 5,84
MCH 27,00 – 32,00 pg 27,60
MCV 76,00 – 96,00 fl 86,40
MCHC 29,00 – 36,00 gr/dl 31,90
Leukosit 4,00 – 11,00 Ribu/mmk 17,10
Trombosit 150,0 – 400,0 Ribu/mmk 196,0
RDW 11,60 – 14,80 % 13,40
MPV 4,00 – 11,00 fl 8,40
Protein total 6,4 – 8,7 gr/dl
Albumin 3,4 – 5,0 gr/dl
Globalin 2,30 – 3,50 gr/dl
Natrium 136 – 145 mmol/L 144
Kalium 3,5 – 5,1 mmol/L 3,6
Chlorida 98 – 107 mmol/L 110
Calcium 2,12 – 2,52 mmol/L 2,15
Kadar Fibrinogen 180 – 350 mg/dl 430,70
Ureum 15 - 39 mg/dl 34 57
Creatinin 0,60 – 1,30 mg/dl 1,53 1,17
SGOT 15 – 37 U/l 19 28
SGPT 30 – 65 U/l 30 36
Asam Urat 2,60 – 7,20 mg/dl 6,80
Cholesterol 50 – 200 mg/dl 242
Trigliserida 30 – 150 mg/dl 164
HDL 35 – 65 mg/dl 40
LDL 62 – 130 mg/dl 164
Gula darah Puasa 80 – 109 mg/dl 124 113
Gula darah PP 2 80 – 140 mg/dl 132 143
jam
b.Hasil Rontgen
Kesan: 24 / 06 / 09
 Konfigurasi jantung baik
 Pulmo tak tampak kelainan
c. Hasil EKG
Kesan: 25 / 06 / 09
Sinus Takikardia, LVH

d.Hasil CT-Scan
Kesan:
CT Scan kepala tanpa kontras (01 / 07 / 09)
 Masih tampak perdarahan pada pedunkules cerebri kiri, mesencephalon kiri
dan thalamus kiri tetapi densitas dan volumenya berkurang.
 Udem perifokal lebih luas.
 Efek massa masih tampak.
Q. Monitor Harian Pemberian Obat

Waktu Pemberian
Hari/ Cara (Jam)
Nama Obat Dosis
Tgl Pemberian
08.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 22.00 00.00 02.00 04.00 06.00
sss Senin Nimotop 3x1 Oral   
06’07; Ranitidin 2x1 Oral  
09
Simvastatin 1x1 Oral 
Kalnex 3x1 Oral   
Norvaks 1 x 0,5 Oral 
Selasa Nimotop 3x1 Oral   
07’07’ Ranitidin 2x1 Oral  
09 Simvastatin 1x1 Oral 
Kalnex 3x1 Oral   
Norvaks 1 x 0,5 Oral 
Kamis Amoxicillin 3x1 Oral   
09’07’ Nimotop 3x1 Oral   
09
Ranitidin 2x1 Oral  
Simvastatin 1x1 Oral 
Kalnex 3x1 Oral   
Norvaks 1 x 0,5 Oral 
R. Program Terapi
Cara Interaksi
No Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
Pemberian Obat
1. Kalnex Sebelum/ Dewasa: Fibrinolisis lokal seperti Insufisiensi ginjal, Jangan Gangguan GI,
(hemostatik) sesudah Kap: 1-2 kap, 3-4 x/hari, epitaksis, prostatektomi, hematuria karena diberikan ke mual, pusing,
Komp: makan Tab: 1 tab, 3-4 x/hari, konisasi serviks, edema gangguan parenkim dalam darah muntah, anorexia,
Tranexamic Amp: 250 mg, 1-2 angioneuronik herediter, ginjal, hamil, laktasi. transfusi eksanterna, sakit
acid amp/hr IV atau 1-2 dosis perdarahan abnormal atau injeksi kepala, hipertensi
terbagi IM atau 2-10 pasca operasi, yang pada pemberian IV
amp dgn infuse drip, perdarahan sesudah mengandun cepat.
amp 500 mg 2,5-5 ml cabut gigi pada g penicillin.
IV/IM terbagi dalam 1-2 penderita hemofilia.
dosis, selama atau pasca
operasi: 5-25 mg dgn
infuse bila perlu.

2. Nimotop Antagonis Calsium Hipersensitivitas


diindikasikan untuk
terapi defisit neurologis
iskemik pada perdarahan
sub arachnoid traumatik
dan spontan.
3. Ranitidin Sebelum/ Dewasa : Tukak lambung, tukak Hipersensitivitas Diare, nyeri otot,
sesudah Injeksi IM,IV atau usus 12 jari, refluk pusing, timbul
makan intermiten : 50 mg setiap esofagitis, hipersekresi ruam kulit,
6-8 jam, dosis tidak patologis malaise dan
lebih dari 400 mg per gastrointestinal. nausea, konstipasi,
hari. penurunan jumlah
Tablet : tukak usus 12 sel darah putih dan
jari : 150 mg 2x sehari platelet pada
atau 2x150 mg 1x sehari sejumlah
selama 4-8 minggu penderita.
4. Simvastatin Sebelum/ Untuk menurunkan
sesudah kolesterol
makan
5. Norvaks Sebelum/ Hipertensi: Dosis awal Hipertensi terapi tunggal Hipersensitivitas Hati- hati Sakit kepala,
sesudah 1xsehari 5 mg, dapat atau ganda, terapi terhadap dehidropiridina pada pasien udema, letih,
makan dinaikkan hingga dosis tunggal untuk kontrol dengan somnolensi, nyeri
maksimum 10 mg tekanan darah, terapi gangguan perut, mual, kulit
ganda dapat fungsi memerah, palpitasi
dikombinasikan dengan hepar, gagal dan mulut kering.
diuretikum tiazida, ginjal, gagal
terapi isema miokardia, hari
termasuk angina dan kongestif,
atau vasospasmus/ dan pasien
vasokonstriksi koroner. lanjut usia.
6. Amoxicillin Sebelum/ Dewasa dan anak BB Infeksi saluran Hipersensitivitas
sesudah kurang dari 20 kg: 25-75 pernafasan, infeksi
makan mg/kg BB/hari dibagi 3x daluran kemih dan
pemberian kelamin, infeksi lain:
salmonella, shigella,
kulit, luka selulitis,
furunkulis.
II. ANALISA DATA
Tgl No Data Fokus Problem Etiologi TTD
06’07’ 1 DS: - Perfusi Interupsi aliran
09 jaringan darah :
DO: serebral tidak hemoragik
 GCS E4 M5 Vafasia efektif serebral
 Tingkat kesadaran
somnolent
 Kekuatan otot ekstremitas
superior ka=ki 0/5,
ekstremitas inferior ka=ki
0/5
 Hemiplegi ektremitas
dextra
 Capillary refill > 2dtk
 CT Scan kepala tanpa
kontras (01 / 07 / 09)
Kesan :
 Tampak perdarahan
pada pedunkules
cerebri kiri,
mesencephalon kiri
dan thalamus kiri tetapi
densitas dan
volumenya berkurang.
 Udem perifokal lebih
luas.
 Efek massa masih
tampak.
06’07’ 2 DS: - Kerusakan Kerusakan
09 DO: mobilitas fisik neoromuskuler,
 Penampilan umum lemah penurunan
 Kekuatan otot ekstremitas kekuatan otot
superior ka=ki 0/5,
ekstremitas inferior ka=ki
0/5
 Hemiplegi ektremitas
dextra
 Indeks KATZ = G (tidak
mandiri untuk semua
aktivitas sehari-hari)
 Reflek biseps ka=ki :+/++
 Refleks triseps ka=ki :+/++
 Refleks patela ka=ki :+/++
 Refleks asciles ka=ki :+/+
+
06’07’ 3 DS: - Kerusakan Penurunan
09 komunikasi sirkulasi
DO: verbal serebral, parese
 Ketidakmampuan N VII
berbicara dan
menyebutkan kata-kata
( afasia)
 Kontak mata tidak ada
 Parese nervus kranial VII
dekstra sentral dan XII
dekstra sentral
 CT Scan kepala tanpa
kontras (01 / 07 / 09)
Kesan :
 Tampak perdarahan
pada pedunkules
cerebri kiri,
mesencephalon kiri
dan thalamus kiri tetapi
densitas dan
volumenya berkurang.
 Udem perifokal lebih
luas.
 Efek massa masih
tampak.

III. PRIOROTAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan interupsi aliran darah :
hemoragik serebral.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neoromuskuler, penurunan
kekuatan otot.
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi serebral,
parese N VII.
.
IV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Tanggal Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Dx. Ditemukan Teratasi
1. Gangguan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan interupsi aliran darah:
hemoragi akibat perdarahan pada hiperdens 06 Juli 2009 -
pada ganglia basalis kiri sampai korona
radiata kiri.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan
dengan kelemahan neuromuskuler: paralisis
akibat perdarahan pada pedunkules cerebri 06 Juli 2009 -
kiri, mesencephalon kiri dan thalamus kiri

V. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/ No.
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi TTD
jam Dx.
06’07’ 1 Setelah dilakukan tindakan Mandiri
09 keperawatan selama 3x7 jam 1. Monitor tekanan darah.
diharapkan perfusi jaringan 2. Letakkan kepala dengan posisi
serebral adekuat dengan kriteria agak ditinggikan (30o) dan dalam
hasil: posisi anatomis.
 Menunjukkan peningkatan 3. Tinggikan tangan dan kepala.
tingkat kesadaran menjadi 4. Pertahankan keadaan tirah
CM baring.
 Menunjukkan tekanan darah 5. Catat status neurologis.
dalam rentang normal (120 – Kolaborasi
140/60 – 90 mmHg) 6. Berikan O2 tambahan sesuai
 Tidak ada tanda-tanda indikasi.
peningkatan TIK
06’07’ 2 Setelah dilakukan tindakan Mandiri
09 keperawatan selama 3x7 jam 1. Kaji kemampuan
diharapkan kerusakan mobilitas fungsional/luasnya kerusakan
fisik dapat diminimalkan, awal dan dengan cara yang
dengan kriteria hasil: teratur.
 Klien dapat duduk tanpa 2. Latih melakukan latihan rentang
bantuan. gerak aktif dan pasif pada semua
 Klien dapat makan dan ekstremitas.
minum secara mandiri. 3. Sokong ekstremitas dalam posisi
 Klien dapat melakukan ROM fungsionalnya, gunakan papan
aktif sesuai dengan kaki selama periode paralisi
kemampuannya. flaksid. Pertahankan posisi
kepala netral.
4. Tempatkan bantal dibawah
aksila untuk melakukan abduksi
pada tangan.
5. Posisikan lutut dan panggul
dalam posisi ekstensi.
6. Pertahankan kaki dalam posisi
normal.
7. Anjurkan pasien untuk
membantu pergerakan dan
latihan dengan menggunakan
ekstremitas yang tidak sakit
untuk
menyokong/menggerakkan
daerah tubuh yang mengalami
kelemahan.
Kolaborasi
8. Konsultasikan dengan ahli
fisioterapi.
VI. CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal/j No.
Implementasi Respon TTD
am Dx.
06-07-09 1 Memberikan obat oral Nimotop S: -
14.00 O: tidak ada reaksi alergi

14.30 1 Mengkaji status nerologis S: -


O: Kesadaran somnolent,
E4 M5 V afasia

15.00 1 Meninggikan posisi tangan dan S: -


kepala (30o) O: Klien dalam posisi
anatomis dengan kepala
agak tinggi.

1 Mempertahankan tirah baring. S: -


16.00 O: Klien dalam posisi
anatomis dengan kepala
agak tinggi.

1 Memonitor Tanda- tanda vital S: -


16.30 O:
TD : 130/90 mmHg
N : 85 x/mnt
R : 20 x/mnt
Suhu: 35 0C
17.00 Melatih ROM pasif S: Keluarga mengatakan
1
tangan kanan dan kaki
kanan belum bisa
digerakkan
O: Klien tampak
kooperatif saat dilatih
ROM

2  Melakukan inspeksi kulit S: Keluarga mengatakan


17.15 terutama pada daerah-daerah sudah melakukan pijat
yang menonjol punggung pada klien
 Menganjurkan keluarga untuk O:
melakukan masase secara hati- Tidak terdapat luka pada
hati pada daerah kemerahan dan daerah- daerah yang
memberikan alat bantu seperti tertekan
bantal

2 Menganjurkan keluarga untuk S: Keluarga mengatakan


17.30 mengubah posisi minimal setiap klien kadang minta miring
2 jam (telentang, miring) kanan, miring kiri
O: -

1 Mempertahankan tirah baring. S: -


07/07/09 O: Klien dalam posisi
14.00 anatomis dengan kepala
agak tinggi.

1 Memberikan obat oral Nimotop S: -


14.15 O: Tidak ada reaksi alergi

Melatih ROM pasif S: Keluarga mengatakan


15.00 sudah melakukan ROM
pasif pada klien
O: Klien tampak
kooperatif

1 Melakukan alih baring. S: -


15.15 O: Klien tampak
kooperataf

1 Memberikan obat oral Ranitidin S: -


16.00 O: Tidak ada reaksi alergi

1 Memonitor tekanan darah. TD 140/90 mmHg, GCS


16.00 Mencatat status neurologis. E4M5V3, kesadaran
somnolent

Memonitor Tanda- tanda vital S: -


1 O:
16.30
 TD : 140/90
mmHg
 N : 85 x/mnt
 R : 20 x/mnt
 Suhu: 36,3 0C
Melakukan alih baring
2
16.45 S: Keluarga 1 jam yang
lalu sudah melakukan alih
posisi pada klien
O: -
Menganjurkan keluarga klien untuk
2 membantu pergerakan dan latihan
17.00 S: Keluarga mengatakan
dengan menggunakan ekstremitas semua aktivitas klien
yang tidak sakit untuk dibantu oelh keluarga.
menyokong/menggerakkan daerah O: -
tubuh yang mengalami kelemahan.

Memonitor tekanan darah.


1 S:-
09/07/09
21.00 O: TD : 140/90 mmHg
Meninggikan posisi tangan dan
1 kepala (30o) S: -
22.00
O:
Klien dalam posisi
anatomis dengan kepala
agak tinggi (30o) tampak
nyaman
Mengkaji status neurologis.
S:
22.15 1 O:
 Kesadaran
somnolent
 GCS E4M6V3
 Pandangan klien
masih tampak
kosong
Mengkaji tonus otot ektremitas
05.30 S: -
2 O:
 Ektremitas dextra
masih tampak lemas.
 Tonus otot
ektremitas atas ka/ki
1/5
 Tonus otot
ektremitas bawah
ka/ki 1/5
06.00 Melakukan ROM pasif maupun aktif S: Keluarga klien
pada klien mengatakan tangan dan
1,2 kaki kiri klien masih
belum bisa bergerak
sendiri.
O: -
06.30 Mengukur Tanda – tanda vital S:
O:
1  TD : 140/90
mmHg
 N : 85 x/mnt
 R : 20 x/mnt
 Suhu: 36 0C

07.00 S: Keluarga klien


Mengingatkan kembali pada mengatakan akan berusaha
2 keluarga klien untuk membantu melatih aktivitas klien
pergerakan dan latihan dengan secara bertahap.
menggunakan ekstremitas yang tidak O: -
sakit untuk
menyokong/menggerakkan daerah
tubuh yang mengalami kelemahan.
VII. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/j No.
Evaluasi TTD
am Dx.
06/07/09 1 S: -
21.00 O:
 Klien dalam posisi anatomis, kepala agak
tinggi (30o)
 TD 130/90 mmHg
 Tingkat kesadaran somnolent
 GCS E4M5Vafasia
 Capillary Refill >2’
A:
Masalah perfusi jaringan serebral teratasi sebagian.
P:
Pertahankan intervensi:
 Monitor TTV
 Pertahankan posisi kepala (30o)
 Pantau status neurologis klien

2 S:
Keluarga mengatakan semua ADL dengan bantuan
O:
 Klien tampak badrest
 Klien tampak lemah
 Kekuatan otot ektremitas atas ka=ki :1/5
ektremitas bawah ka=ki : 1/5

A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi
P:
Pertahankan intervensi:
 Lakukan alih baring
 Monitoring daerah- daerah yang menonjol/
kemerahan.
 Lakukan masase
07/07/09 1 S: -
21.00 O:
 Klien dalam posisi anatomis, kepala agak
tinggi (30o)
 TD 130/90 mmHg
 Tingkat kesadaran somnolent
 GCS E4M5V3
 Capillary Refill 2’

A:
Masalah perfusi jaringan serebral tidak adekuat
teratasi sebagian

P:
Pertahankan intervensi:
 Monitor TTV
 Tinggikan posisi kepala (30o)
 Pantau status neurologis
2 S:
 Keluarga mengatakan klien BAK sudah mulai ke
kamar mandi tetapi masih dibantu untuk berjalan.
O:
 Klien tampak badrest
 Klien masih tampak lemah
 Kekuatan otot ektremitas atas ka=ki :1/5
ektremitas bawah ka=ki : 1/5

A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi:
 Konsultasikan dengan ahli fisioterapi
09/07/09 1 S: -
07.00 O:
 TD 130/90 mmHg
 Tingkat kesadaran composmentis
 GCS E4M5V3
 Capillary Refill 2’

A:
Masalah perfusi jaringan serebral tidak adekuat
teratasi sebagian

P:
Pertahankan intervensi:
 Pantau status neurologis
 Monitor TTV
2 S:
 Keluarga mengatakan sebagian ADL masih
dibantu oleh keluarga, seperti BAK,BAB.
O:
 Klien masih tampak lemah
 Kekuatan otot ektremitas atas ka=ki :1/5
ektremitas bawah ka=ki : 1/5

A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian

P:
Pertahankan intervensi:
 Membantu pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk
menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang
mengalami kelemahan.