Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN PENDAHULUAN ULKUS DEKUBITUS

A. PENGERTIAN
Ulkus DM adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif
kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau,
ulkus DM merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM
dengan neuropati perifer. Ulkus DM dikenal dengan istilah gangren yang disebut
juga sebagai jaringan nekrosis atau jaringan mati yang disebabkan oleh adanya
emboli pembulu darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga suplai darah
terhenti (Magfuri, 2016).
Luka DM adalah luka yang terjadi karena adanya kelainan pada saraf,
kelainan pada pembuluh darah dan kemudian adanya infeksi. Bila infeksi tidak
diatasi dengan baik, hal itu akan berlanjut menjadi pembusukan bahkan dapat
diamputasi. Dapat terjadi akibat proses inflamasi yang memanjang, perlukaan
(digigit seranga, kecelakaan kerja atau terbakar), proses degeneratif atau
gangguan metabolik DM (Sri, 2015).
Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan
terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu
sirkulasi (Sari, 2015).
Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit
yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Dharmono,
2017).

B. KLASIFIKASI
Menurut Brand dan Ward membagi gangren kaki menjadi dua golongan :
1. Kaki Diabetik Iskemik (KDI)
Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya
makroangiopati dari pembulu darah besar di tungkai, terutama di area betis.
Gambaran klinis KDI : penderita mengeluh nyeri waktu istirahat, perabaan
terasa dingin, dan didapatkan ulkus sampai gangren.
2. Kaki Diabetik Neuropati (KDN)
Terjadi kerusakan saraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari
sirkulasi. Gambaran klinis KDN : kaki yang terlihat kering, teraba hangat,
kesemutan, mati rasa, dan oedem pada kaki (25).
Menurut Wagner derajat ulkus diabetes terbagi menjadi empat, yaitu :
a. Derajat I dengan kriteria luka yang terdapat di lapisan epidermis
atau permukaan kulit tampak kemerahan seperti lecet.
b. Derajat II dengan kriteria ulkus yang sudah mencapai seluruh
dermis hingga menembus tendon dan tulang serta adanya perubahan
warna pigmen kulit.
c. Derajat III dengan kriteria ulkus yang sudah mencapai jaringan
lemak subkutan dan mencapai otot serta didapat infeksi dengan jaringan
nekrotik yang berbau.
d. Derajat IV dengan kriteria perluasan ulkus yang menembus otot
sampai tampak tulang di dasar ulkus (1-18).
C. ETIOLOGI
Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan
intrinsik pada pasien :
1. Faktor Ekstrinsik
a. Tekanan
Kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan
permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan
ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar
dalam waktu singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian
menyebabkan hipoksi dan nekrosis. tekanan antar muka ( interface
pressure).
b. Gesekan dan pergeseran
Gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas
jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi
gangguan mikrosirkulasi lokal.
c. Kelembaban
Akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia,
drain dan keringat. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah
mengalami erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah
terkena pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear).
d. Kebersihan tempat tidur
Alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang
menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga
memudahkan terjadinya dekubitus.
2. Fase Intrinsik
a. Usia
Pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan
vaskularisasi. Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk
terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan
penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar
serum albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas
kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis.
b. Penurunan sensori persepsi
Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami
penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang
yang menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan
mudah terkena luka tekan. karena nyeri merupakan suatu tanda yang
secara normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf
(misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan
berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri.
c. Penurunan kesadaran
Gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.
d. Malnutrisi
Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak
memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami
pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang penting.
Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus
dekubitus. Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka.
Biasanya berhubungan dengan hipoalbumin. Hipoalbuminemia,
kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai
faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan.
e. Mobilitas dan aktivitas
Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol
posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah.
Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk
merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Orang-orang
yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah,
dipasung). Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam
kejadian luka tekan.
e. Merokok
Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah
dan memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah.
f. Temperatur kulit
Peningkatan temperatur merupakan faktor yang signifikan
dengan resiko terjadinya luka tekan.
g. Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi
kulit menurun.
h. Anemia
i. Hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan
memperlambat penyembuhannya.
j. Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga
mempermudah terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus
D. TANDA DAN GEJALA
Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida,
multipel
sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, factor lain perlu
diketahui dari riwayat penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan
sebelumnya, perawatan luka, riwayat operasi sebelumnya, status gizi dan
perubahan berat badan, riwayat alergi, konsumsi alkohol, merokok serta keadaan
sosial ekonomi penderita. Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara lain
demam, keringat malam, spasme (kaku), kelumpuhan, bau, nyeri. Tanda dan
gejala luka tekan pada ulkus dibagi menjadi :
1. Stadium 1
Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit.
Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya
reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.
Tanda dan gejala : Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi.
Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah
satu tanda sebagai berikut: perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau
lebih hangat), Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau
lunak), Perubahan sensasi (gatal atau nyeri), Pada orang yang berkulit putih,
luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada
yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap,
biru atau ungu.
2. Stadium 2 : Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke
jaringan adiposa terlihat eritema dan indurasi serta kerusakan kulit partial
(epidermis dan sebagian dermis) ditandai dengan adanya lecet dan lepuh .
Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.
Tanda dan Gejala : Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau
dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi,
melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.
3. Stadium 3 : Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot
sudah mulai terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan
hilang struktur fibril. Kerusakan seluruh lapisan kulit sampai subkutis, tidak
melewati fascia. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.
Tanda dan Gejala : Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi
kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak
sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam.
4. Stadium 4 : Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta
sendi. Dapat sembuh dalam 3-6 bulan.
Tanda dan Gejala : Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan
kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau
tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam
stadium IV dari luka tekan.
E. PATOFISIOLOGI
Faktor patofisiologi (faktor instrinsik atau sekunder) terbentuknya ulkus
dekubitus meliputi demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi,
malnutrisi, trauma medula spinalis, penyakit neurologi, kurus, usia yang tua dan
metabolism yang tinggi. Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih
lambat sehingga kulit akan tipis. Kandungan kolagen pada kulit yang berubah
menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi
dan kerusakan. Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem
arteriovenosus yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit
secara progresif. Sejumlah penyakit yang menimbulkan ulkus dekubitus seperti
DM yang menunjukkan insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi
kardiovaskuler seperti pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat
oksigenisasi darah pada kulit menurun.
Gizi yang kurang dan anemia memperlambat proses penyembuhan pada
ulkus dekubitus. Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus
dan memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akan
menyebabkan kadar albumin darah menurun. Pada orang malnutrisi, ulkus
dekubitus lebih mudah terbentuk daripada orang normal. Oleh karena itu, faktor
nutrisi ini juga penting dalam patofisiologi terbentuknya ulkus dekubitus.
F. PATHWAY
G. PENCEGAHAN
Karena dekubitus lebih mudah dicegah dari diobati, maka sedini
mungkin harus dicegah dengan cara :
1. Merubah posisi pasien sedikitnya 2 jam sekali
2. Anjurkan pasien untuk duduk dikursi roda untuk menegakkan mereka
setiap 10 menit untuk mengurangi tekanan atau membantu pasien
melakukannya
3. Anjurkan masukan cairan dan nutrisi yang tepat dan adekuat. Karena
kerusakan kulit lebih mudah terjadi dan lambat untuk sembuh jika nutrisi
pasien buruk.
4. Segera membersihkan feses atau urin dari kulit karena bersifat iritatif
terhadap kulit.
5. Inspeksi daerah dekubitus umum terjadi, laporkan adanya area
kemerahan dengan segera.
6. Jaga agar kulit tetap kering
7. Jaga agar linen tetap sering dan bebas dari kerutan
8. Beri perhatian khusus pada daerah-daerah yang beresiko terjadi
dekubitus
9. Masase sekitar daerah kemerahan dengan sering menggunakan losion
10.Jangan gunakan losion pada kulit yang rusak
11.Beri sedikit bedak tabor pada area pergesekan tapi jangan biarkan
menumpuk menggumpal
12.Gunakan kain pengalas bila memindahkan pasien tirah baring
13.Lakukan latihan serak minimal 2x sehari untuk mencegah kontraktur
14.Gunakan kasur busa, kasur kulit atau kasur perubah tekanan.
H. PENATALAKSANAAN
Tujuan penanganan ulkus adalah penutupan luka. Menurut International
Best Practice Guideline (IBPG) komponen manajemen perawatanya adalah
sebagai berikut:
1. Mengobati penyakit yang mendasari.
Semua pasien dengan iskemia yang berat, adanya nyeri dada, dan
adanya luka, seharusnya dipertimbangkan untuk dilkakukan rekonstruksi
arteri. Melakukan kontrol gula darah dan melakukan manajemen faktor-
faktor risiko seperti tekanan darah yang naik, hyperlipidemia, dan
merokok. Mencari penyebab terjadinya trauma kaki pada penderita.
2. Membuat aliran darah menjadi lancar.
Pasien dengan iskemia akut perlu dirujuk ke dokter bedah
vaskular. Tanpa revaskularisasi, iskemia akut yang parah dapat
mengakibatkan nekrosis jaringan dalam waktu 6 jam. Adanya penurunan
perfusi atau adanya gangguan sirkulasi merupakan salah satu indikator
untuk revaskularisasi agar luka dapat sembuh dan untuk menghindari
amputasi di masa depan.
3. Meniadakan tekanan yang berlebih pada kaki (pressure
offloading).
4. Perawatan luka
European Wound Management Association (EWMA) menyatakan
bahwa perawatan luka pada DM seharusnya mengacu pada debridemen
yang berulang, kontrol bakteri, dan kontrol kelembapan luka (19).
I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Diagnosis ulkus dekubitus biasanya tidak sulit. Diagnosisnya dapat
ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Tetapi untuk
menegakkan diagnosis ulkus dekubitus diperlukan beberapa pemeriksaan
laboratorium dan penujang lainnya. Beberapa pemeriksaan yang penting untuk
membantu menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah
1. Kultur dan analisis urin
Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk melihat apakah
ada masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada trauma
medula spinalis.
2. Kultur Tinja
Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat
leukosit dan toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous
colitis.
3. Biopsi
Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan
dengan pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk
melihat apakah terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu,
biopsi bertujuan untuk melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus
dekubitus. Biopsi tulang perlu dilakukan bila terjadi osteomyelitis.
4. Pemeriksaan Darah
Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah
putih dan laju endap darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia
dan sepsis.
5. Keadaan Nutrisi
Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses
penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin
level, prealbumin level, transferrin level, dan serum protein level.
6. Radiologis
Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat
osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X,scan tulang atau
MRI.
J. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Identitas
Umur atau usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan
proses penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku
bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan
kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan
kebangsaan lain. Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk
mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga
terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen
berkurang, sel-sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil
sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel matai, kulit pecah dan
terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan.
2. Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia
mencari pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya
yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah-
daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah
bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia
sehingga terjadi ulkus decubitus.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Hal-hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan,
lokasi keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang
memperberat atau memperingan serangan, serta keluhan-keluhan lain
yang menyertai dan upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini
harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal,
panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati.
4. Riwayat Personal dan Keluarga
Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan
luka dapat dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan
seperti : DM, alergi, Hipertensi ( CVA ). Riwayat penyakit kulit dan
prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan
informasi apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari
penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM
5. Riwayat Pengobatan
Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu
dikaji perawat yaitu: Kapan pengobatan dimulai, Dosis dan
frekuensi,Waktu berakhirnya minum obat.
6. Riwayat Diet
Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan
dan makanan yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat
menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka
yang lama.
7. Status Sosial Ekonomi
Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat
perekonomian yang dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena
hal ini memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit.
8. Riwayat Kesehatan, seperti:
a. Bed-rest yang lama
b. Immobilisasi
c. Inkontinensia
d. Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat
9. Pengkajian Psikososial
Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada
klien yaitu: Perasaan depresi , Frustasi , Ansietas/kecemasan
,Keputusasaan
10. Aktivitas Sehari- Hari
Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan
terjadi ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu
pada daerah kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk
menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan
rentang gerak dan mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi
maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah),
penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan
defisit sensori pada daerah yang paraplegi.
11. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah
atau cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate
meningkat.
c. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1) Kepala dan Rambut
Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan
warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada
daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan
kerusakan kulit.
2) Mata
Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya
dan gangguan penglihatan.
3) Hidung
Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul
pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret.
4) Mulut
Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.
5) Telinga
Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing,
perdarahan dan serumen. Pada penderita yang bet rest dengan
posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah
daun telinga.
6) Leher
Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya
pembesaran vena jugularis dan kelenjar linfe.
7) Pemeriksaan Dada dan Thorax
Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama
pernafasan, vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi
jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk
mencari ketidak normalan pada daerah thorax.
8) Abdomen
Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan
karena inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi
abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.
9) Urogenital
Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan
ulkus dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.
10) Muskuloskeletal
Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest
dalam waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.
11) Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa
menurun bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau
demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk
12. Pengkajian Fisik Kulit
a. Inspeksi kulit
Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran
mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu
dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit
(kasar atau halus), lesi, vaskularitas. Yang harus diperhatikan oleh
perawat yaitu :
1) Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu
badan dan produksi pigmen.
2) Edema, selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi,
distribusi dan warna dari daerah edema.
3) Kelembaban, normalnya, kelembaban meningkat karena
peningkatan aktivitas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit
kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti
lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan
yang inadekuat, proses menua.
4) Integritas, yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk,
warna, distribusi, apakah ada drainase atau infeksi.
5) Kebersihan kulit
6) Vaskularisasi, perdarahan dari pembuluh darah
menghasilkan petechie dan echimosis.
7) Palpasi kulit, yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit,
kelembaban, suhu, tekstur atau elastisitas, turgor kulit.
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis
dari jaringan sekunder akibat tekanan, gesekan.
2. Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan
perawatan luka.
3. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan pemajangan ulkus decubitus
terhadap feses/drainase urine.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan
dengan anoreksia sekunder terhadap ketidak cukupan masukan oral.
5. Gangguan mobilitas fisik yang bergubungan dengan pembatasan gerakan
yang diharuskan, status yang tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik
atau perubahan status mental
L. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan
mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan
gesekan.
a. Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
1) mengidentifikasi faktor penyebab luka decubitus.
2) Mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan.
3) Berpartisipasi dalam rencana tindakan yang diprogramkan untu
meningkatkan penyembuhan luka.
4) Menunjukkan kemajuan penyembuhan decubitus.
b. Intervensi Keperawatan
1) Observasi ukuran, warna, kedalaman luka, jaringan nekrotik dan
kondisi sekitar luka.
Rasional : Untuk mengetahui sirkulasi pada daerah yang luka.
2) Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital dan perhatikan adanya demam.
Rasional : Demam mengidentifikasikan adanya infeksi
3) Identifikasi derajat perkembangan luka tekan (ulkus)
Rasional : Mengetahui tingkat keparahan pada luka.
4) Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik dan antiseptik.
Rasional : Mencegah terpajan dengan organisme infeksius,
mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi.
5) Kolaborasi pemberian antibiotik oral,topical, dan intra vena
sesuai indikasi.
Rasional : Mencegah terjadinya penyebaran infeksi
2. Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit
dan perawatan luka.
a. Kriteria hasil :
1) Rasa nyeri berkurang
2) Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri
b. Intervensi Keperawatan
1) Tutup luka sesegera mungkin.
Rasional : Suhu berubah dan gesekan udara dapat menyebabkan
nyeri hebat pada pemajanan ujung kulit.
2) Tinggikan ekstremitas yang terdapat luka secara periodik.
Rasional : Untuk menurunkan pembentukan edema, menurunkan
ketidaknyamanan.
3) Beri tempat tidur yang dapat diubah ketinggiannya.
Rasional : Peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri.
4) Ubah posisi dengan sering dan ROM secara pasif maupun aktif
sesuai indikasi.
Rasional : Menurunkan kekakuan sendi
5) Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas.
Rasional : Perubahan lokasi/intensitas nyeri mengindikasikan
terjadinya komplikasi.
6) Berikan tindakan kenyamanan seperti pijatan pada area yang
tidak sakit, perut, posisi dengan sering.
Rasional : Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot.
7) Dorong penggunaan teknik manajemen stress.
Rasional : Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan
relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol.
8) Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.
Rasional : Kekurangan tidur meningkatkan persepsi nyeri.
9) Kolaborasi: Berikan analgesik sesuai indikasi.
Rasional : Untuk mengurangi rasa nyeri yang ada
3. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan pemajangan ulkus
decubitus terhadap feses/drainase urine.
a. Kriteria hasil :
1) Infeksi tidak terjadi.
2) Tanda- tanda vital dalam batas normal.
b. Intervensi Keperawatan
1) Pantau terhadap tanda- tanda infeksi( rubor, dolor, kalor, tumor,
fungsiolesa)
Rasional : Respon jaringan terhadap infiltrasi patogen dengan
peningkatan aliran darah dan aliran limfe(edema, merah, bengkak)
2) Observasi tanda- tanda vital ( suhu, respirasi rate, nadi, tensi)
Rasional : Patogen yang bersirkulasi merangsang hipotalamus untuk
menaikkan suhu tubuh
3) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi silang dari lingkungan luka
ke dalam luka
4) Lakukan rawat luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.
Rasional : Mencegah terjadinya invasi kuman dan kontaminasi
bakteri.
5) Anjurkan klien untuk menghabiskan porsi yang tersedian
terutama tinggi protein dan vitamin.
Rasional : Nutrisi dapat meningkatkan daya tahan tubuh dan
mengganti jaringan yang rusak dan mempercepat proses
penyembuhan.
6) Jaga personal higiene klien( badan, tempat, pakaian)
Rasional : Sesuatu yang kotor merupakan media yang baik bagi
kuman.
7) Kolaborasi dengan tim medis dalam penentuan antibiotik dan
pemeriksaan leukosit dan LED
Rasional : Peningkatan leukosit dan LED merupakan indikasi
terjadinya infeksi.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan
dengan anoreksia sekunder terhadap ketidak cukupan masukan oral.
a. Kriteria hasil :
1) Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan)
2) Tidak mual dan muntah
3) Tubuh terasa segar
4) Mempertahankan berat badan yang sesuai
b. Intervensi Keperawatan
1) Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh
Rasional : Nutrisi yang asekuat akan meningkatkan daya tahan tubuh
terhadap penyakit
2) Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
Rasional : Meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan
status uremik atau menurunnya peristaltik
3) Berikan klien daftar makanan yang diijinkan dan dorong klien
terlibat dalam pemilihan menu
Rasional : Memberikan tindakan kontrol terhadap pembatasan diet
klien dan meningkatkan nafsu makan klien
4) Lakukan oral hygiene sebelum makan
Rasional : Perawatan mulut membantu meningkatkan nafsu makan
klien
5) Timbang berat badan tiap hari
Rasional : Terjadinya perubahan berat badan menunjukkan ketidak
seimbangan cairan
6) Kolaborasi dengan: Tim gizi, Pemberian antiemetik ,Tim medis
untuk pemberian infus albumin.
Rasional : Menentukan kalori dan kebutuhan nutrisi,Menghilangkan
mual dan muntah sehingga masukan oral meningkat, Penurunan
jumlah albumin dapat menghambat proses penyembuhan luka
5. Gangguan mobilitas fisik yang bergubungan dengan pembatasan
gerakan yang diharuskan, status yang tak dikondisikan, kehilangan
kontrol motorik atau perubahan status mental.
a. Kriteria Hasil :
1) Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan
dibantu oleh keluarga
2) Menunjukkan penurunan pada docrat yang tertekan
3) Keadaan luka membaik
b. Intervensi Keperawatan
1) Anjurkan keluarga membantu klien mobilisasi
Rasional : Menghilangkan tekanan pada daerah yang terdapat ulkus
2) Atur posisi klien tiap 2 jam
Rasional : Penghilangan tekanan intermiten memungkinkan darah
masuk kembali ke kapiler yang tertekan
3) Perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi secara sering
Rasional : Sirkulasi yang terganggu akan dapat menyebabkan oedem
4) Banti klien untuk latihan rentang gerak secara konsisten yang
diawalai dengan pasif kemudian aktif
Rasional : Mencegah secara progresif untuk engencangkan jaringan
parut dan meningkatka pemeliharaan fungsi otot atau sendi
5) Dorong partisipasi klien dalam semua aktivitas sesuai
kemampuannya
Rasional : Meningkatkan kemandirian dan harga diri
6) Buat jadwal latihan secara teratur
Rasional : Mengurang kelelahan dan meningkatkan toleransi
terhadap aktivitas
7) Tingkatkan latihan ADL melalui fisioterapi, hidroterapi, dan
perawatan
Rasional : Meningkatkan hasil latihan secara optimal dan maksimal
8) Kolaborasi dengan fisioterapi
Rasional : Membantu melatih pergerakan

DAFTAR PUSTAKA

Dharmono.2017. Diabetes Melitus, Klasifikasi, Diagnosis, Terapi.Jakarta:Gramedia


Pustaka Utama
Herdman, T heather. 2018. Diagnosis Keperawatan NANDA.2018-2020. Jakarta: EGC
Magfuri & Ali. 2016. Buku Pintar Perawatan Luka Diabetes Melitus. Jakarta:Salemba
Medika
Sari. Y.2015. Perawatan Luka Diabetes Berdasarkan Konsep Manajemen Luka Moderen
dan Penelitian terkini. Yogyakarta: Graha Ilmu.
Sri.A.2015. Hubungan antara tingkat pengetahuan dan dukungan keluarga dengan
kepatuhan dalam menjalani terapi diet pada penderita diabetes mellitus tipe 2 di
puskesmas Kasihan II Bantul Yogyakarta.Skripsi.Universitas Alma Ata. Yogyakarta.