Anda di halaman 1dari 1

1. Darimana sumber air minum keluarga ?

a. Ledeng / PDAM
b. SPT (Sumur Pompa Tangan) / SGL (Sumur Gali) / Sumur Bor “Pilih Salah Satu”
c. PAH (Penampungan Air Hujan)
d. Mata Air
e. Air sungai
f. Air kemasan
g. Air isi ulang
h. Lainnya …………. (sebutkan)
Catatan :

2. Apakah anda mempunyai jamban ?


□ Ya
□ Tidak
Jika jawaban “YA” apa jenis jamban yang digunakan keluarga ?
a. Komunal ( wc umum )
b. Leher angsa
c. Plengsengan
d. Cemplung
Catatan :

3. Kondisi rumah
 Langit-langit (dapat menahan debu dan benda lain agar tidak jatuh dari atap)
 Dinding (melindungi dari basah)
 Lantai (tidak licin dan tidak membahayakan pemilik rumah)
 Pembagian ruangan (kamar tidur, dapur, kamar mandi/jamban) dengan pemisah
 Ventilasi (dapat dibuka & ditutup, jauh dari tempat sampah serta udara yang bersih tanpa asap)
 Pencahayaan ( sinar matahari dapat masuk melalui jendela)
Catatan :

4. Berapa luas bangunan rumah anda ?


…… x …….

5. Dimana keluarga membuang sampah ?


Sebutkan :

6. Dimana keluarga membuang air limbah cuci piring, mandi, mencuci baju dll ?
a. Bawah rumah (dibiarkan tergenang )
b. Dialirkan ke selokan
c. Dialirkan menggunakan pipa ke dalam safety tank
Catatan :