Anda di halaman 1dari 15

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti
secara hukum. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan
asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang
memilliki nilai hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka
semua implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak
mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi
keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam
mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada
berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam
melakukan pendokumentasian keperawatan. Dengan proses keperawatan, rasa
tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat
digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan
yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat
observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien (Wahid Abd.
2012 ).
Dokumentasi keperawatan merupakan salah satu fungsi yang paling penting
dari perawat sejak zaman Florence Nightingle karena berfungsi ganda dan
beragam tujuan. Saat ini sistem pelayanan kesehatan memerlukan dokumentasi
yang menjamin kesinambungan perawatan, melengkapi bukti hukum, proses
keperawatan dan mendukung kualitas perawatan pasien (Cheevakaesmook et al,
2006). Saat ini masalah yang paling menantang dalam keperawatan adalah
bagaimana untuk mendokumentasikan perawatan pasien yang berkualitas dengan
berbagai kendala yang berkenaan dengan peraturan hukum (Bjorvell, Wredling
dan Thorell, 2003).
Dokumentasi keperawatan merupakan informasi tertulis tentang status dan
perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang
dilakukan oleh perawat (Fisbach, 1991 dalam Setiadi, 2012).
Menurut WHO (World Health Organization), Pengobatan
komplementer adalah pengobatan non-konvensional yang bukan berasal dari
negara yang bersangkutan, sehingga untuk Indonesia jamu misalnya, bukan
termasuk pengobatan komplementer tetapi merupakan pengobatan tradisional.
1
Pengobatan tradisional yang dimaksud adalah pengobatan yang sudah dari zaman
dahulu digunakan dan diturunkan secara turun – temurun pada suatu negara. Tetapi
di Philipina misalnya, jamu Indonesia bisa dikategorikan sebagai pengobatan
komplementer.
Keperawatan Komplementer dapat didefinisikan sebagai metode keperawatan
yang bersifat holistik Sedangkan penggunaan Kata “Herbal” menurut istilahnya
adalah bagian tanaman yang berada diatas tanah dan digunakan sebagai simplisia
atau bahan obat. Istilah keperawatan herbal dalam konsep ini dapat disimpulkan,
suatu metode keperawatan yang bersifat holistik dan dilakukan sebagai pendukung
asuhan keperawatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan ditujukan
kepada individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat baik sehat maupun sakit
yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia yang berbasis pada penggunaan
bahan alami atau tanaman obat. Keperawatan herbal mengandung makna yang luas
yaitu bahan alam atau tanaman yang digunakan dapat berupa bahan pangan sehari-
hari yang sekaligus mempunyai efek terapi bagi usaha pencegahan dan
penyembuhan penyakit. Dalam konsep ilmu dan praktek keperawatan
menggunakan pendekatan kata “herbal” yang berarti menggunakan bahan dasar
simplisia yang tidak hanya berasal dari satu wilayah Negara tertentu melainkan
menggunakan keanekaragaman hayati herba yang terdapat diberbagai Negara di
dunia yang dapat dimanfaatkan sebagai terapi.

1.2 Rumusan Masalah


1. Apakah pengertian dari dokumentasi keperawatan ?
2. Apa saja tujuan dari dokumentasi keperawatan ?
3. Apakah manfaat dari dokumentasi keperawatan ?
4. Apakah pengertian dari dokumentasi keperawatan komplementer ?

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan umum
Mahasiswa mampu mengerti tentang “Dokumentasi dan Tindakan
Keperawatan Komplementer”.
1.3.2 Tujuan Khusus

2
a. Mahasiswa mampu memahami tentang pengertian dari dokumentasi
keperawatan.
b. Mahasiswa mampu memahami tentang tujuan dari dokumentasi
keperawatan.
c. Mahasiswa mampu memahami tentang manfaat dari dokumentasi
keperawatan.
d. Mahasiswa mampu memahami tentang bagaimana dokumentasi dari
keperawatan komplementer.

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan


Dokumentasi keperawatan adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat, berkaitan dengan pencatatan dan penyimpanan informasi yang lengkap
dan benar, tentang keadaan pasien selama dirawat. Kegiatan konsep

3
pendokumentasian meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan
pendokumentasian proses keperawatan, dan ketrampilan standart (Nursalam,
2011).
Menurut Deswani (2011) dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis atau
dicetak, kemudian diandalkan sebagai catatan bukti bagi orang yang
berwenang, dan merupakan bagian dari praktik professional.
Dokumentasi keperawatan merupakan informasi tertulis tentang status dan
perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang
dilakukan oleh perawat (Fisbach, 1991 dalam Setiadi, 2012).

2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan


1) Mengidentifikasikan status kesehatan klien dalam rangka mendokumentasikan
kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan asuhan keperawatan, dan
mengevaluasi intervensi.
2) Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika. Hal ini juga
menyediakan :
- Bukti kualitas asuhan keperawatan
- Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
- Informasi terhadap perlindungan individu
- Bukti aplikasi standar praktik keperawatan sumber informasi statistik untuk
standar dan riset keperawatan
- Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan
- Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan
- Informasi untuk peserta didik keperawatan
- Presepsi hak klien
- Dokumentasi untuk tenaga profesional, tanggung jawab etik dan menjaga
informasi klien
- Suatu data keuangan yang sesuai
- Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.

2.3 Manfaat Dokumentasi Keperawatan


Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai
aspek seperti :
1. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi dapat dipergunakan sewaktu – waktu.
Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
Oleh karena itu data – data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif

4
dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlu
dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah.
2. Kualitas Pelayanan
Pendokumentasian data klien yang lekap dan akurat, akan memberi
kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan
untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh
masalah dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui dokumentasi yang akurat.
Hal ini akan membantu meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan
keperawatan.
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah
yang berkaitan dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan lain dapat
melihat dokumentasi yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan
pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua suhan keperawatan yang
belum, sedang dan telah diberikan didokumentasikan dengan lengkap dan
dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
keperawatan bagi klien.
5. Pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan
sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik atau profesi
keperawatan.
6. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat
didalamnya mengandung informasi yang dapat di jadikan sebagai bahan atau
objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Melaui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan
fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan
demikian dapat diambil kesimpulan mengenai tingkat keberhasilan pemberian
asuhan keperawatan yang diberikan guna pembinaan dan pengembangan lebih
lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan kualitas pelayanan, juga
bagi individu perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

2.4 Dokumentasi Keperawatan Komplementer


1) Keperawatan Komplementer

5
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI), Terapi adalah usaha untuk
memulihkan kesehatan orang yang sedang sakit; pengobatan penyakit; perawatan
penyakit. Komplementer adalah bersifat melengkapi, bersifat menyempurnakan.
Menurut WHO (World Health Organization), Pengobatan
komplementer adalah pengobatan non-konvensional yang bukan berasal dari
negara yang bersangkutan, sehingga untuk Indonesia jamu misalnya, bukan
termasuk pengobatan komplementer tetapi merupakan pengobatan tradisional.
Pengobatan tradisional yang dimaksud adalah pengobatan yang sudah dari zaman
dahulu digunakan dan diturunkan secara turun – temurun pada suatu negara.
Tetapi di Philipina misalnya, jamu Indonesia bisa dikategorikan sebagai
pengobatan komplementer.
Terapi Komplementer adalah cara Penanggulangan Penyakit yang dilakukan
sebagai pendukung kepada pengobatan medis konvensional atau sebagai
pengobatan pilihan lain diluar pengobatan medis yang Konvensional.
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan definisi pengobatan
Komplementer tradisional-alternatif adalah pengobatan non konvensional yang di
tunjukan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, meliputi upaya
promotiv, preventive, kuratif, dan rehabilitatif yang diperoleh melalui pendidikan
terstruktur dengan kualitas, keamanan, dan evektivitas yang tinggi berandaskan
ilmu pengetahuan biomedik tapi belum diterima dalam kedokteran konvensional.
2) Dokumentasi Keperawatan Komplementer
Pada prinsipnya, dokumentasi keperawatan komplementer tidak jauh berbeda
dengan dokumentasi asuhan keperawatan pada umumnya, yang meliputi: proses
pengkajian, diagnose, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
Untuk dokumentasi asuhan keperawatan komplementer meliputi:
I. Pengkajian
a. Identitas pasien
b. Keluhan utama
c. Keluhan tambahan
d. Riwayat keluhan utama dan keluhan tambahan
e. Riwayat menggunakan perawatan/pengobatan komplementer
f. Riwayat alergi
g. Data focus masalah pemenuhan kebutuhan dasar
h. Data focus pemeriksaan fisik
i. Data penunjang (lab, USG,X-ray, MRI)
j. Data pemeriksaan komplementer
1. Nama titik yang bermasalah
2. Lokasi titik bermasalah
k. Analisa data
II. Diagnosa Keperawatan
6
(disesuaikan dengan diagnosa pada NANDA)
III. Rencana Keperawatan
(menggunakan label NOC dan NIC, dengan tujuan SMART)
IV. Pelaksanaan
(penerapan dari intervensi yang disertai dengan evaluasi formatif dari pasien,
baik berupa objektif maupun subjektif)
V. Evaluasi
(gambaran/evaluasi sumatif dari pasien, yang meliputi: SOAP atau SOAPIER
3) Contoh Asuhan Keperawatan Komplementer
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
1. Nama : Tn.AD
2. Jenis Kelamin : Laki – laki
3. Alamat : Jl. Melati
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan :-
6. No.Telp :-
7. Agama : Hindu
B. Keluhan Utama
Nyeri kepala ( Migrain )
C. Keluhan Tambah
Tidak Ada
D. Riwayat Keluhan Utama dan Keluhan Tambahan
Dari bangun pagi belum sarapan. Sakit kepala seperti di tusuk – tusuk di bagian
samping ( kepala kiri ). Sakit dirasakan setiap saat, skala nyeri 4 ( dari 0-10 )
E. Riwayat menggunakan perawatan / pengobatan komplementer
Pasien mengatakan belum pernah menggunakan perawatan / pengobatan
komplementer sebelumnya.
F. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
G. Data focus masalah pemenuhan kebutuhan dasar
P : nyeri dirasakan karena tidak sarapan dan kurang waktu tidur
Q : nyeri dirasakan seperti ditusuk – tusuk
R : nyeri dirasakan di bagian samping kiri pasien
S : 4 dari 0- 10
T : nyeri dirasakan setiap saat

H. Data focus pemeriksaan fisik :


1. Vital Sign
TD : 100/70mmHg
RR : 16 x / menit
HR : 80 x / menit
Suhu : 360C
7
2. Kesadaran umum : compos mentis
GCS : 15 ( E4, V5, M6 )
I. Data penunjang ( La/X-Ray/MRI/USG dll )
GDS : 100 mg/dL
J. Data Pemeriksaan Komplementer
1. Nama Titik yang bermasalah
- Baihui ( DU20 / GV 20 )
- Yintang ( EX HN 3 )
- Taiyang ( EX HN 5 )
- Hegu : ( LI 4)
2. Lokasi titik yang bermasalah
- Baihui ( DU20 / GV 20 ) : pada puncak kepala ada lekukan kecil
- Yintang ( EX HN 3 ) : titik tengah antara dua alis mata
- Taiyang ( EX HN 5 ) : pada lekukan + 1cun di sisi luar sudut mata
- Hegu : ( LI 4) : antara pangkal tulang jempol tangan dan
pangkal tulang telunjuk tangan

II. ANALISA DATA


DATA STANDAR NORMAL MASALAH
DS : - Pasien tidak Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri mengeluhkan nyeri
- Pasien tampak tenang
pada kepala bagian
- Pasien tidak meringis
samping, pasien mengeluh
dan tidak pucat
nyeri kepala dirasakan
seperti ditusuk – tusuk
sejak bangun tidur dan
timbul setiap saat dengan
skala nyeri 4 ( 0 – 10 )
DO :
Pasien tampak meringis,
tampak pucat dan lemas
TD : 100/70mmHg
N : 80x/menit
RR : 16x/menit
Terdapat nyeri tekan pada
titik DU 20/ GV 20, EX

8
HN3/ EX HN5
GDS : 100mg/dL

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada kepala bagian samping, dirasakan seperti di tusuk – tusuk
sejak bangun tidur, nyeri timbul setiap saat dengan skala nyeri 4 ( 0-10 ) terdapat
nyeri tekan pada titik DU20 / GV20, EX HN 3, EX HN 5.

IV. RENCANA KEPERAWATAN


NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri akut b/d NOC : NIC :
dengan agens Comfort Status : Accupresure
cidera biologis Physical 1. Perhatikan kontraindikasi 1. Mencegah hal-
d/d dengan pasien Setelah dilakukan tindakan acupressure hal yg tidak
mengatakan nyeri tindakan terhadap pasien diinginkan
2. Putuskan aplikasi 2. Membantu
pada kepala keperawatan
akupresure untk mempercepat
bagian samping, selama 1 x 30
pengobatan proses
dirasakan seperti menit, diharapkan
9
di tusuk – tusuk nyeri akut pasien penyembuhan
3. Memberikan
sejak bangun berkurang dengan 3. Tentukan kenyamanan
kenyamanan
tidur, nyeri timbul kriteria hasil : pasien secara psikologis
untuk pasien
setiap saat dengan - Pasien tidak lagi dengan sentuhan
4. Mengetahui
4. Tentukan accupoint yang
skala nyeri 4 ( 0- mengeluh nyeri/
letak accupoint
akan distimulasi
10 ) terdapat nyeri nyeri yg ada
yg bermasalah
tekan pada titik sudah berkurang 5. Membantu
- Pasien tidak 5. Lakukan stimulasi di titik-
DU20 / GV20, mempercepat
tampak titik accupoint
EX HN 3, EX HN proses
menahan nyeri
5 penyembuhan
- Skala nyeri 2
6. Agar pasien
6. Anjurkan pasien untuk
merasa nyaman
rileks/tenang 7. Untuk
7. Berikan terapi knee chest
meningkatkan
tekanan darah
NIC :
Massage
1. Perhatikan kontraindikasi 1. untuk mencegah
terhadap tindakan massage hal yang tidak
yang akan dilakukan pada diinginkan
pasien
2. Putuskan aplikasi massage 2. untuk
untuk pengobatan mempercepat
proses
penyembuhan
3. agar area yang
3. Tentukan letak / area yg
akan di massage
akan di massage
tepat pada titik
yg bermasalah
4. untuk
4. Gunakan minyak atau
mengurangi
lotion untuk massage
gesekan yang
kecuali area kepala
kasar
5. Lakukan massage di area
5. untuk
yang sudah ditentukan
membantu
dengan memijat terus
proses
10
menerus, rata, pukulan penyembuhan
6. agar pasien
yang lama, meremas dan
tetap rileks dan
getaran
6. Anjurkan pasien untuk nyaman
7. Membantu
rileks/tenang
7. Berikan pasien terapi proses
herbal penyembuhan

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/ TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
WAKTU
1 Sabtu, 1 September 1. Mengidentifikasi 1. Pasien tidak memiliki
2018 kontraindikasi tindakan kontraindikasi tindakan
Pk : 08.30 wita akupresur dan massage akupresur dan massage
2. Memberikan pengobatan 2. Pasien bersedia
akupresur dan massage dilakukan pengobatan
untuk pasien akupresur dan massage
3. Menentukan accupoint 3. Titik accupoint DU20 /
untuk akupresure dan GV20, EX HN 3, EX
massage HN 5
4. Melakukan manipulasi 4. Pasien mengatakan nyeri
aupresur melawan arah pada titik yang ditekan
jarum jam sebanyak 40x
5. Melakukan manipulasi
5. Pasien mengatakan nyeri
massage menggunakan
di menit pertama namun
11
minyak zaitun dengan cara di menit terakhir pasien
memijat terus menerus, merasa nyaman dengan
rata, dan tekanan yang massage yang dilakukan
lama selama 20 menit
6. Menganjurkan pasien 6. Pasien merasa tenang
untuk tetap tenang Selma dan tampak rileks selama
dilakukan tindakan dilakukan tindakan

VI. EVALUASI
NO DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN KETERANGAN

1 Nyeri akut b/d S : pasien mengatakan nyeri Tidak ada ( - )


dengan agens berkurang dengan skala nyeri 2 (dari
cidera biologis d/d 0-10) dan pasien mengatakn sudah
dengan pasien merasa lebih rileks dan nyaman
mengatakan nyeri
pada kepala O : pasien tampak tenang dan rileks
bagian samping, dari sebelumnya dan pasien tidak
dirasakan seperti tampak meringis/menahan nyeri
di tusuk – tusuk
sejak bangun A : masalah nyeri akut teratasi
tidur, nyeri timbul
setiap saat dengan P : pertahankan kondisi pasien, KIE
skala nyeri 4 ( 0- pasien tentang cara mengurangi
10 ) terdapat nyeri nyeri ( teknik massage, dan ramuan
tekan pada titik herbal ), anjurkan pasien untuk
DU20 / GV20, follow up apabila nyeri timbul

12
EX HN 3, EX HN
5

BAB III
PENUTUP

3.1 Simpulan
Dokumentasi proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk
pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut.
Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi
respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi
tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
13
3.2 Saran
Semoga makalah ini dapat bermanfaat dan dapat bersifat membangun bagi
pembaca pada umumnya. Dan penulis juga menyadari makalah ini masih jauh dari
sempurna, oleh karena itu saran dan kritik yang membangun sangat dibutuhkan
untuk menyempurnakan makalah ini.

DAFTAR PUSTAKA

Alimul Aziz. 2000. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC

Ali, Zaidin. 2001. Dasar – Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya Medika

Deswani. 2009. Proses Keperawatan dan Berfikir Kritis. Jakarta: Salemba Medika
Depkes RI (2005). Standar Asuhan Keperawatan. Jakarta
Dinarti, dkk (2009). Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : Trans Info Media

Fontaine K. 2005. Healing Practices : Alternative therapies For nursing. Edisi 2.

Prentice Hall.

Nursalam. 2011.Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktik. Jakarta :

Salemba Medika
Setiadi. 2012. Konsep&Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Teori dan
14
Praktik. Yogyakarta : Graha Ilmu
Wahid Abd. 2012. Dokumentasi Proses Keperawatan. Yogjakarta: Nuha Medika

15