Anda di halaman 1dari 11

BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal/ jam pasien masuk : 14 Januari 2016 / 12.30 WIB

Tanggal/ jam pengkajian : 14 Januari 2016 / 12.30 WIB

Tempat : Rumah Ny.N, Pajomblangan Timur RT 02/RW 01

Kedungwuni

No. Register/ No RM :-

I. DATA SUBYEKTIF

A. Biodata Klien

IBU SUAMI

Nama : Ny. N Tn. A

Umur : 20 tahun 22 tahun

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMK SMP

Pekerjaan : IRT Wiraswasta

No. telp/ HP : 085701030657

Alamat : Pajomblangan Timur RT 02/RW 01 Kedungwuni

A. Keluhan
Keterangan

Ya Tidak
49
50

√ Pusing

√ Kontipasi

√ Sering berkemih

√ Gangguan tidur dan


mudah lelah

√ Varises dan wasir

√ Sesak napas

√ Perdarahan

√ Nyeri perut bawah :

√ Kontraksi braxton hicks

√ Lain-lain (mudah lelah) :Ibu mengatakan sering


mudah lelah ketika
sedang bekerja, lelah
hilang saat dibawa
tiduran atau istirahat.

B. Riwayat Menstruasi
1. HPHT : 27 Juni 2015
2. Siklus : ±28 hari (5-6 hari)
3. Banyaknya : ±2-3 kali ganti pembalut
4. HPL : 4 April 2016

C. Riwayat Menikah
1. Menikah : Ya ( usia 19 tahun )
2. Lama : 10 tahun
3. Riwayat KB : KB suntik 3 bulan
51

B. Keluhan

Ya Tidak Keterangan

√ Pusing :
√ Konstipasi :
√ Sering Berkemih :
√ Gangguan Tidur & Mudah Lelah :
√ Verises danWasir :
√ Sesak Nafas :
√ Perdarahan :
√ Nyeri Perut Bawah :
√ Kontraksi Braxton Hicks :
√ Lain-lain : Keputihan
C. RiwayatMenstruasi

1. HPHT : 21 Juni 2015

2. Siklus : ± 28 hari

3. HPL : 28 Maret 2016

D. Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang lalu

No Kehamilan Persalinan
UK Kea tem Peno Jenis Bayi JK BB PB Cacat Kea
daan pat long Persa Lang Bawa daan
linan sung an
Menan
gis

Nifas Keadaan anak sekarang


Lochea Laktasi Involusi Keadaan Umur Keadaan
52

E. Riwayat Kehamilan Sekarang

Keterangan Trimester I Trimester II Trimester III


ANC / di 2x di BPM 3x di puskesmas, -
posyandu,BPM
Keluhan Mual muntah, konstipasi -
pusing
Pesan Nakes Makan sedikit Perbanyak makan
tapi sering, makanan yang
istirahat yang berserat seperti
cukup, dan buah-buahan dan
-
kurangi aktifitas sayuran.
berat
Imunisasi TT 1x pada uk 18 -
minggu
Tablet Fe 30 tablet tiap 30 tablet tiap
periksa, periksa, diminum
diminum menjelang tidur
menjelang tidur dengan pisang
-
dengan pisang
Kenaikan BB 2 kg 3 kg -
Gerakan Janin Belum terasa Sudah terasa -
Masalah/ Tidak ada Tidak ada -
Penyulit
F.

BB sebelum hamil : 65 kg
53

ANC berapa kali? / di : TM I:1 kali di bidan, TM II: 4 kali di

bidan dan puskesmas, TM III: 2 kali di

bidan dan puskesmas

Keluhan : tidak ada keluhan, tidak ada keluhan,

pegel-pegel

Pesan Nakes : makan bergizi, istirahat, tambah darah di

minum, persiapan persalinan dan jalan-

jalan pagi

Imunisasi TT : TT 1: capeng, TT 2 pada UK 4 bulan

Tablet Fe : ya, @10 tablet/ kunjungan, di minum

dengan air putih di malam hari, minum

habis.

Kenaikan BB : 1kg, 7kg, 5kg

GerakanJanin : terasa pada UK 5 bulan, sekarang

gerakan aktif.

G. Riwayat Kesehatan

1. Klien

Ya Tidak Keterangan

√ Diabetes Militus :
√ PenyakitJantung :
√ Hipertensi :
√ Anemia :
√ Asma :
√ Hepatitis :

H. Keluarga
54

Ya Tidak Keterangan

√ Diabetes Militus :
√ PenyakitJantung :
√ Hipertensi :
√ Anemia :
√ Asma :
√ Hepatitis :
√ Keturunankembar :

I. Keadaan Psikososial

1. Penerimaan terhadap kehamilan :

ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilannya ini

2. Penerimaan keluarga terhadap kehamilan :

ibu mengatakan keluarga sangat senang dengan kehamilannya

3. Rencana pengasuhan :

ibu mengatakan akan mengasuh anaknya sendiri di bantu

suami dan keluarga

4. Budaya keluarga yang dianut :

ibu mengatakan tidak menganut budaya yang berkaitan dengan

kehamilannya

5. Kekhawatiran khusus terhadap persalinan :

ibu mengatakan tidak mengkhawatirkan proses persalinannya

nanti

D. Keadaan Psikososial
1. Penerimaan ibu terhadap kehamilan : ibu mengatakan
senang dengan
kehamilannya dan ibu
memang
55

merencanakan kehamilan
2. Penerimaan keluarga terhadap kehamilan : ibu mengatakan
keluarga sengang
dengan kehamilannya
3. Rencana pengasuhan anak : ibu mengatakan akan
mengasuh
anaknya sendiri dibantu
anggota
keluarganya
4. Budaya keluarga yang dianut : ibu mengatakan
tidak berpantang
makan
5. Kekhawatiran khusus terhadap persalinan : ibu mengatakan
sudah siap dengan
proses persalinannya

J. Pola Kehidupan sehari-hari

Pola Sebelum hamil Selama hamil


1. NUTRISI
a. Pola makan/ 3x/ 1 piring 3x/ 1 piring
banyaknya
b. Minum/ ± 8 gelas/ hari ± 8-9 gelas/ hari
banyaknya
c. Keluhan Tidakada Tidakada
d. Makanan yang Nasi, lauk, pauk, Nasi,lauk, pauk,
sering dkonsumsi buah, roti, buah, roti,
daging daging
2. ELIMINASI
a. Pola BAB 1x/ hari 1x/ hari
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Konsistensi Lembek Lembek
b. Pola BAK ± 5x/ hari ± 5-7 x/ hari
Keluhan Tidakada Tidakada
3. ISTIRAHAT
Lamanya ± 1jam siang, ± 1jam siang,
56

± 8 jam malam ± 8 jam malam


4. AKTIVITAS
a. Aktivitas dirumah Masak, menyapu, Masak, menyapu,
mencuci belanja
b. Aktivitas diluar Belanja Belanja
rumah
c. Aktivitas yang Menyetrika Menyetrika,
melelahkan mencuci
5. SEKSUAL
a. Frekuensi 3x /minggu 1x / minggu
b. keluhan yang Tidak ada Tidak ada
dirasakan
6. KEBIASAAN YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
a. Merokok (aktif/ Suami perokok Suami perokok
pasif)
b. Minum obat- Tidak pernah Tidak pernah
obatan diluar
resep
c. Minum kopi Kadang- Kadang-
kadang kadang
d. Minumsoftdrink/ Kadang- Tidak pernah
alcohol Kadang
e. Memakai Tidak pernah Tidak pernah
pakaianketat
f. Memakai sandal/ Tidak pernsh Tidak pernah
sepatu hak tinggi
g. Pantangan makan Tidak pernah Berpantang
makanan
seperti sotong
dan sate

K. Pengetahuan Tentang Kehamilan dan Persalinan

1. Pengetahuan tentang kebutuhan nutrisi dan cairan ibu hamil

Ibu mengatakan ibu hamil harus banyak makan bergizi dan

serta banyak minum air putih

2. Pengetahuan tentang kebutuhan istirahat dan aktivitas

Ibu mengatakan ibu hamil harus banyak istirahat dan

mengurangi aktivitas berat


57

3. Pengetahuan tentang perawatan payudara

Ibu mengatakan belum mengetahui tentang perawatan

payudara

4. Pengetahuan tentang senam hamil

Ibu mengatakan tidak tahu tentang senam hamil

5. Pengetahuan tentang tanda bahaya kehamilan dan

penanganannya

Ibu mengatakan tanda bahaya kehamilan yaitu perdarahan dan

harus segera ketenaga kesehatan

6. Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan

Ibu mengatakan tanda-tanda persalinan seperti kenceng-

kenceng yang semakin sering dan keluar lendir darah

II. DATA OBYEKTIF

A. BiodataUmum B. Tanda-tanda Vital


1. KU : Baik 1. TekananDarah : 110/80 mmHg
2. Kesadaran : Composmentis 2. Nadi : 82 x/menit
3. BB sekarang : 69 kg 3. Pernapasan : 20 x/menit
4. LILA : 28,5 cm 4. Suhu : 36,4°C
5. Tinggi Badan : 155 cm
6. IMT : 27 kg/m

C. Status Present

1. Wajah : tidak pucat tidak oedem, tidak ada cloasma

gravidarum
58

2. Mata : simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak

anemis, reflek pupil normal

3. Hidung : septum ditengah, tidak ada secreet, tidak ada

perdarahan

4. Telinga : simetris, tidak ada serumen, pendengaran normal

5. Dada : simetris, tidak ada tarikan dinding dada, tidak ada

bunyi ronchi, mengi dan weezing.

6. Payudara : simetris, ada hiperpigmentasi areola, putting

menonjol, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan,

kolostrum belum keluar

7. Abdomen

a. Inspeksi : ada striae gravidarum, ada linea nigra,

tidak ada luka bekas operasi.

b. Palpasi bimanual : TFU 3 jari diatas pusat, pada bagian

fundus teraba agak bulat, lunak, tidak

melenting, pada bagian kanan teraba

bagian kecil-kecil janin, pada bagian kiri

teraba datar, memanjang, ada tahanan,

pada bagian bawah teraba bulat, keras,

melenting, divergen.

c. Auskultasi DJJ : terdengar pada kiri bawah pusat, regular,

tunggal, 149x/ menit

d. TFU Mc. Donald : 26 cm


59

e. TBJ : (26-11)x 155: 2325 gram

8. Distansia Spinarum : 26 cm (23-26 cm)

9. Distansia Cristarum : 28 cm (26-28 cm)

10. Cojugata Eksterna : 20 cm (18-20 cm)

11. Lingkar Panggul : 94 cm (80-100 cm)

12. Ekstremitas atas : simetris, tidak oedem, turgor kulit baik,

kapilary refill < 2 detik

13. Ekstremitas bawah : simetris, tidakoedem, turgor kulit baik,

kapilary refill < 2 detik

14. Punggung : bentuk normal, tidak ada nyeri ketuk

pinggang

15. Genetalia : tidak dikaji

VT : tidak dilakukan

16. Anus : tidak ada hemoroid

D. Pemeriksaan Penunjang

1. HB : 10,6 gr %

2. Urin Protein : tidak dikaji

3. Urin Glukosa : tidak dikaji

4. Golongan darah :B