Anda di halaman 1dari 4

MAJLIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH DAERAH KUTAI KARTANEGARA

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) MUHAMMADIYAH SANGASANGA


TERAKREDITASI “B”
KELOMPOK BISNIS MANAJEMEN & TEKNOLOGI INFORMATIKA
Alamat : Jalan Drs. Syahril DahlanDistrik IV Sangasanga 75254 Telp/Fax (0541) 671530
E-mail : smkmuhsangasanga@gmail.com
NSS. 34.2.16.02.32.008 NPSN : 30403303

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU


TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Nomor Pendaftaran :

1. Nama Calon Siswa : ……………………………………..


2. Jenis Kelamin : ……………………………………..
3. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………..
4. No UN SMP :………………………………………
5. NISN : ………………………………………
6. Agama : ………………………………………
7. Golongan Darah : ………………………………………
8. Alamat : ………………………………………
9. Nama Orang Tua Laki-Laki : ……………………………………….
a. Pekerjaan : ……………………………………….
b. Alamat rumah : ……………………………………….
c. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………….
10. Nama Orang Tua Perempuan : ……………………………………….
a. Pekerjaan : ……………………………………….
b. Alamat Rumah : ……………………………………….
c. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………….
11. Asal sekolah : ……………………………………….
a. Alamat : ………………………………………
b. Nomor/Tanggal STTB : ……………………………………….
12. Lampiran-Lampiran
a. Copy SKHU & STTB SMP/MTs masing-masing sebanyak tiga ( 3 ) lembar
b. Pas Foto ukuran 3 x 4 & 2 x 3 masing-masing sebanyak tiga ( 3 ) lembar
c. Program pilihan
1. Bisnis Manajemen ( Akuntansi ) Stop map warna Merah
2. Teknologi Informatika ( Multimedia ) Stop map warna Kuning

Penerima Pendaftaran Sangasanga,…………………. 2016


Tanda tangan calon siswa

……………………… …………………………….
Nama jelas dan tanda tangan
SURAT PERNAYATAAN SISWA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : …………………………………..


2. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………..
3. Jenis Kelamin : …………………………………..
4. Golongan Darah : …………………………………..
5. Agama : …………………………………...
6. Nomor Pendaftaran : ……………………………………
7. Diterima Dikelas : ……………………………………
8. Nama Orang Tua : ……………………………………
9. Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………
10. Agama Orang Tua : ……………………………………
11. Nama Wali : ……………………………………
12. Pekerjaan Wali : …………………………………….
13. Hubungan Keluarga dengan wali : ……………………………………..
14. Alamat Orang Tua / Wali : ……………………………………..
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :
MENYATAKAN
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Akan mentaati dan memenuhi pelaksanaan Wiyatamandala, ermasuk pakaian
seragam sekolah, OSIS / IRM dan kegiatan-kegiatan sekolah
4. Akan mengikuti Pendidikan Agama Islam
5. Akan mengikuti kegiatan Ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah
6. Akan mentaati Peraturan dan Tata Tertib Sekolah.
7. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh Sekolah saya sanggup
menerima sanksi yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada Orang Tua / Wali saya
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung
jawab serta diketahui oleh Orang Tua / Wali saya.

Mengetahui / Menyetujui Yang membuat pernyataan


Orang Tua / Wali

………………. ………………….
Nama Jelas Nama Jelas
DATA PRIBADI SISWA
SMK MUHAMMADIYAH SANGASANGA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. KETERANGAN PRIBADI SISWA
Nama Siswa
a. Nama Lengkap :……………………………………..
b. Nama panggilan : …………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………….
Tampat / Tanggal Lahir : …………………………………….
Agama : …………………………………….
Golongan darah : …………………………………….
Hobby : ……………………………………..
Kewarganegaraan : ……………………………………..
Anak Ke : ……………………………………..
Jumlah Saudara Kandung : ……………………………………..
Jumlah saudara tiri : ……………………………………..
Jumlah saudara angkat : ……………………………………..
Anak Yatim,Piatu / Yatim Piatu : ……………………………………...
Bahasa sehari-hari dirumah : ……………………………………...
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
Alamat : ………………………………………
Nomor HP : ………………………………………
Alamat tersebut : ………………………………………
a. Tempat tinggal orang tua bernama : ………………………………
b. Menumpang pada orang lain bernama: ………………………………
Di Asrama : ……………………………….
Jarak dari tempat tinggal kesekolah : ……………………………….
Kesekolah dengan : ………………………………..
C. KETERANGAN KESEHATAN
Golongan Darah : ………………………………..
Penyakit yang pernah diderita : ………………………………..
Kelainan jasmani : ………………………………..
Tinggi dan berat badan : ………………………………...
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
Asal sekolah : …………………………………
Tanggal dan Nomor SKHU : …………………………………
E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG
Nama : ………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………..
Agama : ………………………………..
Kewarganegaraan : ………………………………..
Ijazah terakhir : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
Penghasilan perbulan : ………………………………..
Alamat rumah dan no Telp : ………………………………...
Masih hidup / Meninggal : ………………………………..
F. KETERANGAN TENTANG WALI
Nama : …………………………………
Tempat tanggal lahir : …………………………………
Agama : …………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………….
Ijazah terakhir : ………………………………….
Pekerjaan : …………………………………..
Penghasilan perbulan : …………………………………..
Alamat rumah dan Telp : …………………………………..
G. KEGEMARAN
Kesenian : …………………………………….
Pendidikan jasmani : …………………………………….
Kemasyarakatan : ……………………………………..
Lain-lain : ………………………………………

Sangasanga, ………………. 2016


Tanda tangan siswa

………………..
Nama Jelas