Anda di halaman 1dari 1

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 01/KKNPPM_KS/UMP/BA/ 2018

Berdasarkan Surat Perjanjian Penugasan Nomor : , yang bertanda tangan di


bawah ini:
I. Nama : Selviana, SKM, MPH
Nip/NIDN : 1122028801
Jabatan : Ketua Pelaksana KKNPPM
Alamat : Jl Ahmad Yani No 111 Pontianak
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama tim pelaksana penyuluhan cuci tangan pakai
sabun ke SDN 24 Mempawah Hilir yang berjudul “Pemberdayaan masyarakat suku
adat pesisir pantai berbasis Resource Base Strategy (RBS) Di Desa Kuala
Secapah Kalimantan Barat ” yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Hj. Sudarlina, S. Pd,SD


Jabatan : Kepala Sekolah

yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA


Dengan telah selesainya penyuluhan cuci tangan pakai sabun, sepakat untuk melakukan serah terima
hasil pelaksanaan kegiatan tersebut, dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melakukan penyuluhan cuci tangan pakai sabun ke
SDN 24 Mempawah Hilir dan mengimplementasikan barang/peratan berupa : “media mencuci
tangan“ yang diperoleh dari kegiatan penyuluhan cuci tangan pakai sabun dan berjalan atau berfungsi
dengan baik.
Pasal 2
(1) PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA hasil Kegiatan penyuluhan cuci
tangan pakai sabun ke SDN 24 Mempawah Hilir berupa “media mencuci tangan“, sebagaimana
terinci dalam Lampiran;
(2) PIHAK KEDUA menerima penyerahan sebagaimana tersebut pada ayat (1) dari PIHAK
PERTAMA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sesungguhnya,bermeterai cukup, dan dalam rangkap 2
(dua) dimana satu berkas dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan satu berkas lainnya dipegang oleh
PIHAK KEDUA yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipergunakan
sebagimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,


Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Hj. Sudarlina, S. Pd,SD Selviana, SKM, MPH


NIDN. 1110026301

Mengetahui/Menyetujui
Ketua LPPM UM Pontianak

Edy Suryadi, SE, MM


NIDN. 1110026301