Anda di halaman 1dari 11

NAFLD

NAFLD terdiri dari serangkaian gangguan hati seperti steatosis sederhana,


steatohepatitis, fibrosis dan sirosis. Diperkirakan bahwa sepertiga dari individu dewasa
Amerika mungkin menderita perlemakan hati [26], yang dianggap sebagai manifestasi
NAFLD yang paling ramah. Hati berlemak primer hasil dari akumulasi lemak, terutama
trigliserida dalam sel hati di hadapan resistensi insulin, dan sering terjadi sebagai bagian dari
sindrom metabolik yang terdiri dari obesitas, DM tipe 2 dan dislipidemia [27]. Steatohepatitis
non-alkohol (NASH) adalah manifestasi berat NAFLD, karena tidak hanya menyebabkan
steatosis, tetapi peradangan jaringan, kerusakan sel dan fibrosis. Namun demikian, prevalensi
NASH diperkirakan 2% -3%. NASH dianggap sebagai entitas yang dapat berkembang
menjadi sirosis dan gagal hati, dan saat ini diperkirakan menjadi penyebab paling umum dari
sirosis kriptogenik [28,29]

Kerusakan hati yang disebabkan oleh DM tipe 2. Resistensi insulin meningkatkan pelepasan
asam lemak bebas (FFA) jaringan adiposa. FFA terakumulasi dalam sel hati, dan de novo
liponeogenesis (DNL) berkontribusi juga. Pengurangan sekresi lipoprotein densitas sangat
rendah (VLDL) oleh sel hati menjenuhkan hepatosit memproduksi steatosis. Stres oksidatif
mitokondria meningkat sebagai akibat dari kelebihan FFA intraseluler dan pengaruh adipokin
(leptin dan tumor necrosis factor alpha (TNF-α) .Kelebihan stres oksidatif menghasilkan
radikal bebas yang pada gilirannya menginduksi peradangan dan nekrosis seluler. sel stellata
untuk menghasilkan kolagen
NASH: NASH adalah manifestasi yang parah dari NAFLD. NASH dikaitkan dengan obesitas visceral,
hypertriglyceri-demia, dan hampir semua pasien memiliki resistensi insulin. Oleh karena itu, tidak
mengherankan bahwa DM tipe 2 hadir pada 30% -45% pasien dengan NASH [38].

Di sisi lain, telah diamati bahwa obesitas itu sendiri merupakan faktor risiko independen untuk
penyakit hati yang parah [39]. Obesitas ditandai dengan jaringan adiposa yang diperluas yang berada
dalam keadaan peradangan kronis yang mengakibatkan peningkatan sekresi adipokin. Sitokin
jaringan adipose ini memiliki efek sistemik terutama pada hati, yang mengarah ke kondisi
metabolisme yang berubah dengan resistensi insulin, hiperglikemia dan hiperinsulinemia; kelainan
ini mengganggu metabolisme hati dari lipid [40]. Sitokin, yang mana TNF-α adalah anggota yang
paling banyak diteliti, merangsang sel-sel stellata hati yang secara langsung menginduksi fibrosis hati
[41]. Penurunan berat badan meningkatkan kelainan metabolik yang menyertai sindrom metabolik
seperti hiperlipidemia dan perlemakan hati [42].

CHC dan HCV: Dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh National Health and Nutrition
Examination Survey, risiko DM 3 kali lipat lebih tinggi diidentifikasi pada individu yang berusia lebih
dari 40 tahun dengan CHC, dibandingkan dengan pasien dengan hepatitis kronis non-C [43] . Knobler
et al mengamati prevalensi DM sebesar 33% pada pasien non-sirosis dengan CHC, dibandingkan
dengan 5,6% pada kelompok kontrol [44]. Pada pasien yang secara kronis terinfeksi HCV,
perlemakan hati diamati pada 30% -70% kasus [45].
Pada pasien dengan CHC, prevalensi kelainan glycometabolic yang tinggi dilaporkan seperti
intoleransi glukosa di lebih dari 40% dan DM di lebih dari 17%. Selain itu, resistensi insulin yang
diamati pada pasien ini merupakan faktor risiko independen untuk steatosis dalam kaitannya dengan
keparahan fibrosis [7,46-48]

Mekanisme di mana HCV menghasilkan resistensi insulin dan DM tidak diketahui dengan jelas. Telah
diamati bahwa HCV menginduksi resistensi insulin terlepas dari indeks massa tubuh dan tahap
fibrosis. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan pada model hewan transgenik, protein inti HCV
mampu menginduksi resistensi insulin, steatosis dan DM. Overproduksi TNF-α tampaknya telah
menjadi mekanisme utama. Sitokin ini memfosforilasi residu serin reseptor insulin (IRS-1 dan IRS-2),
dan menstimulasi kelebihan supresi sitokin (SOC-3). SOC-3 menghambat fosforilasi Akt dan
phosphatidylinositol 3-kinase. Semua gangguan ini, terkait dengan pensinyalan intraseluler insulin,
dapat memblokir transaktivasi GLUT-4, yang akan menghasilkan blok ambilan glukosa pada tingkat
sel. Memang, pada tikus transgenik, TNF-α berkorelasi dengan blok hiperinsulinisme dan TNF-α yang
disebabkan oleh pemberian obat anti-TNF-α seperti infliximab menghindari munculnya resistensi
insulin. Oleh karena itu, mekanisme dimana HCV menginduksi resistensi insulin meliputi: produksi
TNF-α, serin fosforilasi IRS dan ekspresi berlebihan dari SOC. Selanjutnya, produksi berlebihan TNF-α
pada pasien dengan CHC berkorelasi dengan perkembangan fibrosis yang lebih cepat dan respon
yang lebih rendah terhadap interferon [40].

Di sisi lain, genotipe HCV mungkin penting dalam terjadinya gangguan metabolisme glukosa, karena
genotipe 1 dan 4 secara bermakna terkait dengan resistensi insulin lebih sering daripada genotipe 2
dan 3 (37% vs 17%) [47]. Telah terbukti bahwa genotipe 1 dan 4 berhubungan dengan tanggapan
viral rendah yang bertahan terhadap terapi antiviral dibandingkan genotipe 2 dan 3. Resistensi
insulin dapat menjadi kofaktor yang meningkatkan kegagalan respon terhadap pengobatan antivirus
yang diamati pada pasien ini. Sesuai dengan ini, dalam penelitian terbaru pada pasien dengan HCV
genotipe 1, mereka dengan HOMA> 2 (resistensi insulin) memiliki tanggapan berkelanjutan 2 kali
lipat lebih rendah terhadap pengobatan dibandingkan pasien dengan HOMA <2 (32,8% vs 60,5%,
masing-masing) [49]. Untuk mempertahankan ide ini, penting untuk dicatat bahwa dalam
eksperimen yang dilakukan dengan sel Huh-7 yang terinfeksi dengan RNA HCV, replikasi virus
diblokir dengan menambahkan interferon ke sistem. Namun, kemampuan interferon untuk
memblokir replikasi virus dihapuskan ketika insulin ditambahkan ke interferon dengan dosis 128
mcU / mL (mirip dengan yang terlihat pada keadaan hiperinsulinemia) [50]. Akhirnya, telah
dilaporkan bahwa pasien dengan CHC dan resistensi insulin memiliki tanggapan yang kurang
berkelanjutan terhadap peginterferon plus ribavirin dibandingkan dengan pasien tanpa resistensi
insulin [40,49].

Tampaknya sekali resistensi insulin dan mekanisme DM-inducing di CHC dipecat, program mereka
tidak terpengaruh oleh ada atau tidak adanya aktivitas virus. Memang, dalam penelitian baru-baru
ini diamati bahwa pembersihan HCV oleh interferon pegilasi dan pengobatan ribavirin tidak
mengurangi risiko DM pada pasien dengan hepatitis kronis dan glukosa darah puasa normal selama
periode 8 tahun masa tindak lanjut setelah pengobatan. Pasien dengan tanggapan berkelanjutan
memiliki kejadian serupa DM dibandingkan dengan mereka yang tidak menanggapi pengobatan
(14,8% vs 18,5%, masing-masing) [51].

Alkohol: Pasien dengan penyakit hati alkoholik memiliki risiko relatif tinggi menderita diabetes [52].
Risiko ini secara langsung berkaitan dengan jumlah alkohol yang dicerna, karena meningkat 2 kali
lipat pada pasien yang menelan lebih dari 270 g alkohol per minggu dibandingkan dengan yang
menelan kurang dari 120 g / minggu [53]. Pengambilan alkohol akut menghasilkan penurunan yang
signifikan dalam pengambilan glukosa insulin-mediated. Di sisi lain, pasien dengan alkoholisme
kronis sering mengalami kerusakan pankreas kronis dan cedera sel β pankreas yang mengakibatkan
DM [1].

Hemochromatosis: Hemochromatosis herediter adalah penyakit yang ditandai dengan akumulasi


besi di beberapa organ-terutama di hati - sebagai akibat dari gangguan metabolisme logam ini.
Kelainan ini dihasilkan oleh mutasi gen HFE. Selain itu, zat besi dapat menyusup ke pankreas dan
miokardium. Di pankreas, konsentrasi zat besi sebagian besar berada dalam asinus sekresi eksokrin.
Namun, infiltrasi pulau Langerhans dengan kerusakan sel β-memproduksi insulin juga dapat diamati.
Ini adalah alasan mengapa DM dapat diamati pada 50% -85% pasien dengan hemochromatosis
herediter pada stadium lanjut [54]. Selain itu, gangguan metabolisme glukosa yang dihasilkan dari
kerusakan hati mungkin berkontribusi pada frekuensi tinggi DM [1,5].

Hemochromatosis: Hemochromatosis herediter adalah penyakit yang ditandai dengan akumulasi


besi di beberapa organ-terutama di hati - sebagai akibat dari gangguan metabolisme logam ini.
Kelainan ini dihasilkan oleh mutasi gen HFE. Selain itu, zat besi dapat menyusup ke pankreas dan
miokardium. Di pankreas, konsentrasi zat besi sebagian besar berada dalam asinus sekresi eksokrin.
Namun, infiltrasi pulau Langerhans dengan kerusakan sel β-memproduksi insulin juga dapat diamati.
Ini adalah alasan mengapa DM dapat diamati pada 50% -85% pasien dengan hemochromatosis
herediter pada stadium lanjut [54]. Selain itu, gangguan metabolisme glukosa yang dihasilkan dari
kerusakan hati mungkin berkontribusi pada frekuensi tinggi DM [1,5].

Patofisiologi diabetes hepatogen

Patofisiologi diabetes hepatogen sangat kompleks dan belum diketahui secara pasti. Resistensi
insulin di jaringan perifer (adiposa dan jaringan otot) memainkan peran sentral dalam gangguan
metabolisme glukosa [1,2,9,11,14-17]. Juga telah diusulkan bahwa pengurangan ekstraksi insulin
oleh kerusakan hati dan pirau portosistemik menghasilkan hiperinsulinemia yang diperkuat oleh
peningkatan kadar hormon kontra-insulin (glukagon, hormon pertumbuhan, faktor pertumbuhan
seperti insulin, asam lemak bebas dan sitokin). , 11,15,17]. Namun, sebuah penelitian terbaru
melaporkan bahwa pada pasien dengan sirosis hati grade B, hiperinsulinisme dapat dihasilkan oleh
peningkatan sensitivitas sel β pankreas terhadap glukosa, sedangkan gangguan ekstraksi insulin hati
tampaknya tidak memiliki peran yang signifikan [55]. . Ini juga telah berspekulasi bahwa faktor
genetik dan lingkungan dan beberapa agen etiologi dalam penyakit hati seperti HCV, alkohol, dan
infiltrasi besi mengganggu aktivitas sekresi insulin dari sel-sel β pankreas [9]. Kesimpulannya
tampaknya bahwa intoleransi glukosa dapat terjadi akibat dua kelainan yang terjadi secara
bersamaan: (1) resistensi insulin otot dan (2) respon yang tidak memadai dari sel-sel β untuk
mensekresikan insulin secara tepat untuk mengatasi defek dalam aksi insulin. Di sisi lain DM
berkembang sebagai hasil dari penurunan progresif dalam sekresi insulin bersama dengan
pengembangan resistensi insulin hati yang mengarah ke hiperglikemia puasa dan profil toleransi
glukosa diabetes [14,15] (Gambar (Gambar 44).

Patofisiologi diabetes hepatogen. Salah satu kelainan utama adalah resistensi insulin pada sel otot
dan jaringan hepar. Resistensi insulin pada otot merusak metabolisme glukosa non-oksidatif dan
oksidatif. Pengurangan pembersihan insulin oleh hati yang rusak dan keberadaan pirau
portosystemic di satu tangan dan desensitisasi sel beta pankreas yang dihasilkan oleh berbagai
faktor di sisi lain dapat menghasilkan hiperinsulinemia. Dengan perkembangan diabetes ada
penurunan sensitivitas β-sel untuk produksi insulin.

Diskriminasi antara diabetes hepatogen dan DM tipe 2 mungkin sulit. Dalam penelitian terbaru
membandingkan pasien dengan diabetes hepatogen vs pasien dengan DM tipe 2, rasio glukosa
plasma postprandial (PP2h) terhadap glukosa plasma puasa (FPG) (2,27 vs 1,69), insulin puasa (23,2
vs 11,6 mikroIU / mL) dan HOMA -Insulin Resistance index (8.38 vs 3.52) secara signifikan lebih tinggi
pada pasien dengan diabetes hepatogen. Oleh karena itu, resistensi insulin pada sirosis hati lebih
tinggi daripada DM tipe 2, dan penurunan degradasi insulin hati dapat menjadi mekanisme penting
hiperinsulinemia pada sirosis hati [56].

TYPE 2 DM DAN HEPATOGENOUS DIABETES AGRAVATE LIVER CIRRHOSIS DAN HCC


DM meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien sirosis hati

Efek DM tipe 2 dan diabetes hepatogen pada hasil klinis dari sirosis dan HCC telah dievaluasi hanya
dalam beberapa penelitian. Dalam studi retrospektif cross-sectional pada pasien dengan sirosis
etiologi apapun telah diamati bahwa DM dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi
[5,38,57,58]. Menurut studi Verona, yang didasarkan pada populasi lebih dari 7000 orang yang
menderita DM tipe 2, risiko kematian pada 5 tahun adalah 2,52 kali lipat lebih besar (CI 1,96-3,2)
dibandingkan pada populasi umum [59]. Penelitian lain melaporkan bahwa DM, obesitas dan
steatosis berhubungan dengan penyakit hati dan fibrosis yang lebih parah pada CHC [60,61].

Penting untuk dicatat bahwa baik Child-Pugh maupun Model untuk End-Stage Liver Disease (MELD)
Skor (yang secara luas digunakan sebagai instrumen prognostik morbiditas dan mortalitas dalam
jangka pendek dan panjang untuk pasien sirosis) termasuk dalam parameter mereka DM atau
intoleransi glukosa [62,63]. Namun demikian, data yang menarik telah diamati dalam beberapa studi
longitudinal prospektif yang melibatkan pasien sirosis dimana DM telah dipelajari sebagai faktor
prognostik independen. Dalam penelitian retrospektif dan prospektif 354 (98 dengan diabetes) dari
382 pasien yang memenuhi syarat diikuti selama 6 tahun setelah dimasukkan ke dalam penelitian:
110 masih hidup pada akhir masa tindak lanjut. Faktor prognostik diidentifikasi oleh analisis Kaplan-
Meier, diikuti oleh regresi bertahap Cox yang ditunjukkan secara berurutan, albumin, asites, usia,
ensefalopati, bilirubin, diabetes, dan trombosit sebagai faktor prognosis mortalitas. Tingkat
kematian yang lebih besar pada pasien dengan diabetes, bukan karena komplikasi diabetes tetapi
peningkatan risiko kegagalan hepatoseluler [58]. Diabetes tidak lagi merupakan faktor risiko sebagai
kovariat dalam subkelompok dari 271 pasien ketika varises ditambahkan tetapi sekali lagi signifikan
ketika pasien yang meninggal karena perdarahan gastrointestinal dikeluarkan.

Dalam penelitian lain yang dilakukan pada pasien yang menderita sirosis dan ascites refrakter pada
daftar tunggu untuk transplantasi hati, diamati bahwa HCC dan DM, tetapi bukan skor Child-Pugh,
merupakan faktor prediktor independen mortalitas. Pasien yang menderita asites refrakter dan DM
menunjukkan probabilitas kelangsungan hidup masing-masing sebesar 1 dan 2 tahun masing-masing
32% dan 18%. Dengan kontras tingkat kelangsungan hidup pasien dengan ascites refrakter tanpa DM
adalah 62% dan 58%, masing-masing [64].

Nishida et al melakukan OGTT pada sekelompok 56 pasien dengan sirosis dan glukosa darah puasa
normal. Sebanyak 38% pasien didiagnosis dengan DM, 23% dengan intoleransi glukosa, dan 39%
normal. Setelah 5 tahun masa tindak lanjut, pasien dengan diabetes dan intoleransi glukosa memiliki
mortalitas yang secara signifikan lebih tinggi daripada pasien normal (44% dan 32% vs 5%, masing-
masing). Dari analisis regresi berganda, hanya albumin serum dan DM yang merupakan faktor
prediktif negatif independen untuk bertahan hidup [19].

Diabetes hepatogen memiliki perilaku klinis yang berbeda dari DM tipe 2 herediter, karena lebih
jarang dikaitkan dengan retinopati dan komplikasi kardiovaskular dan ginjal [5,58]. Pada pasien
sirosis dengan diabetes, penyebab kematian paling sering adalah gagal hati [4,19,58].
DM meningkatkan keparahan dan kematian HCC

Saat ini, DM tipe 2 dianggap sebagai faktor risiko untuk terjadinya HCC. Diabetes hepatogen bersama
dengan infeksi virus hepatitis B dan C dan sirosis hati alkoholik meningkatkan risiko HCC sebanyak 10
kali lipat [1,2].

Pasien dengan HCC dan DM memiliki risiko kematian lebih tinggi daripada pasien dengan HCC tanpa
DM. Dalam penelitian lain yang melibatkan 160 pasien yang menderita HCC, mereka yang memiliki
DM memiliki tingkat kematian 1 tahun lebih tinggi daripada pasien tanpa DM. Selain itu, mereka
memiliki penyakit yang lebih luas [65].

Mekanisme patofisiologi

Mekanisme di mana diabetes memperburuk perjalanan klinis sirosis hati belum jelas. Pertama, DM
mempercepat fibrosis hati dan peradangan sehingga menyebabkan gagal hati yang lebih parah.
Kedua, DM dapat mempotensiasi kejadian infeksi bakteri pada pasien sirosis yang berhubungan
dengan peningkatan mortalitas [66,67].

Sehubungan dengan mekanisme pertama, resistensi insulin meningkatkan produksi adipokin (sitokin
yang disekresikan oleh jaringan adiposa), seperti leptin dan TNF-α, yang mengaktifkan jalur inflamasi
yang memperburuk kerusakan hati [68]. Sebaliknya, sitokin lain yang diproduksi oleh jaringan
adiposa, adiponektin, adalah pengatur sensitivitas insulin dan peradangan jaringan [69]. Penurunan
kadar adiponektin mencerminkan resistensi insulin perifer dan hati [70]. Ada spekulasi bahwa
hipoadiponektinemia mungkin memainkan peran dalam perkembangan penyakit hati [70,71].

Mengenai mekanisme kedua, DM dapat memperburuk immunodepression pada pasien sirosis


sehingga meningkatkan kejadian infeksi berat yang mungkin memiliki efek merusak pada fungsi hati.
Perlu dicatat bahwa pasien sirosis dengan spontaneous bacterial peritonitis memiliki tingkat
kematian di rumah sakit yang tinggi karena sepsis, gagal hati dan sindrom hepatorenal. Di sisi lain,
pasien dengan perdarahan varises esofagus memiliki insidensi infeksi yang tinggi yang meningkatkan
angka mortalitas di rumah sakit [72]. Meskipun demikian, belum ditetapkan jika DM meningkatkan
tingkat kematian pada pasien dengan komplikasi lain dari sirosis.

Di masa depan, mekanisme yang tepat dimana DM dapat memperburuk fungsi hati harus
diklarifikasi, karena manipulasi ini mungkin berguna untuk mengurangi komplikasi.

IMPLIKASI KLINIS DM DALAM KURSUS CIRRHOSIS HATI DAN PENGOBATAN DIABETES

Manifestasi klinis
Manifestasi klinis DM pada tahap awal sirosis hampir tidak ada. Dalam penelitian yang baru-baru ini
diterbitkan melibatkan pasien sirosis kompensasi dengan glukosa serum puasa normal dan tanpa
riwayat keluarga DM tipe 2, hingga 77% memiliki DM atau intoleransi glukosa yang didiagnosis
dengan cara OGTT. Dalam 38% kasus, DM bersifat subklinis [19]. Ketika fungsi hati memburuk,
insiden diabetes meningkat sehingga diabetes klinis dapat dilihat sebagai penanda kegagalan hati.

Diabetes hepatogen memiliki karakteristik klinis tertentu: (1) tidak seperti DM tipe 2 herediter, itu
kurang sering dikaitkan dengan faktor risiko seperti usia, indeks massa tubuh, dan riwayat keluarga
diabetes; (2) kurang sering dikaitkan dengan retinopati dan komplikasi kardiovaskular dan ginjal; (3)
lebih sering dikaitkan dengan episode hipoglikemik sebagai akibat gangguan fungsi hati [2,19].

Meskipun kejadian obesitas, DM dan sindrom metabolik telah meningkat di dunia, mencapai
proporsi epidemi, peran DM sebagai faktor prognostik morbiditas dan mortalitas pada pasien sirosis
telah jarang diteliti. Selain itu, dampak diagnosis dini dan pengobatan DM pada perjalanan klinis
sirosis tidak diketahui.

Pengobatan

Beberapa penelitian telah mengevaluasi terapi apa yang paling manjur untuk DM pada pasien sirosis
dan apa dampak pengobatan DM pada perjalanan klinis penyakit hati.

Pengobatan DM pasien sirosis memiliki karakteristik tertentu yang membuatnya berbeda dari DM
tipe 2 tanpa penyakit hati: (1) sekitar setengah pasien mengalami kekurangan gizi; (2) ketika DM
klinis didiagnosis, pasien memiliki penyakit hati lanjut; (3) sebagian besar agen hipoglikemik oral
dimetabolisme di hati; (4) pasien sering mengalami episode hipoglikemia [3].

Pengobatan awal pasien yang menderita hiperglikemia ringan hingga sedang dan penyakit hati
kompensasi dapat menjadi perubahan gaya hidup, karena pada tahap ini resistensi insulin
merupakan faktor dominan. Namun, tindakan terapeutik ini dapat dikompromikan oleh diet yang
sangat ketat, karena mereka dapat memperburuk malnutrisi pada beberapa pasien. Di sisi lain,
latihan fisik yang meningkatkan resistensi insulin mungkin bukan ukuran yang tepat pada pasien
dengan penyakit hati aktif [15].

Ketika DM bermanifestasi dalam stadium lanjut penyakit hati, penggunaan obat hipoglikemik oral
mungkin diperlukan. Namun, sebagian besar obat ini dimetabolisme di hati, oleh karena itu, kadar
glukosa darah selama pengobatan harus dimonitor secara ketat untuk menghindari hipoglikemia
[73]. Dalam kasus ini, biguanides, yang mengurangi resistensi terhadap insulin, mungkin berguna.
Metformin adalah biguanide yang relatif kontraindikasi pada pasien dengan gagal hati lanjut dan
pasien yang terus menelan alkohol, karena risiko asidosis laktik [74].
Di sisi lain, insulin secretagogues, meskipun fakta bahwa mereka adalah obat yang aman pada pasien
dengan penyakit hati, mungkin tidak berguna, karena mereka tidak memodifikasi resistensi insulin
dan pasien dengan sirosis alkohol sering memiliki kerusakan β-sel pulau pankreas [75] . Pasien-
pasien ini memiliki hiperinsulinemia kompensasi kronis sampai sel-sel islet β habis.

Penghambat alpha-glucosidase dapat berguna pada pasien yang menderita sirosis hati, karena
mekanisme kerjanya adalah untuk mengurangi penyerapan karbohidrat di usus, sehingga
mengurangi risiko hiperglikemia postprandial yang umum pada pasien ini. Dalam penelitian acak,
double-blind yang melibatkan 100 pasien dengan sirosis hati kompensasi dan DM yang diobati
dengan insulin, kontrol kadar glukosa darah pascaprandial dan puasa meningkat secara signifikan
dengan penggunaan acarbose, alpha-glucosidase [76]. Dalam studi plasebo-kontrol crossover lain
yang melibatkan pasien dengan ensefalopati hepatik, acarbose menghasilkan peningkatan yang
signifikan dalam kadar glukosa darah postprandial. Selain itu, pasien mengalami penurunan kadar
amonia plasma dan peningkatan frekuensi buang air besar [77]. Penurunan kadar amonia mungkin
merupakan hasil dari penurunan proliferasi bakteri proteolitik usus yang disebabkan oleh gerakan
usus [77].

Tiazolidin mungkin sangat berguna pada pasien sirosis dengan DM, karena mereka meningkatkan
sensitivitas insulin. Namun, troglitazone telah ditarik dari pasar karena efek hepatotoksiknya yang
potensial. Namun demikian, rosiglitazone dan pioglitazone tampaknya menjadi obat yang lebih
aman [78], tetapi dianjurkan bahwa obat-obatan ini tidak boleh dimulai jika ada bukti penyakit hati
aktif atau jika tingkat transaminase alanin di atas 2,5 kali batas atas normal. Penggunaan obat-
obatan ini harus dimonitor kapan pun diperlukan.

Kebutuhan insulin pada pasien sirosis dengan diabetes dapat bervariasi. Pada pasien dengan sirosis
kompensasi, persyaratan mungkin lebih besar dibandingkan dengan pasien dengan sirosis
dekompensasi, karena resistensi insulin mendominasi pada yang pertama sementara pada
metabolisme hati yang belakangan insulin sangat berkurang. Oleh karena itu, terapi dengan insulin
harus lebih baik dilakukan pada pasien rawat inap dengan pemantauan ketat kadar glukosa darah
untuk pengembangan hipoglikemia [79].

Akhirnya, transplantasi hati dengan cepat menormalkan toleransi glukosa dan sensitivitas insulin.
Diperkirakan bahwa efek ini disebabkan oleh peningkatan pembersihan hati dan pembuangan
glukosa perifer. Efek yang terakhir bisa menjadi sekunder untuk koreksi hiperinsulinemia kronis
[16,80]. Telah diamati bahwa transplantasi hati, dalam mengurangi resistensi insulin,
menyembuhkan diabetes hepatogen pada 67% pasien diabetes-atir. Pada 33% pasien diabetes tidak
dikoreksi karena persistensi penurunan fungsi sel β yang diukur melalui OGTT. Kelainan ini akan
membuat pasien ini akhirnya memenuhi syarat untuk transplantasi pulau kecil gabungan [81].

MASA DEPAN PERSPEKTIF DALAM PENELITIAN DM DALAM CIRRHOSIS HIDUP


Penelitian masa depan di bidang DM pada pasien sirosis harus memperjelas masalah-masalah
berikut: (1) peran DM tipe 2 terisolasi dalam genesis penyakit hati kronis dan faktor-faktor yang
terlibat dalam komplikasi ini; (2) dampak diabetes hepatogen dalam riwayat alami pasien sirosis; (3)
dampak diagnosis dini dan pengobatan diabetes hepatogen (melalui OGTT) dalam mengurangi angka
kematian; (4) manfaat mengendalikan DM dalam pengelolaan komplikasi sirosis hati; (5) mekanisme
di mana diabetes hepatogen meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien sirosis, serta dampak
manipulasi mekanisme ini pada pasien; (6) pembentukan pedoman yang lebih jelas untuk
manajemen diabetes pada pasien sirosis.

Mungkin kombinasi DM dengan skor yang digunakan saat ini (skor Child-Pugh dan MELD) dapat
meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas untuk prediksi tingkat morbiditas dan mortalitas pada
pasien sirosis.