Anda di halaman 1dari 15

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAMANDAU


NOMOR : / / / /2018

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAMANDAU

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAMANDAU


: a. Bahwa rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang
M E NI M BANG
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki
peran yang sangat penting dalam meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
b. Bahwa dalam rangka mendukung peningkatan mutu pelayanan
kesehatan yang prima dan profesional, khususnya dalam upaya
pelaksanaan pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah
Sakit dipelukan adanya suatu kebijakan.
c. Bahwa sehubungan dengan butir (a) dan (b) diatas perlu
ditetapkan melalui suatu surat keputusan direktur.

: 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009


M E NG I NG AT
Tentang Rumah Sakit ;
2. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
Tentang Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 2004
Nomor 16,Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4431)
3. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992
Tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1992
Nomor 100,Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3495).
4. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2001
Tentang Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah
Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
159b/Menkes/SK/Per/II/1998 tentang Rumah Sakit
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No:
382/Menkes/SK/III/2008 Tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan
Lainnya.
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No:
270/Menkes/SK/III/2007 Tentang Pedoman Manajerial
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


LAMANDAU TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH LAMANDAU.

Pertama : Peraturan tentang kebijakan pelayanan pencegahan dan


pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Umum Daerah Lamandau
diberlakukan secara konsisten;
Kedua : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pencegahan dan
pengendalian infeksi dilaksanakan oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Lamandau;
Ketiga : Ketentuan mengenai Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Rumah Sakit Umum Daerah Lamandau Kemuliaan terlampir
dalam lampiran kebijakan ini.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, di evaluasi
setiap tahun dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya;.

Ditetapkan Di : Lamandau
Pada Tanggal :

DIREKTUR,

Lampiran I
Surat Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah
Lamandau
Nomor : Maret 2017

BAB I
Organisasi Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

1. Rumah Sakit Umum Daerah Lamandau menyelenggarakan Pencegahan dan


Pengendalian Infeksi (PPI) dalam rangka melindungi pasien, pengunjung dan
petugas terhadap penularan infeksi di rumah sakit.
2. Satu atau lebih individu mengawasi program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
3. Kualifikasi individu yang kompoten sesuai ukuran rumah sakit,tingkat resiko,ruang
lingkup program dan kompleksitasnya.
4. Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan sebagaimana
ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian tugas.
5. Rumah Sakit Umum Daerah Lamandau menyelenggarakan pemantauan kegiatan
PPI dengan membentuk Komite dan Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
6. Komite PPI Rumah Sakit Umum Daerah Lamandau bertanggung jawab langsung
kepada direktur dan Tim PPI kepada Komite PPI.
7. Komite dan tim PPI terdiri dari individu yang kompoten sesuai ukuran Rumah
Sakit Umum Daerah Lamandau, tingkat risiko, ruang lingkup program dan
kompleksitasnya.
8. Komite dan Tim PPI mempunyai tugas, fungsi dan kewenangan yang jelas sesuai
dengan uraian tugas yang tercantum dalam Pedoman Manajerial PPI di Rumah
Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya yang dikeluarkan oleh Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia tahun 2008.
9. Rumah Sakit Umum Daerah Lamandau membentuk IPCN (Infection Prevention
and Control Nurse) purnawaktu yang bertugas mengawasi seluruh kegiatan PPI.
10. Dalam melaksanakan tugasnya IPCN dibantu oleh IPCLN (Infection Prevention
and Control Link Nurse) sebagai pelaksana harian/penghubung di unit masing-
masing.
11. Rumah Sakit Umum Daerah Lamandau menetapkan mekasnisme untuk
koordinasi program pencegahan dan pengendalian infeksi.
12. Kegiatan koordinasi PPI merupakan gerakan bersama yang sinergi dari semua
pihak yang melibatkan dokter, perawat profesional pencegahan dan pengendali
infeksi, house keeping dan tenaga lainnya sesuai ukuran da kompleksitas rumah
sakit.
13. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
14. Komite dan Tim PPI wajib membuat laporan setiap bulan.
15. PPI mendapatkan alokasi sumber daya yang cukup dan dimasukkan dalam
Rencana Anggaran Belanja (RAB) tahunan.

BAB II
Program PPI

1. PPI menyusun dan mengimplementasikan program komprehensif dan rencana


penurunan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien, keluarga,
pengunjung dan tenaga kesehatan.
2. Program PPI harus berdasarkan atas ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktik
yang diakui dan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
standar sanitasi/kebersihan dari badan-badan nasional dan harus selalu
berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
3. Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk program PPI yang terdiri
dari Komite PPI,IPCO,IPCN dan IPCLN.
4. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk program
PPI dengan memfasilitasi SDM yang memadai, peralatan medis dan tekhonologi
yang canggih.
5. Rumah sakit menyediakan sistem manajemen informasi untuk mendukung
program PPI.
6. Program PPI harus komprehensif dan terdapat rencana menurunkan risiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan pada pasien dan tenaga kesehatan
7. Program PPI harus termasuk kegiatan surveillance yang sistematik dan proaktif
untuk menentukan angka infeksi biasa (endemik) dan sistem investigasi outbreak
dari penyakit infeksi.
8. Program PPI diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang berlaku.
9. Tujuan penurunan risiko dan sasaran program PPI harus terukur dan direview
secara teratur.
10. Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan dan pasien rumah
sakit.
11. Semua area pelayanan pasien, staf dan pengunjung di rumah sakit harus
dimasukkan dalam program PPI.
12. Komite dan Tim PPI harus telah melakukan manajamen risiko dengan
mengidentifikasi proses-proses pelayanan yang terkait dengan risiko infeksi
sebelum menyusun program.
13. Program PPI dilaksanakan 24 jam secara terus menerus.
14. PPI mengusulkan kebijakan, menyusun pedoman, panduan, prosedur ataupun
melakukan edukasi staf, merubah cara praktik dan kegiatan lain yang diperlukan
dalam penerapan strategi penurunan risiko infeksi.
15. Kegiatan yang terdapat dalam program PPI diintegrasikan ke dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
16. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI termasuk dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan rumah sakit.

BAB III
Surveilans Rumah Sakit

1. Rumah sakit harus mengidentifikasi secara epidemiologi infeksi penting ,tempat


infeksi dan alat-alat terkait,prosedur dan praktek-praktek yang memberikan focus
dari upaya pencegahan dan penurunan risiko dan insiden infeksi terkait
pelayanan kesehatan. Pendekatan berdasarkan risiko menggunakan surveilens
sebagai komponen penting untuk mengidentifikasi praktek atau kegiatan dari
infeksi yang seharusnya menjadi focus programnya. Pendekatan berdasarkan
risiko menggunakan surveilens sebagai komponen penting untuk penggumpulan
dan analisis data yang mengarahkan assesmen risiko.
2. Rumah sakit menggumpulkan dan mengevaluasi data dan tempat infeksi yang
relevan sebagai berikut:
a) Saluran pernafasan ,seperti: prosedur dan peralatan terkait dengan
intubasi,dukungan ventilasi mekanis,tracheotosmy dan lain sebagainya.
b) Saluran kemih seperti: prosedur invansife dan peralatan terkait dengan
indwelling urinary kateter,system drainase urin dan lain sebagainya.
c) Peralatan intravaskuler invansife,seperti insersi dan pelayanan kateter vena
sentral,saluran vena periferi dan lain sebagainya.
d) Lokasi operasi, seperti: pelayanan dan tipe pembalut luka dan prosedur
aseptic terkait
e) Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis, multi drug
resistant organism, vurulensi infeksi yang tinggi.
f) Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi di
masyarakat.
3. Rumah sakit menetapkan fokus program melalui pengumpulan data dan tempat
infeksi yang relevan.
4. Data yang dikumpulkan tentang saluran pernafasan, saluran kemih, peralatan
intravaskular invasif, lokasi operasi, penyakit dan organisme yang signifikan
secara epidemiologis, multi drug resistant organisme, virulensi infeksi yang
tinggi.Adanya muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) di
masyarakat di kumpulkan dan evaluasi atau dianalisis.
5. Berdasarkan evaluasi/analisis data tersebut maka diambil tindakan memfokus
atau memfokus ulang program PPI.
6. Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap tahun dan
hasil asesmen di dokumentasikan.
7. Rumah sakit telah mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada
seluruh proses dan mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi
8. Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih dan aman dengan
peralatan dan supplai yang memadai.
9. Surveilans dilakukan disetiap ruang perawatan atau ruangan lain yang berisiko
terhadap terjadinya infeksi di rumah sakit.
10. Surveilans di lakukan pada pasien yang dirawat atau mendapat tindakan yang
berisiko terjadinya infeksi rumah sakit.
11. Komite PPI mengidentifikasi risiko dan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
kemudian data dianalisis untuk menilai kecendrungan infeksi terkait pelayanan
kesehatan.
12. Laporan infeksi rumah sakit disampaikan oleh Komite PPI kepada direktur setiap
bulan.
13. Kegiatan PPI diukur dan hasilnya diidentifikasi untuk mendapatkan data infeksi
yang penting secara epidemiologis.
14. Hasil analisis digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk menata ulang
prosedur yang ada untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungkin.
15. Angka infeksi terkiat pelayanan kesehatan dibandingkan dengan angka-angka
dirumah sakit lain melalui komparasi data dasar
16. Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan acuan yang baik dan bukti
ilmiah.
17. Hasail pengukuran di komunikasikan kepada staf medis, perawat dan
manajemen.
18. Hasil program PPI dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas
Kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
19. Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap laporan dari
Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan.

BAB IV
Alat Pelindung Diri (APD)

1. Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana masker, pelindung mata, gaun atau
sarung tangan diperlukan dan melakukan pelatihan penggunaannya secara tepat
dan benar, maka rumah sakit menetapkan:
2. Rumah Sakit mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
3. Rumah sakit mengidentifikasi dimana sarung tangan dan atau masker atau
pelindung mata dibutuhkan.
4. Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata digunakna secara tepat dan
benar.
5. APD digunakan berdasarkan prinsip kewaspadaan standar dan isolasi dengan
selalu mengukur potensi risiko spesifik pada setiap aktivitas pelayanan/tindakan
medik sehingga tepat, efektif, dan efisien.
6. Sarung tangan, dan atau masker dan atau pelindung mata dibutuhkan bila
mungkin terkena darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi, dan bahan
terkontaminasi, mukus membran dan kulit yang tidak utuh, kulit utuh yang
potensial terkontaminasi.
7. APD digunakan di area dimana di perkirakan adanya risiko terpajan/terpapar
cairan tubuh atau area terkontaminasi, sebelum kontak dengan pasien, umumnya
sebelum memasuki ruangan.
8. APD digunakan dan dilepaskan secara tepat, benar dan hati-hati.
9. Resiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi resiko.
10. Program pengawasan dan pengarahan dapat ditugaskan kepada 1(satu) orang
atau lebih, dimana kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas pengalaman
atau pelatihan.
11. Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan program yang meliputi :
a. Merencanakan semua aspek dari program.
b. Melaksanakan program
c. Mendidik Karyawan
d. Memonitor dan melakukan uji coba program
e. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
f. Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian
program
g. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan
terus menerus
12. Adanya program untuk memonitor semua aspek dari program Manajemen Risiko
fasilitas / lingkungan dan datamonitoring digunakan untuk mengembangkan atau
meningkatkan program.

BAB V
Kebersihan Tangan

1. Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan prosedur cuci tangan,


desinfeksi tangan atau desinfeksi permukaan.
2. Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara benar diseluruh area
tersebut.
3. Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang.
4. Kebersihan tangan yang sesuai prosedur harus dilakukan disetiap area pelayanan
dengan benar.
5. Kebersihan tangan harus dilakukan pada saat lima momen tepat mencuci tangan
yaitu sebelum kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan aseptik,
setelah kontak dengan pasien, setelah terpapar cairan tubuh pasien dan setelah
kontak dengan lingkungan pasien.
6. Area yang harus cuci tangan yaitu telapak tangan, punggung tangan, sela-sela
jari, ujung-ujung jari, dan ibu jari.
7. Kebersihan tangan harus dilakukan sesuai dengan prosedur diseluruh area rumah
sakit.
8. Rujukan penulisan Panduan atau Prosedur kebersihan tangan sesuai dengan
pedoman A Guide to the Implementation of the WHO ultimodel Hand Hygeine
Improvement Srategy tahun 2009. Atau sumber nasional yang berwenang seperti
Kementrian Kesehatan.

BAB VI
Sterilisasi alat/instrumen kesehatan setelah dipakai

1. Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral


sesuai dengan tipe peralatan.
2. Metode pembersihan peralatan, desinfeksi dan sterilisasi dilaksanakan diluar
pelayanan sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe peralatan.
3. Adanya proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa semua metode
pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi sams diseluruh rumah sakit.
4. Sterilisasi sentral digunakan untuk alat bedah kamar operasi, alat bedah obstetri
ginekologi, dan alat bedah minor instalasi gawat darurat dan rawat jalan.
5. PPI melakukan pengawasan, pemantauan dan pelatihan disemua pelatihan untuk
menjamin metode pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi dilakukan dengan cara
yang sama.
6. Kriteria pemilihan desinfektan didasari telaah secara cermat yaitu memiliki
spektrum luas dengan daya bunuh kuman yang tinggi dengan toksisitas rendah,
waktu desinfeksi singkat, stabil dalam penyimpanan, tidak merusak bahan dan
efisien.
7. Instalasi pusat pelayanan sterilisasi (CSSD) bertanggung jawab menyusun
panduan dan prosedur tetap, mengkoordinasikan serta melakukan monitoring dan
evaluasi proses serta kualitas/mutu hasil sterilisasi.

BAB VII
Pengawasan Peralatan Kadaluwarsa
1. Rumah Sakit Umum Daerah Lamandau konsisten dengan peraturan dan
perundangan ditingkat nasional danada standar profesi yang mengidentifikasi
proses pengelolaan peralatan yang kadaluarsa
2. Setiap peralatan/bahan medis yang kadaluwarsa ditempat kan paada tempat
yang terpisah dan dimusnahkan sesuai peraturan dan perundangan ditingkat
nasional.
3. Apoteker melakukan identifikasi proses pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa.
4. Setiap bagian di rumah sakit menjalankan manajemen pencegahan peralatan
kadaluwarsa dengan menerapkan first in first out dan FEFO serta relokasi
peralatan/bahan medis di suatu bagian yang mendekati massa kadaluwarsa
kebagian lain yang lebih mungkin untuk menggunakannya sebelum kadaluwarsa.

BAB VIII
Pemakaian Ulang Peralatan dan Material Sekali Pakai (single use yang di re
use)

1. Rumah sakit konsisten dengan peraturan dan perundangan nasional dan standar
profesi termasuk identifikasi untuk peralatan dan material single use yang di reuse
terhadap:
a) Peralatan dan bahan/material yang tidak pernah bisa di reuse.
b) Jumlah maksimun reuse khususnya untuk setiap peralatan dan
bahan/material yang di reuse.
c) Tipe pemakaian dan keretakan ,antara lain yang mengidentifikasikan bahwa
peralatan tidak bisa di reuse.
d) Proses pembersihan untuk setiap peralatan yang dimulai segera sesudah
digunakan dan diikuti dengan protocol yang jelas; dan
e) Proses untuk pengumpulan ,analisis dan penggunaan dari data pencegahan
dan pengendalian infeksi yang terkait dengan peralatan dan material yang
dire use.
2. Penggunaan ulang (re use) harus memperhatikan peralatan dan bahan yang tidak
pernah bisa di re use, jumlah maksimal re use khususnya untuk setiap peralatan
dan bahan yang di re use, tipe pemakaian dan kerusakan yang menindikasikan
bahwa peralatan tidak bisa di re use, proses pembersihan untuk setipe peralatan
yang dimulai segera sesudah digunakan dan diikuti dengan prosedur yang jelas,
proses untuk pengumpulan, analisis dan penggunaan dari data PPI yang terkait
dengan peralatan dan material yang di re use.
3. Pengunaan ulang dapat dilakukan apabila alat tersebut dibutuhkan
penggunaannya namun sulit diperoleh atau sangat mahal harganya.
4. Pemrosesan alat dan bahan single use yang di re use yang di sterilkan dan
digunakan kembali harus proses pencatatan dan pengawasan mutu di bagian
CSSD.
5. Alat medis yang sekali pakai yang non steril dilakukan pengawasan mutu
denhgan melihat secara visual dan fungsi dari alat tersebut.
6. Ada form daftar peralatan dan monitoring alat single use yang di re use.

BAB IX
Pengelolaan Limbah Rumah Sakit

1. Rumah sakit memproduksi banyak sampah setiap hari, sering kali sampah
tersebut adalah atau kemungkinan infeksius. Dengan pembuangan sampah yang
memadai akan mengurangi risiko infeksi dirumah sakit. Hal ini nyata pada
pembuangan cairan tubuh dan bahan – bahan yang terkontaminasi dengan cairan
tubuh,pembuangan darah dan komponen darah, serta sampah dari kamar mayat
dan area kamar bedah mayat (post mortem).Untuk pembuangan benda tajam dan
jarum yang tidak benar menjadi tantangan besar bagi keselamatan staff.
2. Rumah sakit memastikan diterapkan dan mengatur secara adekuat semua
langkah dalam proses, mulai dari jenis dan penggunaan wadah, pembuangan
wadah, dan surveilens atas pembuangan. Memastikan semua fasilitas untuk
melaksanakan tersedia dan tepatserta ada surveilens/audit proses pembuangan:
3. Rumah Sakit Umum Daerah Lamandau membuat prosedur tertulis yang mengatur
penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
4. Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh, dikelola untuk meminimalisasi
resiko penularan.
5. Penanganan dan pembungandarah dan komponen darahdikelola untuk
meminimalisasi resiko penularan.
6. Benda tajam dan jarum di kumpulkan pada wadah khusus yang tidak dapat
tembus (puncture proof) dan tidak direus sebagai mana ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan.
7. Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan PPI rumah
sakit.
8. Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara aman atau bekerja sama
dengan sumber yang kompeten untuk menjamin bahwa benda tajam dibuang
ditempat pembuangan khusus untuk sampah berbahaya atau sebagaimana
ditentukan oleh peraturan perundang-undangan..
9. PPI memantau dan mengawasi pembuangan benda tajam/jarum dirumah sakit
agar sesuai dengan kebijakan PPI.
10. Rumah sakit menyelenggarakan kegiatan pengolahan air limbah (IPAL) yang
berasal dari seluruh rumah sakit.

BAB X
Sanitasi Dapur

1. Rumah Sakit melakukan Penggontrolan engineering/Engineering control, seperti


system ventilasi positif,tudung biologis (biological hoods), di laboratorium,
thermostat pada unit pendingin dan pemanas yang dipergunakan untuk sterilisasi
peralatan makan dan dapur,adalah contoh pentingnya peran standar lingkungan
dan pengendalian dalam kontribusi untuk sanitasi yang baik dan mengurangi
risiko infeksi di rumah sakit.
2. Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan baik untuk
meminimalisai risiko infeksi.
3. Pengontrolan engineering/engineering control dilakukan terhadap fasilitas yang
diterapkan untuk pengolahan sehingga dapat mengurangi resiko infeksi.

BAB XI
Pengkajian Resiko Infeksi pada Konstruksi dan Renovasi di Rumah Sakit

1. Rumah sakit dalam melakukan asesmen dan melayani pasien menggunakan


banyak proses yang sederhana maupun yang kompleks, masing-masing terkait
dengan tingkat resiko infeksi untuk pasien dan staff. Maka penting bagi rumah
sakit untuk memonitor dan mereview proses tersebut, dan sesuai dengan
kelayakan, mengimplementasi kebijakan, prosedur, edukasi, dan kegiatan lainnya
yang diperlukan untuk kegiatan lainnya yang diperlukan untuk menurunkan resiko
infeksi.
2. Rumah sakit menggunakan kriteria yang mengatur dampak dari renovasi atau
pembangunan baru terhadap persyaratan kualitas udara,pencegahan dan
pengendalian infeksi, persyaratan utilisasi , kebisingan, getaran dan prosedur
emergency (kedaruratan)
3. Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi.
4. Rumah sakit mengimplementasi strategi penurunan risiko pada seluruh proses
pelayanan.
5. Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan kebijakan dan atau
prosedur, edukasi staf, perubahan praktek dan kegiatan lainnya dalam upaya
menurunkan risiko infeksi.
6. Rumah sakit menggunakan kriteria resiko untuk menilai dampak renovasi atau
pembangunan (konstruksi) baru.
7. Resiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualiatas udara dan
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan dikelola.
8. Pengkajian resiko infeksi dibuat berdasarkan dari panduan Infection Control Risk
Assesment (ICRA).
9. Setiap konstruksi maupun renovasi bangunan yang dilakukan dirumah sakit harus
mengutamakan keselamatan pasien, pengunjung dan petugas berdasarkan
prinsip-prinsip PPI.
10. Komite PPI melakukan pengkajian resiko infeksi dan tindak lanjut berkolaborasi
dengan bagian IPSRS dan K3RS.
11. Rumah sakit menggunakan kriteria yang mengatur dampak dari renovasi atau
pembangunan baru terhadap persyaratan kualitas udara,pencegahan dan
pengendalian infeksi,persyaratan utilasi,kebisingan,getaran dan prosedur
emergency (kedaruratan)

BAB XII
Perawatan Isolasi

1. Setiap pasien yang sudah diketahui atau diduga kuat menderita infeksi menular
harus diisolasi.
2. Rumah Sakit Umum Daerah Lamandau mengatur pemisahan antara pasien
dengan penyakit menular, pasien lain yang beresiko tinggi, yang rentan karena
immunosuppressed atau sebab lain dan staff.
3. Rumah Sakit Umum Daerah Lamandau mengatur bagaimana cara mengelola
pasien dengan infeksi airbone untuk jangka waktu yang pendek ketika ruangan
bertekanan negative tidak tersedia
4. Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan arus pasien dengan
penyakit menular.
5. Ruangan bertekanan negative tersedia dan di monitor secara rutin untuk pasien
infeksius yang membutuhkan isolasi untuk infeksi airbone;bila ruangan
bertekanan negative tidak tersedia, ruangan dengan system filtrasi HEPA yang
diakui bisa digunakan.
6. Jika kamar untuk satu orang tidak cukup dapat dilakukan penggabungan
(cohorting), dimana hanya pasien yang telah dipastikan dengan diagnosis
laboratorium sebagai pasien yang terinfeksi oleh pathogen yang sama yang dapat
digabungkan ditempat yang sama.
7. Jika kamar isolasi penuh, lakukan rujukan ke rumah sakit lain. Namun jika tidak
didapatkan tempat rujukan atau rujukan tidak memungkin dapat ditempatkan di
kamar lain yang diubah sedemikian rupa pada saat itu menjadi kamar isolasi
hingga ada kamar isolasi yang kosing atau tempat rujukan sudah ada.
8. Lakukan pemisahan antara pasien dengan penyakit menular dari pasien lain yang
berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau sebab lain termasuk
pemisahan terhadap staf rumah sakit.
9. Pasien dengan infeksi air borne ditempatkan dikamar dengan sistem tekanan
negatif. Jika ruangan bertekanan negatif tidak ada atau penuh lakaukan rujukan
kefasilitas yang memiliki ruangan bertekanan negatif, Selama menunggu rujukan
pasien ditempatkan diruangan isolasi dan petugas selalu menggunakan alat
pelindung diri yang standar hingga sampai ketempat rujukan.
10. Pasien dengan penyakit menular melewati alur yang sama dengan pasien biasa.
11. Rumah sakit menyediakan ruangan bertekanan negatif dengan memasang
pendingin ruangan atau kipas angin dijendela sedemikian rupa agar aliran udara
keluar gedung melalui jendela.
12. Rumah sakit menetapkan mekanisme pengawasan ruangan bertekanan negatif.
13. Pasien infeksius yang di rawat diruang isolasi tidak boleh dikunjungi dan keluarga
yang menunggu menggunakan APD yang sesuai atau menunggu diluar ruangan
14. Penanganan pasien yang imunosupresi hanya melakukan stabilisasi keadaan
umum, bila sudah stabil rumah sakit meruju kefasilitas kesehatan yang lain.
15. Rumah sakit melakukan pelatihan staf yang melayani pasien infeksius tentang
pengelolaan pasien infeksius.

BAB XIII
Pengelolaan Linen

1. Manajemen laundry dan linen dilakukan dengan tepat untuk meminimalisi risiko
bagi pasien dan staf rumah sakit.
2. Petugas harus menerapkan kewaspadaan standar pada saat mengelola linen.
3. Rumah Sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas medis, ventilisasi dan
sistem kunci lainnya yang diperiksa, diuji coba, dipelihara secara teratur dan
ditingkatkan bila perlu.
4. Kualitas air dimonitor secara teratur
5. Air yang digunakan untuk hemodialisis / chronic renal dialysis diperiksa secara
teratur.
6. Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program
Manajemen pendukung/utility medis yang ditujukan untuk perencanaan dan
peningkatan
BAB XIV
Kamar Jenazah

1. Area kamar jenazah dan post mortem untuk meminimalisir risiko penularan.
2. Area kamar jenazah dirumah sakit harus sesuai dengan peraturan nasional yang
berlaku untuk meminimalisasi risiko penularan penyakit.
3. Proses pemindahan dan perawatan jenazah harus sesuai dengan prinsip-prinsip
kewaspadaan standar untuk meminimalisasi risiko penularan penyakit.
4. Rumah sakit melakuan proses pengawetan jenazah.
5. Kamar jenazah harus dilakukan desinfeksi setelah perawatan jenazah.
6. Rumah sakit harus menerapkan kewaspadaan standar dan kewaspadaan
berdasarkan transmisi terutama ketika menangani jenazah dengan penyakit
menular.

BAB XV
Kewaspadaan Standar dan Berdasarkan Transmisi

1. Rumah sakit menerapkan secara rutin kewaspadaan standar dalam perawatan


seluruh pasien dalam rumah sakit baik terdiagnosis infeksi, diduga terinfeksi atau
kolonisasi.
2. Rumah sakit menerapakan kewaspadaan berdasarkan trasnmisi sebagai
tambahan kewaspadaan standar dalam perawatan pasien yang sudah
terdiagnosis jenis infeksinya.

BAB XVI
Pendidikan dan Pelatihan PPI Rumah Sakit

1. Rumah sakit mengembangkan program PPI yang mengikut sertakan seluruh staf,
profesional lain, pasien dan keluarga.
2. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang PPI kepada seluruh staf, profesional
lain, pasien dan keluarga.
3. Semua staf rumah sakit diberikan pendidikan tentang kebijakan prosedur dan
praktek program PPI.
4. Staf rumah sakit di edukasi secara periodik sebagai tindak lanjut dari analisis
kecendrungasn data infeksi.
5. Staff radiologi dan diagnostic imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya.
6. Staff laboratorium mendapat pelatihan pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru.
Ditetapkan Di : Lamandau
Pada Tanggal

DIREKTUR,