Anda di halaman 1dari 10

FORMULIR PEMANTAUAN PENDISTRIBUSIAN MAKANAN TAMBAHAN

DI TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Sikui
Kabupaten : Barito Utara
Provinsi : Kalimantan Tengah

JAWABAN
NO INFORMASI KETERANGAN
YA TIDAK
1. Mengetahui jadwal penerimaan Lihat Surat Rencana
dari Dinkes Kabupaten/Kota Pengiriman dari Dinkes
Kabupaten/Kota ke
Kepala Puskesmas atau
cek apakah ada
informasi lisan melalui
telepon

2. Ada gudang penyimpanan PMT, Amati gudang


amati penyimpanan PMT di penyimpanan PMT
gudang
− Kebersihan
− Ventilasi
− Kelembaban
− Atap tidak bocor
− Kapasitas
− Cara penyimpanan
− Tumpukan kardus
− Palet
− Penyimpanan terpisah dari
bahan berbahaya
− Penyimpanan yang rusak terpisah

3. − Penerimaan PMT tepat waktu Cocokkan dokumen SPB


dengan BAPB

4. − Jumlah dan jenis yang diterima Cocokkan dokumen SPB


sesuai dengan Surat Pengiriman dengan BAPB
Barang (SPB)

5. Ada catatan administrasi MT Cek catatan administrasi


− Masuk gudang
− Keluar
− Sisa
− Rusak

6. Apakah ada data sasaran ? Cek data sasaran MT di


− Balita 6-59 bulan seluruh desa wilayah
− Bumil KEK kerja Puskesmas

7. Apakah ada rencana Kegiatan Cek dokumen rencana


distribusi MT ? distribusi MT

8. Apakah sebelum pendistribusian Cek arsip surat


MT, ada Pemberitahuan dari pemberitahuan
Puskesmas ? distribusi MT dari
puskesmas ke BDD/
petugas yang ditunjuk/
kader

9. Apakah pendistribusian MT Cek kesesuaian jumlah


sesuai rencana ? MT yang dikirim dengan
− Jumlah jumlah sasaran
− Jenis
− Waktu distribusi

10. Bagaimana cara Jelas


pendistribusian MT ?

11. Apakah ada MT dari sumber lain APBDII/lain-lain


yang didistribusikan ?
− Sumber
− Nama produk
− Jenis
− Jumlah
− Sasaran

Sikui, 25 September 2018


Petugas Pemantau

Puskesmas Kabupaten/Kota
Maryam An Nazhariyyah Al Intiza, AMG ...........................................................
FORMULIR PEMANTAUAN PEMANFAATAN MAKANAN TAMBAHAN BALITA

Provinsi : Kalimantan Tengah Nama Ibu :


Kabupaten/Kota : Barito Utara Nama Anak :
Kecamatan : Teweh Baru Umur Anak : bulan
Puskesmas : Sikui
Desa :
Posyandu :

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah anak ibu mendapat MT ? Jelas


2. Jenis MT apa yang anak ibu terima ? Jelas
3. Sejak kapan anak ibu menerima MT ? Jelas
4. Berapa jumlah MT yang diterima ? Jelas
5. Dimana tempat penyimpanan MT (wadah, letak) Amati tempat penyimpanan dan cara
dan bagaimana cara penyimpanannya ? penyimpanan
6. Siapa saja yang mengkonsumsi MT Jelas
7. Apakah ibu pernah mendapat penjelasan cara Sebutkan dari mana ibu mendapatkan
penyiapan MT penjelasan
8. Bagaimana ibu menyiapkan MT Ibu mempraktekkan cara menyiapkan MT,
bagaimana besar porsinya
9. Berapa kali MT diberikan dalam satu hari Sebutkan
10 Apakah anak ibu suka MT yang diberikan ? Di nilai dari habis atau tidak habis
dimakan
11. Bagaimana kesehatan anak ibu setelah Menurut pendapat ibu dan lihat KMS
mengkonsumsi MT ? jika ada atau catatan lainnya
12. Apakah BB anak ibu bertambah setelah Menurut pendapat ibu dan lihat KMS
mengkonsumsi MT ? jika ada atau catatan lainnya
13. Apakah ada keluhan anak pada saat dan setelah Informasi diperoleh dari pendapat ibu
mengkonsumsi MT ? misalnya :
Kalau ada keluhan, apa keluhannya ? Muntah, diare, sembelit, dll.
Bagaimana cara mengatasinya ?

Petugas Pemantau :

BDD/Kader Puskesmas

........................................................... Maryam An Nazhariyyah Al Intiza, AMG


FORMULIR PEMANTAUAN PEMANFAATAN MAKANAN TAMBAHAN IBU HAMIL

Provinsi : Kalimantan Tengah Nama Ibu :


Kabupaten/Kota : Barito Utara Nama Suami :
Kecamatan : Teweh Baru Umur Ibu : tahun
Puskesmas : Sikui
Desa :
Posyandu :

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah ibu mendapat MT ? Jelas


2. Jenis MT apa yang ibu terima ? Jelas
3. Sejak kapan ibu menerima MT ? Jelas
4. Berapa jumlah MT yang ibu terima ? Jelas
5. Dimana tempat penyimpanan MT (wadah, letak) Amati tempat penyimpanan dan cara
dan bagaimana cara penyimpanannya ? penyimpanan
6. Siapa saja yang mengkonsumsi MT Jelas
7. Apakah ibu pernah mendapat penjelasan cara Sebutkan dari mana ibu mendapatkan
penyiapan MT penjelasan
8. Bagaimana ibu menyiapkan MT Ibu mempraktekkan cara menyiapkan MT,
bagaimana besar porsinya
9. Berapa kali ibu mengkonsumsi MT dalam satu hari ? Sebutkan
10 Apakah ibu menyukai MT yang diberikan ? Di nilai dari habis atau tidak habis
dimakan
11. Bagaimana kesehatan ibu setelah Menurut pendapat atau catatan lainnya
mengkonsumsi MT ?
12. Apakah BB ibu bertambah setelah Menurut pendapat ibu dan lihat KMS
mengkonsumsi MT ? jika ada atau catatan lainnya
13. Apakah ada keluhan ibu pada saat dan setelah Informasi diperoleh dari pendapat ibu
mengkonsumsi MT ? misalnya :
Kalau ada keluhan, apa keluhannya ? Muntah, diare, sembelit, dll.
Bagaimana cara mengatasinya ?

Petugas Pemantau :

BDD/Kader Puskesmas

........................................................... Maryam An Nazhariyyah Al Intiza, AMG


JUDUL LWAN KETERANGAN BELUM

Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

1. Data Sasaran PMT


a. Jumlah seluruh balita
b. Jumlah balita kurus
c. Jumlah seluruh anak usia SD/MI
d. Jumlah anak usia SD/MI kurus
e. Jumlah seluruh ibu hamil
f. Jumlah ibu hamil KEK

2. Jumlah MT
Jumlah MT Balita dan MT Ibu Hamil berdasarkan data di Gudang/tempat penyimpanan
MT Balita
− Jumlah MT yang ada
− Jumlah MT yang rusak
− Jumlah MT yang hilang

MT Ibu Hamil
− Jumlah MT yang ada
− Jumlah MT yang rusak
− Jumlah MT yang hilang

3. Sarana dan Prasarana Penyimpanan MT


− Gudang/tempat penyimpanan MT :
Memenuhi syarat/cukup memenuhi syarat/kurang memenuhi syarat

− Sarana tempat penyimpanan MT (palet, alat angkut, dll) :


Baik/cukup baik/kurang baik

4. Prosedur Penerimaan MT :
Baik/cukup baik/kurang baik

5. Prosedur Penyimpanan MT :
Baik/cukup baik/kurang baik

6. Prosedur Pendistribusian MT :
Baik/cukup baik/kurang baik

7. Prosedur Pencatatan dan Pelaporan MT :


Baik/cukup baik/kurang baik

8. Masalah dan Hambatan dalam Pengelolaan MT :


9. Upaya yang dilakukan dalam mengatasi masalah dan hambatan yang ada :

10. Kesimpulan

11. Saran

Sikui, 25 September 2018


Pelapor

Puskesmas Kabupaten/Kota

Maryam An Nazhariyyah Al Intiza, AMG...........................................................


Stock Opname Makanan Tambahan di Puskesmas

STOCK OPNAME MAKANAN TAMBAHAN

Puskesmas : Sikui
Kabupaten/Kota : Barito Utara
Provinsi : Kalimantan Tengah

DISTRIBUSI
BULAN TAHUN MT-BALITA MT-AS MT-BUMIL KETERANGAN
DAN STOCK
JUMLAH
ALOKASI (Kg)
Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
JUMLAH Stock Tersisa
DISTRIBUSI (Kg) Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
Stock Tersisa
CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA BALITA DI PUSKESMAS

Puskesmas : Sikui
Kabupaten/Kota : Barito Utara
Provinsi : Kalimantan Tengah

2018 2019
No Identitas Anak Identitas Orang Tua Pemeriksaan
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES JAN FEB MAR

NIK NIK Tanggal

Nama
Nama BB
Anak

Anak ke No HP TB

Jenis
Alamat Cara Ukur
Kelamin
Tanggal Jumlah PMT
RT
Lahir (bungkus)
Tahun
Umur RW
Produksi

BB Lahir
CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS

Puskesmas : Sikui
Kabupaten/Kota : Barito Utara
Provinsi : Kalimantan Tengah

2018 2019
No Identitas Ibu Hamil Alamat Pemeriksaan
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES JAN FEB MAR
Tanggal-
NIK Alamat bulan-tahun
Nama
RT BB
Ibu
Nama
RW TB
Suami
Kehamilan
LILA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (bungkus)
Tahun
Umur
Produksi

No HP