Anda di halaman 1dari 35

ASUHAN KEPERAWATAN

Pada An. L dengan TEN


Di Ruang 16 RSUD dr.Saiful Anwar Malang

Oleh :
Fajrian Dwi Anggraeni
NIM. P17211186012

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROGRAM PROFESI NERS PROGRAMPROFESI
2018
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN


Pada Tn. K dengan TEN

Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Medikal Bedah


Ruang 16 RSU Dr. Saiful Anwar Malang

Oleh :
Fajrian Dwi Anggraeni
NIM. P17211186012

Telah diperiksa dan disetujui pada :


Hari :
Tanggal :

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )

Kepala Ruang

( )
PRODI PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES MALANG

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN


Nama Mahasiswa : Fajrian Dwi A Tempat Praktik : Ruang 16 RSSA
NIM : P17211186012 Tgl. Praktik :2-7 Desember 2018

A. Identitas Klien
Nama : An.L No. RM : 11413xxx
Usia : 9 tahun Tgl. Masuk :3 Desember 2018
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 4 Desember 2018

Alamat : Dsn Jabon Utara, Kediri Sumber informasi : keluarga klien


No. telepon : Tidak ada
Status pernikahan : belum menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : belum sekolah
Pekerjaan :-

B. Status kesehatan Saat Ini


- Keluhan Saat MRS
Keluhan utama MRS : keluarga pasien mengatakan muncul bintik-bintik dan lenting di kulit dan
ada airnya, mudah pecah di seluruh badan.
Diagnosa medis : TEN Grade IIA
- Keluhan Saat Pengkajian
Keluhan utama saat pengkajian : Pasien mengatakan badannya perih dan panas semua, pasien
tampak menggigil kedinginan

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini


Padahari selasa tgl 27 November keluarga pasien mengatakan muncul bintik-bintik merah seperti
digigit nyamuk di wajah dan leher. 2 hari kemudian, bintik-bintik merah menyebar ke seluruh tubuh dan
berubah warna menjadi hitam dan meluas, periksa ke doter, diberi cetirizin dan obat warna orange,
dikatakan alergi obat. Pada hari sabtu tampak di belakang telinga bintik berisi cairan, kemudian dilihat di
seluruh tubuh ditemukan bintik yang sama dan mudah pecah dan mengelupas, disertai demam dan pasien
menggigil, periksa ke dokter umum di beri paracetamol, demam sempat turun, kemudian panas lagi.
Tanggal 3 Desembe r 2018, ± pukul 21.00 pasien sampai di IGD RSSA. Sampai di IGD pasien di
diagnose menderita TEN Grade IIA luas luka 90%, dan pukul 11. 30 dipindahkan ke ruang Rawat 16
untuk diberi penanganan intensif. Saat pengkajian Pasien mengatakan badannya perih dan panas semua,
pasien tampak menggigil kedinginan, P: Nekrolisis epidermis, Q: panas dan cekot2, R: seluruh tubuh, S:
3, T: Hilang timbul.
Kebutuhan Cairan Tn. K.
BB = 24 kg
1. 10 kg pertama = 10 x 100 cc = 1000 cc /24 jam
2. 10 kg kedua = 10 x 50 cc = 500 cc/24 jam
3. 4 terakhir = 4 x 25 cc = 100 cc / 24 jam +
1600 cc/24 jam

Riwayat Kesehatan Terdahulu


4. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : pemasangan VP Shunt (April 2018)
c. Penyakit:
 Kronis : riwayat kejang sejak bulan Maret 2018
 Akut : Batuk Pilek
d. Terakhir masuki RS: RS Gambiran , RSSA (8-13 Nov 2018)  Keluhan nyeri kepala
5. Alergi (obat, makanan, plester, dll): keluarga mengatakan pasien sepertinya alergi obat yang warna
oranye, terakhir diminum sebelum muncul bintik2 merah. Suspek alergi = Phenytoin dan
paracetamol.

Tipe - Reaksi – muncul bintik merah Tindakan- hentikan pemberian obat

6. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√ Campak
(√) DPT ( ) .................
7. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok tidak - -
Alkohol Tidak Pernah Tidak Pernah Tidak pernah

D. Obat-obatan yg digunakan sebelumnya: Obat batuk pilek =

E. Riwayat Keluarga

Klien mengatakan bahwa tidak pernah ada yang mengalami penyakit seperti klien, dan tidak ada
keluarga yang memiliki riwayat penyakit lain, seperti Diabetes dan hipertensi.
GENOGRAM
.

Keterangan:
X
= Laki-laki
= Perempuan
X = Meninggal
Tn.
K X = Pasien
= Tinggal serumah

F. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Bahaya kecelakaan


 Kebersihan Bersih disapu 2x dalam sehari
Rumah pasien bebas dari
bahaya
 Polusi Rumah pasien jauh dari
jalan raya
 Ventilasi Baik, di atas
jendela dan pintu Baik
 Pencahayaan Sinar matahari
pada siang hari dan
lampu saat malam hari

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 2 3
 Mandi 3 4
 Berpakaian/berdandan 2 3
 Toileting 4 3
 Mobilitas di tempat tidur 2 3
 Berpindah 2 4
 Berjalan 2 4
 Naik tangga 2 4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain
dengan pengawasan, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik


Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan makanan rumah diit TKTP dan F135
 Frekuensi/pola 3 x/ hari 3 x/ hari
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi 1/2 porsi RS
 Komposisi menu nasi, sedikit lauk nasi, dan kuah, susu
 Pantangan px tidak mau makan sayur dan lauk
 Nafsu makan baik cukup
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir tidak ada tidak ada
 Jenis minuman air putih, teh air putih, susu,teh
 Frekuensi/pola minum 1L / hari 1-2L/hari (2755 cc)
 Gelas yg dihabiskan 5-7 gelas/hari 3 botol air mineral/hari
 Sukar menelan (padat/cair) tidak ada tidak ada
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada tidak ada
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada tidak ada

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1 x/ hari belum BAB
- Konsistensi lunak
- Warna & bau normal
- Kesulitan tidak ada Px belum BAB
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada
 BAK:
- Frekuensi/pola 3-4x sehari 5-8x sehari (2850 cc)
- Konsistensi cair cair
- Warna & bau kuning jernih, bau khas urin kuning pekat, bau khas urin
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada

J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya jarang tidur siang tidak menentu
- Jam 11.00 s/d 13.00 - -
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman nyaman
 Tidur malam: Lamanya 7 jam 5 Jam(sering terbangun)
- Jam …s/d… 21.00-05.00 20.00-05.30
- Kenyamanan stlh. Tidur nyaman nyaman
- Kebiasaan sblm. tidur berdoa berdoa
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada

K. Pola Kebersihan Diri


Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x/hari mandi 1x/hari
- Penggunaan sabun ya ya
 Keramas: Frekuensi 2x/minggu setiap pagi
- Penggunaan shampoo ya setiap pagi
 Gosok gigi: Frekuensi 2x/hari belum
- Penggunaan odol ya belum
 Ganti baju:Frekuensi 2x/hari tidak memakai baju
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/minggu -
 Kesulitan tidak ada pasien dibantu total
L. Pola Toleransi-Koping Stres

Pengambilan keputusan: () sendiri (√) dibantu orang lain,


Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) biaya
perawatan dengan BPJS.
Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: menangis, cerita ke mbah
Harapan setelah menjalani perawatan segera sembuh
Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak bisa bermain

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: klien menyadari bahwa ada luka diskeujur tubuhnya
2. Ideal diri: Klien ingin segera sembuh dan pulang ke rumah
3. Harga diri: Klien merasa sedih karena tidak bisa berada dirumah dan bermain
4. Peran: Klien berperan sebagai anak usia sekolah
5. Identitas diri: Identitas klien An. L (9th) sebagai anak
N. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga: Anak
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga /saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: ibu
kedua orang tua dan nenek
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ()Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, (√ )tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√ ) Normal(√ )Bahasa utama: Jawa dan indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek: sesuai
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
() Kos/asrama
(√) Bersama orang lain : orang tua
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: adat jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: agama Islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
(√) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: pasien belum menikah
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,

Q. Pola Nilai & Kepercayaan


1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): pasien belajar
sholat dan mengaji
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:pasien tidak bisa belajar
sholat dan mengaji
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: pasien tetap dibimbing
keluarga untuk mengingat Allah, seperti berdoa tiap mau makan, mandi, minum obat,
dll

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: cukup
 Kesadaran: composmentis GCS:456
 Tanda-tanda vital: -Nadi : 112 x/m - Suhu :39,3oC
- RR : 22 x/menit
 TB : 132 cm
 BB : 24 kg
 IMT = 13,77 kg/m2 (Normal IMT anak usia 9 th = 14,0-18,6)
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Inspeksi: terdapat bintik merah di area pipi-dahi, area hidung ke bawah sudah
terdapat nekrolisis epidermal yang berisi air dan sebagian mengelupas.rambut dan
kulit kepala baik dan utuh.
Wajah: terdapat luka TEN pada daerah wajah
b. Mata:
Inspeksi: Bentuk mata simetris, pasien tidak dapat melihat, hanya cahaya dan
bayangan saja., reflek cahaya + | +, terdapat leukoma, konjungtiva hiperemi, sclera
tidak ikterik.
c. Hidung:
Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada epistaksis, lubang hidung kanan dan kiri
terlihat bersih, tidak ada napas cuping hidung, tidak ada rinorhea, kulit hidung
tampak ada bintik merah kehitaman
Palpasi : Tidak ada masa dan tidak ada nyeri tekan
d. Mulut & tenggorokan:
Inspeksi: Bentuk simetris, Mukosa bibir terdapat lesi, tidak ada gangguan menelan,
tidak terdapat nyeri telan.
Palpasi : tidak dilakukan
e. Telinga:
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada kotoran telinga, terdapat bulla di kedua
belakang dau telinga.
Palpasi : tidak da benjolan, ditemukan bulla
f. Leher:
Inspeksi : tampak kulit menghitam belum mengelupas, tidak terlihat distensi vena
jugularis
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada deviasi trakhea
3. Thorak & Dada:
 Jantung
 Inspeksi: normal, tidak ada luka
 Palpasi: simetris
 Perkusi : terdengar sonor
 Auskultasi: Bj 1 Bj 2 tunggal
 Paru
 Inspeksi: bentuk dada normal
 Palpasi: tidak ada retraksi dinding dada
 Perkusi: sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi: Ronchi -/- wheezing -/-
4. Payudara & Ketiak
Inspeksi: tampak kulit menghitam, belum mengelupas, terdapat bulla
Palpasi : tidak terdapat benjolan
5. Punggung & Tulang Belakang
Inspeksi : tampak kulit menghitam, sebagian sudah mengelupas
Palpasi : normal

6. Abdomen
 Inspeksi : tampak kulit mengelupas, terlihat kulit dermis pasien warna kemerahan
asites (-)
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada area abdomen
 Perkusi : thympani
 Auskultasi: peristaltic usus 9x/menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: tidak ada kelainan, tidak terpasang cateter, terdapat lesi di mukosa meatus
urethra
8. Ekstremitas
 Ektremitas Atas:
Kanan : tampak kulit menghitam, terdapat bula disekujur lengan kanan dan kiri,
telapak dan punggung tangan hanya terdapat bintik merah, Kekuatan otot 4.
Kiri : tampak kulit menghitam, terdapat bula disekujur lengan kanan dan kiri,
telapak dan punggung tangan hanya terdapat bintik merah, Kekuatan otot 4.

 Ekstremitas Bawah:

Kanan : tampak kulit menghitam, terdapat bula disekujur tungkai kanan dan kiri,
sebagian kulit sudah mengelupas dan terlihat bagian dermis kulit warn
kemerahan, telapak dan punggung kaki hanya terdapat bintik merah, Kekuatan
otot 4.
Kiri : tampak kulit menghitam, terdapat bula disekujur tungkai kanan dan kiri,
sebagian kulit sudah mengelupas dan terlihat bagian dermis kulit warn
kemerahan, telapak dan punggung kaki hanya terdapat bintik merah,
Kekuatan otot 4.

Depan Belakang

Luas Luka menurut rule of 9 : 90%


Total Skor TEN :
 Usia >40 th =0
 Denyut jantung >120x/m =0
 Keganasan =1
 Luas BSA >10 l =1
 Urea >28 =0
 GDS =0
 Bicarbonat =1+
3  Mortalitas = 35, 8%

9. Sistem Neorologi
Pasien kompos mentis GCS 456
Eye: membuka secara spontan
Verbal: kalimat sesuai dengan orientasi
Motorik: mampu mengikuti perintah
Kesadaran compos mentis

10. Kulit & Kuku


 Kulit:
Inspeksi : kulit sekujur tubuh terlihat sebagian besar berwarna coklat kecuali muka,
telapak tangan dan kaki, dan sebagian mengelupas sehingga terlihat kulit
dermis warna kemerahan.
Palpasi : Kulit teraba lembab, akral hangat pada ekstremitas.

 Kuku:
Inspeksi : kuku jari tangan dan kaki terlihat baik, tidak ada sianosis
Palpasi :CRT<2detik, turgor kulit <2 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang


HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM 3 DESEMBER 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin (HGB) 13,5 g/dl 13,4 – 17,7
Eritrosit (RBC) 5,01 106/ʮL 4,0 – 5,5
Leukosit (WBC) 6,26 103/ ʮL 4,3 – 10,3
Hematokrit 38,30 % 40– 47
Trombosit (PLT) 208 103/ ʮL 142 – 424
MCV 76,4 fL 80 – 93
MCH 28,9 pg 27 – 31
MCHC 35,2 g/dL 32 – 36
RDW 13, 9 % 11,5 – 14,5
PDW 10,4 fL 9 – 13
MPV 10,0 fL 7,2 – 11,1
P-LCR 23,8 % 15,0 – 25,0
PCT 0,21 % 0,150 – 0,400
NRBC Absolut 0,00 103/ ʮL
NRBC Percent 0,0 %
Hitung Jenis :
Eosinofil 0,2% 0–4
Basofil 0,2% 0–1
Neutrofil 85,7% 51 – 67
Limfosit 13,3% 25 – 33
Monosit 0,6% 2–5
Eosinofil Absolut 0,01 103/ ʮL
Basofil Absolut 0,01 103/ ʮL
Neutrofil Absolut 5,37 103/ ʮL
Limfosit Absolut 0,83 103/ ʮL
Monosit Absolut 0,04 103/ ʮL 0,16 – 1
Immature Granu % 0,5 %
Immature Granu 0,03 103/ ʮL
Lain-lain
KIMIA KLINIK
BJ Plasma 1,024 W/V 1,025-1,029
FAAL HATI
Bilirubin total 0,48 mg/dl <1,0
Bilirubin Direk 0,37 mg/dl <0,75
Bilirubin Indirek 0,11 <0,75
AST/SGOT 112 U/L 0-400
ALT/SGPT 62 U/L 0-41
Albumin 2,88 g/dL 3,5-5,5
METABOLISME KARBOHIDRAT
GDS 134 mg/dl <200
FAAL GINJAL
Ureum 22,6 mg/dl 16,6-48,5
Kreatinin 0,34 mg/dl <1,2
ELEKTROLIT
Kalsium 22, 60 mg/dl 16,6-48,5
Phospor 3,2 mg/dl 2,7-4,5
Elektrolit serum
Natrium 126 mmol/L 136-145
Kalium 3,87 mmol/L 3,5-5,0
Klorida 95 mmol/L 98-106

T. Terapi
Diet TKTP dan F135 (susu)

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien belum mengerti ttg penyakitnya


V. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: rumah klien, untuk dirawat dirumah
 Transportasi pulang : mobil
 Dukungan keluarga: orang tua dan nenek
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: menggunakan simpanan keluarga
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang:dirawat oleh orang tua
 Pengobatan:obat topikal dan antimikroba
 Rawat jalan ke: poli luka bakar
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: menjaga kebersihan balutan luka dan kulit
disekitar luka, kontrol tepat waktu sesuai jadwal
 Keterangan lain: makan-makanan yang banyak mengandung protein agar luka cepat
sembuh

VI. Terapi
a) Per oral Asam Valproat 2 x 3,6 cc
b) Per IV metylprednisolon 3x 8 mg
c) Per IV gentamicyn 1x120 mg
d) Per IV metamizole 3x 250 mg
e) Tetes mata levocyn 6 x 1 tts ODS + Clendolyteers 6 x 1 tts ODS
f) Topikal MEBO
g) IVFD C1 : 1 = 500cc/hari
ANALISIS DATA
Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
Alergi obat-obatan
DS : Pasien mengatakan
Selasa Kerusakan
4/12/2018 badannya perih dan panas Integritas Kulit Toksik pada
09.00 semua. epidermis kulit

DO : Nekrolisis kulit
- Luka TEN Grade II A
- Luas luka 90 % Kerusakan Integritas
- RR : 22x/menit Kulit
- Suhu : 39,3˚c
- Nadi : 112x/mnt
Tampak kulit menghitam
disekujur tubuh, sebagian
mengelupas sehingga telihat
lapisa dermis kulit berwarna
merah, kecuali pada bagian
muka, punggung tangan dan
kaki yang hanya tampak
bercak merah kehitaman

Selasa DS: Pengelupasan


4/12/2018 - Klien mengeluh sering Kekurangan cairan epidermisyang
09.00 merasa haus dan elektrolit nekrotik

DO:
- Balance cairan = -85 cc Lapisan dermis tidak
- Penguapan pada kulit ada pelindung
dermis berlebih
- Produksi cairan di kulit
Penguapan cairan
berlebih  bulla selalu berlebih
muncul dan pecah pada
kulit
- Natrium = 126 mmol/L (L) Kekurangan volume
- Kalium = 3,87 mmol/L (L) cairan dan elektrolit
- Klorida = 95 mmol/L (L)

Selasa DS : klien megatakan badannya Hipertermi


4/12/2018 panas Pengelupasan
09.00 epidermisyang
DO : nekrotik
- Nadi : 112x/mnt
- RR :22x/mnt Lapisan dermis tidak
- Suhu : 39,3oC ada pelindung
- Akral hangat Penguapan cairan
- Pasien tampak menggigil berlebih
kedinginan
Kekurangan volume
Balance cairan= -85 cc cairan

Hipertermi
DS: pasien mengatakan badan Kerusakan epidermal
Selasa panas semua Nyeri Akut
4/12/2018 P: Nekrolisis epidermis Lesi pada dermis
09.00 Q: panas dan cekot2
R: seluruh tubuh
S: 3 Kerusakan jaringan
T: Hilang timbul. saraf

DO : Nyeri akut
- Pasien tampak merengek saat
nyeri muncul
- Nadi : 112x/m
- S : 39,3oC
- RR : 22 x/m
- Terdapat luka TEN seluas
90% di seluruh tubuh
Selasa DS : keluarga pasien Ketidakseimbangan Kebiasaan pola
4/12/2018 mengatakan pasien tidak mau nutrisi kurang dari makan yang buruk
09.00 makan lauk dan sayur, hanya kebutuhan tubuh
nasi dan peyek dan kecap saja Tidak mau makan
DO : lauk dan sayur
- IMT = 13,77 kg/m2
- Albumin = 2,88 g/dL Porsi makan sedikit
- Di RS, pasien tidak mau
BB kurang dari ideal
makan lauk dan sayur, hanya
nasi dan kuah, porsi makan
Ketidakseimbangan
habis ½ -¾ porsi nutrisi kurang dari
- Pasien tampak lemah kebutuhan tubuh
Selasa DS : Pasien mengatakan Resiko Infeksi Nekrolisi kulit
4/12/2018 badannya perih dan panas epidermis
09.00 semua.
DO : Lapisan Dermis
- S : 39,3˚c langsung kontak
dengan lingkungan
- Leukosit : 6,26 103/ ʮL
- Neutrofil : 85,7 % Post de entry
- Limfosit : 13,3 % microorganisme
- Akral hangat
- Terdapat luka TEN grade II A Resiko infeksi
Luas 90%
DADTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 16 Unit luka bakar


Nama Pasien : Tn. K (36 tahun)
Diagnosa : Luka bakar grade III AB 27%,

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANDA


Dx MUNCUL TANGAN
1 4/12/2018 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
intoleransi obat-obatan ditandai dengan luka TEN
Grade IIA luas 90%

2 4/12/2018 Kekurangan cairan dan eletrolit b.d evaporasi


berlebih d.d pasien sering merasakan haus

3 4/12/2018 Hipertermi b.d kekurangan volume cairan d.d


suhu 39,3oC

4 4/12/2018 . Nyeri akut b.d peningkatan sensitifitas saraf


berifer d.d hilangnya kulit epidermis

5 4/12/2018 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan


tubuh b.d kebiasaan makan yang buruk d.d IMT
kurang dari Ideal
6 4/12/2018 Resiko Infeksi berhubungan dengan kehilangan
intregitas kulit ditandai dengan nilai leukosit
meningkat
RENCANA KEPERAWATAN
Hari/ DIAGNOSA NOC NIC
No.
Tgl/ Jam KEPERAWATAN (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classification)
1 Selasa Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 NIC Label:
4/12/18 kulit berhubungan x24 jam diharapkan kerusakan integritas pasien Skin surveillance
dengan lesi, penurunan berkurang dengan kriteria hasil: 1. Inspeksi kulit, lihat adanya kemerahan, lesi, erosi
imunologis (reaksi NOC Label: 2. Pantau kemungkinan terjadinya inspeksi, terutama
hipersensitifitas) Tissue Integrity skin: skin and mucous pada area yang terjadi kerusakan lapisan kulit(lesi).
membranes
Wound healing : primer and sekunder Skin care: Topical treatment
1. Lesi teratasi 1. Lakukan tindakan delegatif dengan memberikan obat
2. Menunjukkan adanya proses penyembuhan luka oral kortikosteroid dan obat topical antiinflamasi
3. Menunjukkan pemahaman dalam proses pada area kulit yang terjangkit (bila dianjurkan).
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya infeksi 2. Lakukan pemantauan pada kulit secara berkala
Pressure Management
1. Hindari kerutan pada tempat tidur (terurama pada
linen)
2. Monitor status nutrisi pasien

Wound care
1. Monitor karakteristik luka meliputi cairan, warna,
ukuran dan odor.
2. Bersihkan lesi dengan normal salin (NaCl 0,9%) atau
pembersih non-toksik (jika diperlukan)
3. Lakukan teknik perawatan luka dengan steril.
4. Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali
5. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan
luka untuk mencegah infeksi
6. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran

2 Selasa Ketidakseimbangan NOC: NIC


4/12/18 cairan dan elektrolit - Fluid balance 1.
- Hydration
- Nutritional status : food and fluid
- intake

3 Selasa Hipertermia NOC: NIC:


4/12/18 berhubungan dengan Thermoregulation 1. Monitor intake dan output
proses penyakit Kriteria hasil: 2. Monitor tanda-tanda vital pasien
- Suhu tubuh dalam rentang normal 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan minum
- Nadi dan RR dalam rentang normal 4. Anjurkan untuk kompres hangat
- Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada 5. Anjurkan pasien untuk memakai pakaian yang tipis
pusing 6. Kaji ulang suhu tubuh
7. Kolaborasi dalam pemberian antipiretik
8. Kolaborasi dalam pemberian terapi cairan

4 Selasa Nyeri akut berhubungan NOC: NIC:


4/12/18 dengan kerusakan - Pain control 1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
jaringan - Pain level 2. Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Comfort level 3. Gunakan teknik relaksasi dan distraksi untuk
mengurangi nyeri
Kriteria hasil: 4. Gunakan teknik terapeutik untuk mengetahui nyeri
- Mampu mengontrol nyeri pasien
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang 5. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Mampu mengenali nyeri
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 6. Observasi perubahan tanda-tanda vital
berkurang 7. Kaji ulang nyeri secara komprehensif (PQRST)
8. Kolaborasikan dengan dokter pemberian analgetik

5 Selasa Ketidakseimbangan NOC: NIC:


4/12/18 nutrisi kurang dari - Nutritional status 1. Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
kebutuhan tubuh - Nutritional status : food and fluid 2. Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
berhubungan dengan
- Intake 3. Anjurkan pasien untuk makan selagi hangat
penurunan nafsu makan
- Nutrition status : nutrient intake 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
- Weight control kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
5. Motivasi pasien untuk tetap menghabiskan porsi makan
Kriteria hasil
6. Kaji ulang jumlah nutrisi yang dikonsumsi pasien
- Adanya peningkatan BB
7. Kaji ulang adanya penurunan berat badan
- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 8. Kolaborasi dalam pemeriksaan albumin
- Tidak ada tanda malnutrisi
- Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

6 Selasa Resiko infeksi NOC: NIC:


4/12/18 berhubungan dengan Immune status
Knowledge : infection control 1. Bersihkan lingkungan sekitar pasien secara berkala
Risk control degan cairan aseptik
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung
4. Gunakan baju dan sarung tangan sebagai pelindung
5. Gunakan teknik aseptik saat melakukan tindakan
6. Motivasi pasien untuk memenuhi nutrisi yang cukup
7. Anjurkan pengunjung untuk cuci tangan saat sebelum
dan setelah berkunjung
8. Kaji ulang adanya tanda-tanda infeksi
IMPLEMENTASI

Nama Klien : An. L Tanggal : 4 Desember 2018


No. Reg : 114056xx Dx Medis : TEN Grade IIA luas 90%
IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn. K Tanggal : 19 September 2018


No. Reg : 114056xx Dx Medis :Luka Bakar Grade III AB 27%
Tgl No. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD
Dx
kep
26/1 1 15.00 1. Mengkaji kondisi balutan dan S: Klien mengatakan sudah dirawat luka rasanya lebih
1/20 drainaseapakah ada eksudat/ rembesan, nyaman
18 16.15 Mengkaji luka, kedalaman, granulasi
O:
09.00 2. Melakukan rawat luka: Mengguyur  Terdapat balutan padakepala, kaki kanan dan kiri, serta
balutan untuk dilepas, memandikan bahu
pasien, pemberian salep burnazin untuk  Balutan tidak nampak ada rembesan dan tidak berbau
09.30
 Luka warna putih
luka bakar, pemberian sufratule dan  CRT kembali dalam 2 detik
dressing sekunder berupa kassa untuk
menutup luka Diagnosa medis: Luka Bakar Grade III AB 27%

3. Memberi salep burnazin untuk luka bakar Klien tampak menghabiskan diit yang diberikan
18.00
A : masalah kerusakan integritas kulit terastasi sebagian
4. Memberikan diit TKTP
P: Lanjutkan intervensi 1,2,5
2 16.00 1. Memonitor tanda – tanda infeksi S: klien mengatakan merasa lenih nyaman dan bersih setelah
10.00 2. Memonitor jumlah sel darah putih dirawat luka
mengambil sample darah O:
16.15 - GCS 456
3. Memonitor TTV
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
18.00 4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah - Nadi: 94x/menit
berinteraksi dengan klien - RR: 20 x/menit
18.00 5. Menggunakan APD - Suhu 36,4 ˚c
6. Membantu memberikan diit klien - Akral hangat di area yang tidak diperban
- Tidak terdapat tanda infeksi

A : masalah nyeri akut teratasi sebagian


P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8

3 15.00 1. Menggunakan pendekatan yang S: Klien mengatakan masih merasa cemas karena kakinya
menenangkan ketika pengkajian masih terasa lemas
16.15 O:
2. Memberikan informasi factual mengenai
 Klien tampak menangis ketika bercerita
tindakan prognosis proses kontraktur dari
 Klien tampak masih terus bertanya mengenai kondisi
komplikasi luka bakar kakinya
18.00 3. Mendengarkan dengan penuh perhatian  Klien terkadang tampak gelisah

A : masalah ansietasterastasi sebagian


P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

4 16.00
1. Menjelaskan pada pasien tujuan S: pasien mengatakan hanya bisa menggeser kakinya belum
16.15 dilakukannya latihan bisa diangkat karena amsih lemas
2. Melindungi pasen dari trauma selama O:
latihan memasang pengaman tempat tidur - Keadaan umum lemah, GCS 456
17.00 3. Memberikan latihan ROM Pasif pada
- Klien tampak mampu duduk dengan berpegangan pada
bagian tubuh yang tidak dapat bergerak
20.00 temapt tidur
4. Menganjur pasien untuk berlatih sendiri
(ROM pasif)
5 5
2 2
Klien belum bisa ADL secara mandiri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn. K Tanggal : 20 September 2018


No. Reg : 114056xx Dx Medis :Luka Bakar Grade III AB 27%
Tgl No. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD
Dx
kep
20/1 1 09.00 1. Mengkaji kondisi balutan dan drainaseapakah S: Klien mengatakan tidak ada keluhan pada lukanya
1/20 ada eksudat/ rembesan, Mengkaji luka,
18 kedalaman, granulasi O:
 Terdapat balutan padakepala, kaki kanan dan kiri, serta
12.00 2. Memberikan diit TKTP bahu
 Balutan tidak nampak ada rembesan dan tidak bau

Diagnosa medis: Luka Bakar Grade III AB 27%

Klien tampak menghabiskan diit yang diberikan

A : masalah kerusakan integritas kulit terastasi sebagian


P: Lanjutkan intervensi 1,2,5
2 09.00 1. Memonitor tanda – tanda infeksi S: klien mengatakan lukanya terasa sedikit gatal
11.00 2. Memonitor TTV O:
11.00 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah - GCS 456
- Tekanan darah : 130/90 mmHg
berinteraksi dengan klien
11.00 - Nadi: 94x/menit
4. Menggunakan APD - RR: 20 x/menit
12.00 5. Membantu memberikan diit klien - Suhu 36,2 ˚c
- Akral hangat di area yang tidak diperban
- Tidak terdapat tanda infeksi

A : masalah nyeri akut teratasi sebagian


P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8

3 S: Klien mengatakan masih merasa cemas karena kakinya


10.00 1. Menggunakan pendekatan yang masih terasa lemas namun sudah bisa menekuk kakinya
menenangkan ketika pengkajian sekarang
11.15 2. Memberikan informasi factual mengenai O:
tindakan prognosis proses kontraktur dari
 Klien tampak masih terus bertanya mengenai kondisi
komplikasi luka bakar
11.20 kakinya
3. Mendengarkan dengan penuh perhatian
 Klien terkadang tampak gelisah

A : masalah ansietasterastasi sebagian


P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

4 16.00
1. Melindungi pasen dari trauma selama S: pasien mengatakan kakinya masih terasa lemas namun kaki
16.15 latihan memasang pengaman tempat tidur kiri sudah bisa ditekuk sedikit-sedikit
2. Memberikan latihan ROM Pasif pada
bagian tubuh yang tidak dapat bergerak O:
17.00 3. Menganjur pasien untuk berlatih sendiri - Keadaan umum lemah, GCS 456
(ROM pasif)
20.00 - Klien tampak mampu duduk dengan berpegangan pada
temapt tidur
- Mampu menekuk kaki sebelah kiri secara perlahan

5 5
2 3
Klien belum bisa ADL secara mandiri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : An. L Tanggal : 4 Desember 2018
Dx. Medis : Luka TEN Grade IIA luas 90% Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Kerusakan Integritas Jaringan Kulit
S O A P I E
Pasien mengatakan  Tampak kulit berwarna Masalah Lanjutkan 1. Memonitor S: Klien mengatakan setelah mandi,
kehitaman, sebagian karakteristik luka lebih segar dan nyaman
lebih enak selimut Teratasi Intervensi
besar mengelupas meliputi cairan, warna,
tidak menempel, biar sehingga terlihat Sebagian (1,2,3,6) O:
ukuran dan odor.
lapisan dermis warna  Tampak kulit berwarna kehitaman,
tidak lengket kulitnya 2. Membersihkan lesi
kemerahan di sekujur sebagian besar mengelupas sehingga
tubuh, kecuali pada dengan normal salin terlihat lapisan dermis warna
muka, punggung (NaCl 0,9%) atau kemerahan di sekujur tubuh, kecuali
tangan dan kaki hanya pembersih non-toksik, pada muka, punggung tangan dan kaki
bintik kemerahan dengan cara hanya bintik kemerahan
 Tampak bulla pada dimandikan  Tampak bulla pada kulit yang
kulit yang menghitam menggunakan larutan menghitam
 CRT kembali dalam 2  CRT kembali dalam 2 detik
clrohexidin 10%
detik  Tidak terdapat bleeding
3. melakukan teknik
 Tidak terdapat bleeding  Diagnosa medis: TEN Grade II A
 Diagnosa medis: TEN perawatan luka dengan 90%
Grade II A 90% steril.
4. mengubah posisi A : masalah kerusakan integritas kulit
pasien setiap 2 jam terastasi sebagian
sekali
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,6
5. mengajarkan pada
keluarga tentang luka
dan perawatan luka
untuk mencegah
infeksi
6. mendokumentasikan
lokasi luka, ukuran
Nama Klien : An. L Tanggal : 4 Desember 2018
Dx. Medis : TEN Grade II A 90% Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Risiko Infeksi
S O A P I E
klien mengatakan  Tampak kulit berwarna Masalah Lanjutkan 1. Membersihkan S : Klien mengatakan setelah mandi, lebih
kehitaman, sebagian lingkungan sekitar segar dan nyaman,
merasa lenih nyaman Teratasi Intervensi
besar mengelupas pasien secara berkala
dan bersih setelah sehingga terlihat Sebagian no 1-5, 8 O:
degan cairan aseptik
lapisan dermis warna - S : 39,3˚c
mandi tadi 2. Mempertahankan
kemerahan di sekujur
teknik isolasi - Leukosit : 6,26 103/ ʮL
tubuh, kecuali pada
muka, punggung 3. Membatasi - Neutrofil : 85,7 %
tangan dan kaki hanya pengunjung - Limfosit : 13,3 %
bintik kemerahan 4. Menggunakan baju dan - Akral hangat
 S : 39,3˚c sarung tangan sebagai - Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Leukosit : 6,26 103/ ʮL pelindung - Tidak ada bleeding
 Neutrofil : 85,7 % 5. Menggunakan teknik - Terdapat luka TEN grade II A Luas 90%
 Limfosit : 13,3 % aseptik saat melakukan A: Masalah Teratasi sebagian
 Akral hangat tindakan P: Lanjutkan Intervensi no 1-5,8
 Tidak ada tanda-tanda 6. Memotivasi pasien
infeksi untuk memenuhi
 Tidak ada bleeding nutrisi yang cukup
 Terdapat luka TEN grade 7. Menganjurkan
II A Luas 90%
pengunjung untuk cuci
 Pasien tidak di balut tangan saat sebelum
apapun, tidak dan setelah berkunjung
dipakaikan baju 8. Mengaji ulang adanya
 CRT kembali dalam 2 tanda-tanda infeksi
detik
Nama Klien : An. L Tanggal : 4 Desember 2018
Dx. Medis : TEN Grade II A 90 %, Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Ketidakseimbangan elektrolit
S O A P I E
klien mengatakan - GCS 456 Masalah Lanjutkan 1. berkolaborasi dengan ahli S: klien mengatakan merasa lebih
merasa lebih - Nadi: 112x/menit gizi, Berikan diet yang tepat nyaman selimutnya tidak lengket ke
Teratasi Intervensi
nyaman selimutnya - RR: 22 x/menit (makanan kaya kalium dan kulit
tidak lengket ke - Suhu 39,3 ˚c Sebagian nomor
rendah sodium)
kulit - Balance cairan = -85 cc O: GCS 456
1,2,3,4,5,6 2. mengkonsultasikan dengan
- Penguapan pada kulit - Nadi: 112x/menit
,7 dokter jika - RR: 22 x/menit
dermis berlebih
ketidakseimbangan cairan - Suhu 39,3 ˚c
- Produksi cairan di kulit
dan elektrolit semakin - Balance cairan = -85 cc
berlebih  bulla selalu
memburuk - Penguapan pada kulit dermis berlebih
muncul dan pecah pada
3. Memonitor tanda dan gejala - Produksi cairan di kulit berlebih 
kulit
ketidakseimbangan bulla selalu muncul dan pecah pada
- Natrium = 126 mmol/L (L)
elektrolit kulit
- Kalium = 3,87 mmol/L (L)
4. mempertahankan dan catat - Natrium = 126 mmol/L (L)
- Klorida = 95 mmol/L (L)
intake dan output - Kalium = 3,87 mmol/L (L)
5. Memonitor respon klien - Klorida = 95 mmol/L (L)
terhadap terapi elektrolit
6. mengambil specimen untuk
analisis level elektrolit A : masalah ketidak seimbangan
(BGA, urin, serum level) elektrolit teratasi sebagian
7. menyediakan tempat yang
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7
aman dan nyaman untuk
pasien dengan tanda gejala
neurologi dan
neuromuscular akibat
ketidakseimbangan
elektrolit
Nama Klien : An. L Tanggal : 4 Desember 2018
Dx. Medis : TEN Grade II A 90 %, Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
S O A P I E
pasien mengatakan - IMT = 13,77 kg/m2 Masalah Lanjutkan 1. Memberikan informasi S : pasien mengatakan mau makan ndak
mau makan ndak pake - Albumin = 2,88 g/dL Teratasi Intervensi tentang kebutuhan pake lauk
lauk - Pasien tampak lemah nutrisi O:
- Pasien mau minum susu
Sebagian nomor
2. menganjurkan pasien - IMT = 13,77 kg/m2
sedikit tapi sering 1,2,3,4,5,6 untuk makan sedikit - Albumin = 2,88 g/dL
tapi sering - Pasien tampak lemah
3. menganjurkan pasien - Pasien mau minum susu sedikit tapi
sering
untuk makan selagi
hangat A: masalah belum teratasi
4. Berkolaborasi dengan P: Lanjutkan intervensi
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
5. Memotivasi pasien
untuk tetap
menghabiskan porsi
makan
6. mengaji ulang jumlah
nutrisi yang
dikonsumsi pasien
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : An. L Tanggal : 4 Desember 2018
Dx. Medis : TEN Grade II A 90 %, Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
S O A P I E
pasien mengatakan - P : Nekrolisis Masalah Lanjutkan 1. Mengobservasi reaksi S: pasien mengatakan seluruh tubuh
seluruh tubuh masih epidermis nonverbal dari
Teratasi Intervensi masih terasa perih dan kadang
terasa perih dan - Q: panas dan cekot2 ketidaknyamanan
kadang panas - R: seluruh tubuh Sebagian (1,2,5) panas
2. Mengurangi faktor
- S: 3 presipitasi nyeri
- T: Hilang timbul. 3. Menggunakan teknik DO :
- Pasien tampak relaksasi dan distraksi untuk - P : Nekrolisis epidermis
merengek saat nyeri mengurangi nyeri - Q: panas dan cekot2
muncul 4. Menggunakan teknik - R: seluruh tubuh
- Nadi : 112x/m terapeutik untuk mengetahui - S: 3
- S : 39,3oC nyeri pasien - T: Hilang timbul.
- RR : 22 x/m 5. Mengontrol lingkungan yang - Pasien tampak merengek saat
- Terdapat luka TEN dapat mempengaruhi nyeri
nyeri muncul
seluas 90% di seluruh - Nadi : 112x/m
6. Mengobservasi perubahan
tubuh - S : 39,3oC
tanda-tanda vital
- RR : 22 x/m
7. Mengkaji ulang nyeri secara
- Terdapat luka TEN seluas 90%
komprehensif (pqrst)
di seluruh tubuh
8. Berkolaborasikan dengan
dokter pemberian analgetik A: Masalah teratasi sebagian
meatamizole 3 x 250 mg P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
Nama Klien : Tn. K Tanggal : 20November 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade III AB 27 % Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Risiko Infeksi
S O A P I E
klien mengatakan - Nadi: 112x/menit Masalah Lanjutkan 1. Memonitor intake dan output S: Klien mengatakan masih merasa
- RR: 22 x/menit 2. Memonitor tanda-tanda vital menggigil
lukanya terasa sedikit belum Intervensi
- Suhu 39,3 ˚c pasien O:
gatal - Klien tampak Teratasi no.1,2,3,4, - GCS 456
3. Menganjurkan pasien untuk
gemetaran - Nadi: 112x/menit
5,6,7,8 meningkatkan minum
kedinginan - RR: 22 x/menit
- Tidak terdapat 4. Menganjurkan untuk - Suhu 39,3 ˚c
tanda infeksi kompres hangat - Klien tampak gemetaran
5. Menganjurkan pasien untuk kedinginan
memakai pakaian yang tipis
6. Mengaji ulang suhu tubuh A : masalah hipertermi terastasi
7. Berkolaborasi dalam sebagian
pemberian antipiretik P: Lanjutkan intervensi
8. Berkolaborasi dalam 1,2,3,4,5,6,7,8
pemberian terapi cairan
Nama Klien : An. L Tanggal : 4 Desember 2018
Dx. Medis : TEN Grade II A 90 %, Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Hipertermi

S O A P I E
Klien - Klien Masalah Lanjutkan 1. Menggunakan pendekatan yang S: Klien mengatakan masih merasa cemas
mengatakan tampak menenangkan ketika pengkajian karena kakinya masih terasa lemas
Teratasi Intervensi
masih merasa menangis 2. Memberikan informasi factual O:
cemas karena ketika Sebagian nomor
mengenai tindakan prognosis  Klien tampak menangis ketika bercerita
kakinya masih bercerita
1,2,3,4,5  Klien tampak masih terus bertanya
terasa lemas - Klien proses kontraktur dari komplikasi
mengenai kondisi kakinya
luka bakar
tampak  Klien terkadang tampak gelisah
masih terus 3. Mendengarkan dengan penuh
bertanya perhatian A : masalah ansietasterastasi sebagian
mengenai
kondisi P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
kakinya
- Klien
terkadang
tampak
gelisah
-