Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG
Jl. Lapang Bola No.100 Phone (0231) 8830125
Email: pkmtgb12@gmail.com
Tegalgubug Arjawinangun-45162

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG


KABUPATEN CIREBON
NOMOR :445/ A/PKM TGB

TENTANG
DOKUMENTASI PROSEDUR DAN PENCATATAN KEGIATAN
DI UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG

KEPALA UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi


diperlukan adanya pendokumentasian data sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan baik dalam pelaksanaan
kegiatan program maupun unit pelayanan
Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir a perlu ditetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas tentang dokumentasi prosedur
dan pencatatan kegiatan.

Meningat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang


Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Puskesmas;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG


TENTANG DOKUMENTASI PROSEDUR DAN
PENCATATAN KEGIATAN DI UPT PUSKESMAS
TEGALGUBUG.

KESATU : Pelaksanaan dokumentasi prosedur dan pencatatan


kegiatan dilakukan oleh pelaksana kegiatan atau
penanggung jawab program dalam penyelenggaraan
kegiatan Puskesmas;

KEDUA : Jenis-jenis formulir yang digunakan dalam


penyelenggaraan pelayanan dan dokumentasi dalam
penyelenggaraan program merupakan lampiran yang
tidak terpisahkan dari keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tegalgubug
Pada Tanggal

KEPALA UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG,

ELIYAH
Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Tentang Dokumentasi Prosedur
dan Pencatatan Kegiatan di UPT Puskesmas Tegalgubug
Nomor : 445/ A/PKM TGB
Tanggal :
Tentang : Jenis-jenis Formulir Yang Digunakan Dalam penyelenggaraan
Pelayanan dan Peyelenggaraan Program

Jenis-jenis Formulir Yang Digunakan Dalam penyelenggaraan Pelayanan dan


Peyelenggaraan Program

A. UKP
1. Rekam Medik (Poli umum, Poli Gigi)
2. Blangko resep
3. Blangko salinan resep
4. Surat keterangan sehat
5. Blangko pemeriksaan kesehatan (KEURING)
6. Surat keterangan sakit
7. Rujukan pasien
8. Surat rujukan peserta Akses
9. Rujukan internal
10. Blangko permintaan pemeriksaan laboratorium
11. Blangko hasil laboratorium
12. Blangko Antenatal Care
13. Blangko surat keterangan cuti melahirkan
14. Blangko surat keterangan hamil
15. Blangko KB
16. Blangko USG
17. Blangko iva tes
18. Blangko IMS
19. Blangko VCT
20. Kartu status poli gizi
21. Kartu kontrol rawat inap
22. Partograf
23. Lembar observasi pasien poned

B. UKM
1. Blangko TB
2. Blangko Kusta
3. Blangko formulir rujukan layanan program HIV – AIDS
4. Blangko Gizi Lansia
5. Blangko PERKESMAS
6. Blangko K3 perusahaan formal

KEPALA UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG,

ELIYAH