Anda di halaman 1dari 3
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG Jl. Lapang Bola No.100 Phone (0231) 8830125 Email:

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG

Jl. Lapang Bola No.100 Phone (0231) 8830125 Email: pkmtgb12@gmail.com Tegalgubug Arjawinangun-45162

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG Jl. Lapang Bola No.100 Phone (0231) 8830125 Email:

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG KABUPATEN CIREBON

NOMOR :445/

A/PKM TGB

TENTANG DOKUMENTASI PROSEDUR DAN PENCATATAN KEGIATAN DI UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG

KEPALA UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi diperlukan adanya pendokumentasian data sebagai bukti pelaksanaan kegiatan baik dalam pelaksanaan kegiatan program maupun unit pelayanan Puskesmas; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan.

Meningat

:

1. Undang-undang

Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

 

Kesehatan; 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas; 3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.

 

MEMUTUSKAN

 

Menetapkan

: KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG

TENTANG

DOKUMENTASI

PROSEDUR DAN

DI

PENCATATAN

KEGIATAN

UPT PUSKESMAS

TEGALGUBUG.

 

KESATU

:

Pelaksanaan

dokumentasi

prosedur

dan

pencatatan

 

kegiatan

dilakukan

oleh

pelaksana

kegiatan

atau

penanggung

jawab

program

dalam

penyelenggaraan

kegiatan Puskesmas;

 

KEDUA

:

Jenis-jenis

formulir

yang

digunakan

dalam

penyelenggaraan pelayanan dan dokumentasi dalam penyelenggaraan program merupakan lampiran yang tidak terpisahkan dari keputusan ini;

KETIGA

:

Keputusan

ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di

Tegalgubug

Pada Tanggal

KEPALA UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG,

ELIYAH

Lampiran

:

Keputusan Kepala Puskesmas Tentang Dokumentasi Prosedur

 

dan Pencatatan Kegiatan di UPT Puskesmas Tegalgubug

Nomor

:

445/

A/PKM TGB

Tanggal

:

Tentang

:

Jenis-jenis Formulir Yang Digunakan Dalam penyelenggaraan Pelayanan dan Peyelenggaraan Program

Jenis-jenis Formulir Yang Digunakan Dalam penyelenggaraan Pelayanan dan Peyelenggaraan Program

  • A. UKP

    • 1. Rekam Medik (Poli umum, Poli Gigi)

    • 2. Blangko resep

    • 3. Blangko salinan resep

    • 4. Surat keterangan sehat

    • 5. Blangko pemeriksaan kesehatan (KEURING)

    • 6. Surat keterangan sakit

    • 7. Rujukan pasien

    • 8. Surat rujukan peserta Akses

    • 9. Rujukan internal

      • 10. Blangko permintaan pemeriksaan laboratorium

      • 11. Blangko hasil laboratorium

      • 12. Blangko Antenatal Care

      • 13. Blangko surat keterangan cuti melahirkan

      • 14. Blangko surat keterangan hamil

      • 15. Blangko KB

      • 16. Blangko USG

      • 17. Blangko iva tes

      • 18. Blangko IMS

      • 19. Blangko VCT

  • 20. Kartu status poli gizi

  • 21. Kartu kontrol rawat inap

  • 22. Partograf

  • 23. Lembar observasi pasien poned

  • B. UKM

    • 1. Blangko TB

    • 2. Blangko Kusta

    • 3. Blangko formulir rujukan layanan program HIV AIDS

    • 4. Blangko Gizi Lansia

    • 5. Blangko PERKESMAS

    • 6. Blangko K3 perusahaan formal

  • KEPALA UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG,

    ELIYAH