Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

Tumor Mammae Sinistra

Disusun oleh :
Tri Hakiki
Pembimbing :
dr. Teguh Astanto, M.Si, Med, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH


RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2018
I. IDENTITAS PASIEN
• Nama : Nn. I
• Umur : 27 tahun
• Pekerjaan : Pegawai BUMN
• No RM : 115828
• Jenis kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Status : Menikah
• Tanggal masuk RS : 17 oktober 2018

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis, tanggal 17 oktober 2018 pukul 14.35 WIB.
Keluhan utama
Pasien datang ke poliklinik bedah Rumah Sakit Bintang Amin dengan
keluhan benjolan di payudara kiri sejak ±1 tahun yang lalu SMRS .
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak ±1 tahun SMRS os mengatakan terdapat benjolan pada payudara
kiri. Benjolan berukuran ±2 cm dengan konsistensi kenyal, berbatas tegas dan
benjolan bisa digerakkan. Benjolan dirasakan os semakin membesar, benjolan
dirasakan nyeri bila ditekan. Dengan skala nyeri 6 dari 10. Tidak ada benjolan
di lokasi lain dan warna kulit payudara yang terdapat benjolan sama dengan
warna kulit yang lain. Tidak ada kemerahan, demam disangkal, BAB/BAK
normal, batuk (-), pusing (-), mual muntah (-), merokok (-), konsumsi alkohol
(-).

1
Riwayat Reproduksi
Riwayat Reproduksi
Riwayat haid: Os pertama kali haid usia 13 tahun. Haid teratur setiap bulan tidak ada
nyeri perut yang mengganggu aktivitas saat periode haid.
Riwayat Kehamilan dan Menyusui (+).
Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit terdahulu : (-)
Trauma terdahulu : (-)
Operasi : (-)
Sistem saraf : (-)
Sistem Kardiovaskular : (-)
Sistem gastrointestinal : (-)
Sistem urinarius : (-)
Sistem genitalis : (-)
Sistem muskuloskeletal : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat sakit tumor maupun kanker sebelumnya.
Riwayat Alergi
Alergi obat disangkal, alergi makanan dan minuman disangkal
Riwayat Sosio Ekonomi
Status gizi dan ekonomi baik

III. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit, reguler.
Nafas : 20x/menit
Suhu : 36,3ºC (Axilla)

2
Kepala : Normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi,
distribusi rambut merata warna hitam, rambut tidak mudah
dicabut.
Mata : Pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, konjungtiva
pucat-/-,sklera ikterik - /-, edema palpebra -/-, refleks
cahaya +/+, mata cekung -/-
Hidung : deviasi (-), darah (-), epistaksis (-), oedem (-), pernapasan
cuping hidung (-).
Telinga : Abses (-), nyeri tekan tragus (-), serumen (-), eritem (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), atrofi papil lidah (-), faring hiperemis (-)
Leher : Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar
getah bening maupun tiroid. Retraksi suprasternal (-). JVP
dbn.
Thorax
Inspeksi : Bentuk thorax normal, pergerakan dada simetris saat statis dan
dinamis, tipe pernapasan thoraco abdominal, retraksi sela iga ICS
(-), vulnus (-), jaringan parut (-).
Palpasi : Sela iga tidak melebar, nyeri tekan (-).

Pulmo
Anterior Posterior
Simetris kanan dan kiri, tidak ada Vertebra : Normal, Kulit tidak ada
Inspeksi dada tertinggal. lesi patologis

Sela iga tidak melebar, fremitus Sela iga tidak melebar, fremitus
Palpasi taktil kanan dan kiri normal taktil kanan dan kiri normal
simetris, nyeri tekan (-) simetris, nyeri tekan (-)
Pulmo dextra et sinistra : sonor Pulmo dextra et sinistra : Sonor
Perkusi

Auskultasi Pulmo dextra et sinistra : Pulmo dextra et sinistra :

3
Suara nafas vesikuler, wheezing (- Suara nafas vesikuler, wheezing (-
/-), rhonki (-/-) /-), rhonki (-/-)

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicula sinistra

Perkusi : Batas jantung atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri : ICS V linea midclavikula sinistra

Batas jantung kanan : ICS III-IV linea parasternalis

sinistra

Auskultasi : BJ I-II regular murni, murmur (-), gallop (-)


Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak terdapat lesi kulit, benjolan (-), luka bekas
operasi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Hati : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+), normoperistaltik

Flank Area
Inspeksi : jejas atau trauma (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), ballottement (-)
Perkusi : nyeri ketok CVA (-)
Aukultasi : bruit (-)

4
Neuromuskular
Dalam batas normal
 Sensibilitas : sensibilitas DBN
 Refleks fisiologis : (+)
 Refleks Patologis : (-)

Ekstremitas :
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral hangat +/+ +/+

Status Lokalis
Mammae Dextra Mammae Sinistra
Inspeksi Benjolan (-) retraksi Benjolan (+) berukuran
puting nipple discharge ±2cm, konsistensi
(-) lesi (-) kenyal berbatas tegas,
bisa di gerakkan,
kemerahan (-), retraksi
puting (-) nipple
discharge (-).
Palpasi Massa (+) Cairan (-) Massa (-) cairan (-)
nyeri (-) nyeri (+)

2. Diagnosis Kerja
Tumor Mammae Sinistra

3. Usulan Pemeriksaan

- Laboratorium Darah Lengkap


- Persiapan operasi : Rontgen thorak PA, pasien di puasakan

5
- USG payudara dan Mamografi
- Histopatologi

Resume
Pasien datang ke poliklinik bedah Rumah Sakit Bintang Amin dengan
keluhan benjolan di payudara kiri sejak ±1 tahun yang lalu SMRS .
Sejak 1 tahun SMRS os mengatakan terdapat benjolan pada payudara
kanan. Benjolan berukuran ±2 cm dengan konsistensi kenyal, berbatas tegas dan
benjolan bisa digerakkan. Benjolan dirasakan semakin membesar, benjolan terasa
nyeri. Dengan skala nyeri 6 dari 10. Tidak ada benjolan di lokasi lain dan warna
kulit payudara yang terdapat benjolan sama dengan warna kulit yang lain. Tidak
ada kemerahan, demam disangkal, BAB/BAK normal, batuk (-), pusing (-), mual
muntah (-), merokok (-), konsumsi alkohol (-).

Diagnosa banding
 Fibroadenoma Mammae
 Penyakit fibrokistik

Hasil Pemeriksaan Penunjang


HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
Lk: 14-18
gr%
Hemoglobin 14,7
Wn: 12-16
gr%
4500-
Leukosit 12.100
10.700 ul
Hitung jenis
leukosit
 Basofil 0 0-1 %

 Eosinofil 0 1-3%

 Batang 1 2-6 %

 Segmen 70 50-70 %

6
 Limposit 25 20-40 %

 Monosit 4 2-8 %
Lk: 4.6- 6.2
ul
Eritrosit 4,6
Wn: 4.2-
5,4 ul
Lk: 40-54
%
Hematokrit 44
Wn: 38-47
%
Trombosit 210.000 159-400 u\l

MCV 90 80-96

MCH 32 27-31 pg
MCHC 35 32-36 g/dl

Imunologi
HBsAg Non Reaktif (-)
Kimia Darah
GDS 102 mg/dl <200
Urea 16 10-50 mg/dl
Creatinin 0,7 0,5-0,9 mg/dl

Penatalaksanaan
 Eksisi Tumor Mammae Sinistra
 IVFD RL XX tpm
 Ceftizoxcim 2x1amp
 Ketorolac 2x1amp
 Ranitidin 2x1 amp
 Kalnex 2x1amp

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia adbonam

Quo ad Sanationam : dubia adbonam