Anda di halaman 1dari 23

Ganglion Wrist Joint Sinistra

Diajukan Oleh :
Kiki Rizki Elvandari, S.Ked

Pembimbing :
dr. Teguh Astanto, M.Si., Med.,Sp.B

DEPARTEMEN ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2018

1
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. B
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 25 Tahun
 No RM : 117637
 Agama : Islam
 Bangsa : WNI
 Status : Belum Menikah
 Pekerjaan : Belum Bekerja
 Tanggal Masuk : 14 November 2018

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal :

14/11/2018 Jam : 16.00 WIB

 Keluhan Utama : Benjolan pada pergelangan tangan kiri


 Keluhan Tambahan : Nyeri pada benjolan di pergelangan tangan kiri
 Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke poli bedah RSPBA dengan keluhan benjolan di

pergelangan tangan kiri sejak 3 bulan yang lalu. Dua bulan yang lalu benjolan

dirasa sangat kecil ukurannya. Benjolan semakin lama dirasakan semakin

membesar seperti ukuran kelereng ketika kelelahan. Nyeri, rasa pegal serta keram

dirasakan pada benjolan bila tangan kiri nya digunakan untuk beraktifitas. Nyeri

akan berkurang jika pasien beristirahat dan tidak terlalu memakai tangan kiri nya.

Pasien mengaku belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya dan belum

pernah diobati. Keluhan merah (-), mual (-), muntah (-), demam (-), BAK (+)

BAB (+)
 Riwayat Penyakit Keluarga

2
Riwayat pernah mengalami hal yang sama (-)
 Riwayat Pengobatan
Belum pernah melakukan pengobatan
 Riwayat Penyakit Dahulu
a. Penyakit terdahulu : (-)
b. Trauma terdahulu : (-)
c. Operasi : (-)
d. Sistem saraf : (-)
e. Sistem Kardiovaskular : (-)
f. Sistem gastrointestinal : (-)
g. Sistem urinarius : (-)
h. Sistem genitalis : (-)
i. Sistem muskuloskeletal : (-)

 Riwayat alergi
Alergi obat disangkal, alergi makanan dan minuman disangkal

 Riwayat Sosio Ekonomi


Status gizi dan ekonomi baik

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4 M6 V5
 Tanda-tanda Vital
TD : 110/70 mmHg RR : 20x/menit
Nadi : 82x/menit Suhu : 36 ‘C

3
 Kepala

Bentuk : Normocephal

Rambut : Hitam, Distribusi merata, Tidak mudah dicabut

Jejas : (-)
Benjolan : (-)
Wajah : Simetris
Deformitas : (-)
Odema : (-)

 Mata

Palpebra : Edema -/-

Konjungtiva : Anemis -/-

Mata cekung : -/-

Odema palpebra : -/-

Sklera : Ikterik -/-

Pupil : Isokor kanan kiri

Refleks Cahaya : RCL +/+, RCTL +/+

 Telinga

Aurikula : Bentuk dan ukuran normal, nyeri tekan

tragus (-)
MAE : Serumen (n), edema (-), eritem (-)
Membran Timpani : Perforasi (-), intak
Nyeri tekan mastoid : (-)
 Hidung
Bentuk : Normal

Pernapasan cuping hidung : (-)


Septum : Terletak ditengah, deviasi (-)
Mukosa hidung : Hiperemis (-), bulu hidung (+),

odema (-), perdarahan (-)


 Cavum oris dan faring
Bibir : Kering (-), sianosis (-)
Gigi : Karies (-), perdarahan gusi (-)
Mukosa mulut : Hiperemis (-),
Lidah : Lidah kotor (-)
Tonsil : Normal, hiperemis (-), ukuran T-1
T-1
Faring : Normal, hiperemis (-)

 Leher

Collum : Jejas (-) nyeri (-) massa (-) kaku kuduk (-)
KGB : Tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

Kel. Thyroid : Tidak teraba membesar


JVP : 5-2 Cm H2O

Deviasi trakea : (-)

 Thoraks Paru

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, : Tampak kulit

putih, massa (-), vulnus (-), jaringan parut(-),

gerak tertinggal (-), pelebaran sela iga (-).

Palpasi : Vokal Fremitus simetris di kedua lapang

Paru , nyeri tekan (-)


Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Wheezing (-), Ronkhi (-), suara nafas

vesikuler

 Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Teraba pulsasi iktus kordis di 2 cm medial linea

mid clavicula ICS V sinistra

Perkusi : Batas jantung tidak membesar

Auskultasi : Suara Jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

 Abdomen
Inspeksi : Datar, Jejas (-) massa (-), sikatrik
(-), distensi (-) darm contour (-) darm steifung (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar/lien

tidak teraba
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Ekstremitas

Atas

Akral : Hangat

Sianosis : (-)

Perfusi : Normal

Edema : (-)
Sensorik : +/+

Motorik : 5/5

Bawah

Akral : Hangat

Sianosis : (-)

Perfusi : Normal

Edema : (-)

Sensorik : +/+

Motorik : 5/5

 Neuromuskular
Dalam batas normal
Sensibilitas : sensibilitas DBN
Refleks fisiologis : (+)
Refleks Patologis : (-)

B. Status Lokalis

Regio wirst joint Sinistra


o Inspeksi : Tampak benjolan (+), eritema (-), retraksi
(-)
o Palpasi : Teraba massa ukuran ± 3 cm, konsistensi
lunak, nyeri tekan (+), immobile, berbatas
tegas

RESUME

Pasien datang ke poli bedah RSPBA dengan keluhan benjolan di pergelangan

tangan kiri sejak 3 bulan yang lalu. Dua bulan yang lalu benjolan tidak terlalu

dirasa karena sangat kecil ukurannya. Benjolan semakin lama dirasakan semakin

membesar seperti ukuran kelereng ketika kelelahan. Nyeri, rasa pegal serta keram

dirasakan pada benjolan bila beraktifitas menggunakan tangan kiri nya. Benjolan

berukuran ± 3 cm dengan konsistensi lunak, berbatas tegas dan tidak dapat di

gerakkan, nyeri tekan.

DIAGNOSIS KERJA
Ganglion wrist joint sinistra
DIAGNOSIS BANDING
 Lipoma

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium Darah Lengkap

 Saran Needle Aspiration

 USG

HASIL LABORATORIUM

HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Lk: 14-18 gr/dl


Hemoglobin 12,6
Wn: 12-16 gr/dl

Leukosit 7.500 4500-10.700 ul

Hitung jenis leukosit

 Basofil 0 0-1 %

 Eosinofil 0 0-3%

 Batang 1 2-6 %

 Segmen 52 50-70 %

 Limposit 39 20-40 %

 Monosit 8 2-8 %

Lk: 4.6- 6.2 ul


Eritrosit 5,1
Wn: 4.2- 6,4 ul

Lk: 50-54 %
Hematokrit 38
Wn: 38-47 %

Trombosit 233.000 159.000-400.000 ul


MCV 79 80-96 fl

MCH 25 27-31 pg

MCHC 31 32-36 g/dl

CT 14 9-15 menit

BT 4 1-7 menit

DIAGNOSIS KLINIS

Ganglion Wrist Joint Sinistra

PENATALAKSANAAN
Non farmakologi:

Ekstirpasi ganglion

Farmakologi:

Ceftriaxone 2x1gr Vial

Kalnex 2x500mg Ampul

Ranitidine 2x1mg Ampul

Ketrolac 2x30mg Ampul

PROGNOSIS

Quo ad vitam : Bonam


Quo ad fungsionam : Bonam
Quo ad sanactionam : Bonam
TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan

Kista Ganglion atau biasa disebut Ganglion merupakan kista yang


terbentuk dari kapsul suatu sendi atau sarung suatu tendo. Kista ini berisi cairan
kental jernih yang mirip dengan jelly yang kaya protein. Kista merupakan tumor
jaringan lunak yang paling sering didapatkan pada tangan. Ganglion biasanya
melekat pada sarung tendon pada tangan atau pergelangan tangan atau melekat
pada suatu sendi; namun ada pula yang tidak memiliki hubungan dengan struktur
apapun. Kista ini juga dapat ditemukan di kaki. Ukuran kista bervariasi, dapat
bertambah besar atau mengecil seiring berjalannya waktu dan bahkan menghilang.
Selain itu kadang dapat mengalami inflamasi jika teriritasi. Konsistensi dapat
lunak hingga keras seperti batu akibat tekanan tinggi cairan yang mengisi kista
sehingga kadang didiagnosis sebagai tonjolan tulang. Ganglion timbul pada
tempat-tempat berikut ini:

 Pergelangan tangan – punggung tangan ("dorsal wrist ganglion"),


pada telapak tangan ("volar wrist ganglion"), atau kadang pada
daerah ibu jari. Kista ini berasal dari salah satu sendi pergelangan
tangan, dan kadang diperberat oleh cedera pada pergelangan tangan.
 Telapak tangan pada dasar jari-jari ("flexor tendon sheath cyst").
Kista ini berasal dari saluran yang menjaga tendon jari pada
tempatnya, dan kadang terjadi akibat iritasi pada tendon - tendinitis.
Bagian belakang tepi sendi jari ("mucous cyst"), terletak di sebelah dasar
kuku. Kista ini dapat menyebabkan lekukan pada kuku, dan dapat menjadi
terinfeksi dan menyebabkan infeksi sendi walaupun jarang. Hal ini biasanya
disebabkan arthritis atau taji tulang pada sendi.

Anatomi

Ganglion terjadi pada sendi, oleh karena itu perlu diketahui mengenai
anatomi sendi. Ganglion ditemukan pada sendi diartrodial yang merupakan jenis
sendi yang dapat digerakkan dengan bebas dan ditemukan paling sering pada
wrist joint. Hal ini mungkin diakibatkan banyaknya gerakan yang dilakukan oleh
wrist joint sehingga banyak gesekan yang terjadi antar struktur di daerah tersebut
sehingga memungkinkan terjadinya reaksi inflamasi dan pada akhirnya
mengakibatkan timbulnya ganglion. Selain itu wrist joint merupakan sendi yang
kompleks karena terdiri dari beberapa tulang sehingga kemungkinan timbulnya
iritasi atau trauma jaringan lebih besar. Jenis sendi diartrodial mempunyai unsur-
unsur seperti rongga sendi dan kapsul sendi. Kapsul sendi terdiri dari selaput
penutup fibrosa padat serta sinovium yang membentuk suatu kantung yang
melapisi seluruh sendi dan membungkus tendon-tendon yang melintasi sendi.
Sinovium tidak terlalu meluas melampaui permukaan sendi tetapi terlipat
sehingga memungkinkan gerakan sendi secara penuh. Lapisan-lapisan bursa di
seluruh persendian membentuk sinovium. Sinovium menghasilkan cairan yang
sangat kental yang membasahi permukaan sendi. Cairan sinovial normalnya
bening, tidak membeku, dan tidak berwarna. Jumlah yang ditemukan pada tiap
sendi relatif sedikit (1-3 ml). Asam hialuronidase adalah senyawa yang
bertanggung jawab atas viskositas cairan sinovial dan disintesis oleh sel-sel
pembungkus sinovial. Bagian cair dari cairan sinovial diperkirakan berasal dari
transudat plasma. Cairan sinovial juga bertindak sebagai sumber nutrisi bagi
tulang rawan sendi.

Epidemiologi

Kista ganglion merupakan tumor jaringan lunak yang paling sering


ditemukan pada tangan dan pergelangan tangan. Kista ini dapat terjadi pada
berbagai usia termasuk anak-anak; kurang lebih 15% terjadi pada usia di bawah
21 tahun. Tujuh puluh persen terjadi pada dekade kedua dan keempat kehidupan.
Perempuan tiga kali lebih banyak menderita dibandingkan laki-laki. Tidak
ditemukan predileksi antara tangan kanan dan kiri, dan tampaknya pekerjaan tidak
meningkatkan resiko timbulnya ganglion, namun referensi lain menyebutkan
bahwa ganglion banyak ditemukan pada pesenam dimana terjadi tekanan yang
besar pada pergelangan tangan.

Etiologi

Penjelasan yang paling sering digunakan untuk mengungkapkan


pembentukan kista hingga degenerasi mukoid dari kolagen dan jaringan ikat.
Teori ini menunjukkan bahwa sebuah ganglion mewakili struktur degeneratif yang
melingkupi perubahan miksoid dari jaringan ikat. Teori yang lebih baru, yang
dipostulasikan oleh Angelides pada 1999, menjelaskan bahwa kista terbentuk
akibat trauma jaringan atau iritasi struktur sendi yang menstimulasi produksi asam
hialuronik. Proses ini bermula di pertemuan sinovial-kapsular. Musin yang
terbentuk membelah sepanjang ligamentum sendi serta kapsul yang melekat untuk
kemudian membentuk duktus kapsular dan kista utama. Duktus pada akhirnya
akan bergabung menjadi kista ganglion soliter yang besar.

Seperti yang telah disebutkan, penyebab ganglion tidak sepenuhnya


diketahui, namun ganglion dapat terjadi akibat robekan kecil pada ligamentum
yang melewati selubung tendon atau kapsul sendi baik akibat cedera, proses
degeneratif atau abnormalitas kecil yang tidak diketahui sebelumnya.

Patofisiologi

Kista ganglion dapat berupa kista tunggal ataupun berlobus. Biasanya


memiliki dinding yang mulus, jernih dan berwarna putih. Isi kista merupakan
musin yang jernih dan terdiri dari asam hialuronik, albumin, globulin dan
glukosamin. Dinding kista terbuat dari serat kolagen. Kista dengan banyak lobus
dapat saling berhubungan melalui jaringan duktus. Tidak terdapat nekrosis
dinding atau selularitas epitel atau sinovia yang terjadi.

 Normalnya, sendi dan tendon dilumasi oleh cairan khusus yang terkunci di
dalam sebuah kompartemen kecil. Kadang, akibat arthritis, cedera atau
tanpa sebab yang jelas, terjadi kebocoran dari kompartemen tersebut.
Cairan tersebut kental seperti madu, dan jika kebocoran tersebut kecil
maka akan seperti lubang jarum pada pasta gigi –jika pasta gigi ditekan,
walaupun lubangnya kecil dan pasta di dalamnya kental, maka akan
mengalir keluar- dan begitu keluar, tidak dapat masuk kembali. Hal ini
bekerja hampir seperti katup satu arah, dan akan mengisi ruang di luar area
lubang. Ketika kita menggunakan tangan kita untuk bekerja, sendi akan
meremas dan menyebabkan tekanan yang besar pada kompartemen yang
berisi cairan tersebut- ini dapat menyebabkan benjolan dengan tekanan
yang besar sehingga sekeras tulang.
 Cairan pelumas mengandung protein khusus yang menyebabkannya kental
dan pekat dan menyulitkan tubuh untuk me-reabsorbsi jika terjadi
kebocoran. Tubuh akan mencoba untuk menyerap kembali cairan tersebut,
tapi hanya sanggup menyerap air yang terkandung di dalamnya sehingga
membuatnya lebih kental lagi. Biasanya, pada saat benjolan cukup besar
untuk dilihat, cairan tersebut telah menjadi sekental jelly.

Kadang disebutkan bahwa ganglion berasal dari protrusi dari membran


sinovial sendi atau dari selubung suatu tendo. Namun, kami tidak dapat
memperlihatkan adanya hubungan antara rongga kista dengan selubung tendon
atau sendi yang berhubungan. Namun, terdapat kemungkinan bahwa kista berasal
dari bagian kecil membran sinovia yang mengalami protrusi dan kemudian terjadi
strangulasi sehingga terpisah dari tempat asalnya; bagian ini kemudian
berdegenerasi dan terisi oleh materi koloid yang berakumulasi dan membentuk
kista.
Manifestasi Klinis

Meskipun kista ganglion umumnya asimtomatik, gejala yang muncul


dapat berupa keterbatasan gerak, parestesia dan kelemahan. Kista ganglion
umumnya soliter, dan jarang berdiameter di atas 2 cm. Dapat melibatkan hampir
semua sendi pada tangan dan pergelangan tangan. Dorsal wrist, volar wrist, volar
retinakular dan distal interfalangeal merupakan kista ganglion yang paling sering
ditemukan pada tangan dan pergelangan tangan. Ganglion terbesar terletak di
belakang lutut dan biasa disebut Kista Baker.
Sebagian pasien mengeluhkan benjolan di bawah kulit yang sebagian
besar terletak pada bagian belakang pergelangan tangan, sisi telapak pada
pergelangan tangan, di atas tendon pada dasar jari pada sisi telapak tangan, atau
pada sendi jari terdekat ke ujung jari. Ganglion umumnya tidak nyeri; namun
dapat menyebabkan nyeri ketika digerakkan atau menyebabkan masalah mekanis
(terbatasnya ruang gerak) tergantung dari lokasi ganglion tersebut. Kista ganglion
memiliki kecenderungan untuk membesar dan mengecil, kemungkinan karena
cairan yang terdapat dalam kista terserap kembali ke dalam sendi atau tendon
untuk kemudian diproduksi kembali. Masalah terbesar dengan ganglion adalah
ketakutan pasien bahwa benjolan tersebut merupakan sesuatu yang gawat.

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik dan


kadang melalui pemeriksaan radiologik. Dari anamesis bisa didapatkan benjolan
yang tidak bergejala namun kadang ditemukan nyeri serta riwayat penggunaan
lengan yang berlebihan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak yang
tidak nyeri tekan. Melalui transiluminasi diketahui bahwa isi benjolan bukan
merupakan massa padat tapi merupakan cairan. Pada aspirasi diperoleh cairan
dengan viskositas yang tinggi dan jernih. Sering juga ditemukan adanya gangguan
pergerakan dan parestesia dan kelemahan pada pergelangan tangan ataupun
lengan.

Diagnosis Banding

Ganglion dapat didiagnosis banding dengan benjolan lain yang mungkin


didapatkan di tangan seperti lipoma, kista, dermatofibroma, dan nevus
pigmentosus.

- Lipoma
Suatu tumor (benjolan) jinak yang berada dibawah kulit yang terdiri dari
lemak. Biasanya lipoma dijumpai pada usia lanjut (40-60 tahun), namun
juga dapat dijumpai pada anak-anak. Karena lipoma merupakan lemak,
maka dapat muncul dimanapun pada tubuh ini. Jenis yang paling sering
adalah yang berada lebih ke permukaan kulit (superficial). Biasanya
lipoma berlokasi di kepala, leher, bahu, badan, punggung, atau lengan.
Jenis yang lain adalah yang letaknya lebih dalam dari kulit seperti dalam
otot, saraf, sendi, ataupun tendon.

Penatalaksanaan

Terdapat tiga pilihan utama penatalaksanaan ganglion. Pertama,


membiarkan ganglion tersebut jika tidak menimbulkan keluhan apapun. Setelah
diagnosis ditegakkan dan pasien diyakinkan bahwa massa tersebut bukanlah
kanker atau hal lain yang memerlukan pengobatan segera, pasien diminta untuk
membiarkan dan menunggu saja. Jika ganglion menimbulkan gejala dan
ketidaknyamanan ataupun masalah mekanis, terdapat dua pilihan
penatalaksanaan: aspirasi (mengeluarkan isi kista dengan menggunakan jarum)
dan pengangkatan kista secara bedah.
Terapi
1. Konservatif

1. Splint Immobilization (ganglion pergelangan tangan)


2. NSAIDs

2. Operatif

1. Pengambilan massa dengan teknik operasi terbuka.


2. Reseksi arthroskopik

3. Mengeluarkan cairan ganglion dengan menggunakan needle dan syringe


(aspirasi).

Aspirasi melibatkan pemasukan jarum ke dalam kista dan mengeluarkan


isinya setelah mematirasakan daerah sekitar kista dengan anestesi lokal. Karena
diperkirakan bahwa inflamasi berperan dalam produksi dan akumulasi cairan di
dalam kista, obat anti inflamasi (steroid) kadang diinjeksikan ke dalam kista
sebagai usaha untuk mengurangi inflamasi serta mencegah kista tersebut terisi
kembali oleh cairan kista. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa menggunakan
substansi lain seperti hialuronidase bersama dengan steroid setelah aspirasi
meningkatkan angka kesembuhan dari 57% (aspirasi dan steroid) menjadi 89%
dengan substansi tambahan.

Gambar : Aspirasi cairan ganglion


Jika kista rusak, menimbulkan nyeri, masalah mekanis dan komplikasi
saraf (hilangnya fungsi motorik dan sensorik akibat tekanan ganglion pada saraf)
atau timbul kembali setelah aspirasi, maka eksisi bedah dianjurkan. Hal ini
melibatkan insisi di atas kista, identifikasi kista, dan mengangkatnya bersama
dengan sebagian selubung tendo atau kapsul sendi dari mana kista tersebut
berasal. Lengan kemudian dibalut selama 7-10 hari. Eksisi kista ini biasanya
merupakan prosedur minor, tapi dapat menjadi rumit tergantung pada lokasi kista
dan apakah kista tersebut melekat pada struktur lain seperti pembuluh darah, saraf
atau tendon.

Insisi “S” memanjang, dilanjutkan diseksi tumpul dengan klem

Diseksi tajam dengan gunting, hati-hati mengenai masa kista


Setelah dasar kista teridentifikasi, klem, jangan sampai
tendon terpotong

Ikat bagian dasar dengan PGA, jahit subkutis.


Tutup kutis dengan nylon 4-0

Gambar : Ekstirpasi Ganglion Dorsal Wrist

Komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi tergantung pada lokasi dan ukuran


ganglion. Komplikasi utama adalah keterbatasan gerak pada sendi dimana
terdapat ganglion. Tidak seperti tumor lain, ganglion tidak pernah berubah
menjadi ganas.

Komplikasi yang dapat terjadi akibat prosedur bedah yang dilakukan


berupa rekurensi walaupun kemungkinannya tidak besar. Selain itu juga terdapat
resiko infeksi, keterbatasan gerak, kerusakan serabut saraf atau pembuluh darah.

Prognosis

Prognosis penyakit tergantung dari beberapa hal:

• Kista yang berasal dari selaput tendon lebih mudah sembuh dengan suntikan
kortikosteroid dibandingkan dengan yang berasal dari sendi
• Kista dari pergelangan tangan bagian depan (volar wrist ganglion) akan lebih
mudah kembali setelah pembedahan dibandingkan kista pada bagian
dorsal.
Tingkat rekurensi setelah penanganan nonoperatif mencapai 30-60%
dibandingkan dengan yang dioperasi (5-15%). Total ganglionektomi
menghasilkan angka kesembuhan 85-95% jika kista dan akar diangkat bersamaan
dengan pemotongan sedikit dari kapsul tendo. Rekurensi setelah operasi biasanya
diakibatkan oleh pengangkatan kapsul atau membrane sinovial yang tidak
lengkap.

D A F TA R P U S TA K A

1. Widodo,djoko. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Penerbit : Fk UI.
Jakarta. 2007.
2. Staf pengajar FK UI. Kumpulan kuliah Ilmu Bedah. Penerbit :Fk UI.
Jakarta. 2005.
3. Sjamsuhidaja R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II Penerbit : EGC.
Jakarta. 2005.
4. Shines,Schwartz. Intisari Prinsip – Prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6. Penerbit :
EGC. Jakarta. 2006.
5. Snell RS; editor bahasa Indonesia: Huriawati Hartanto...(et al.). Anatomi
klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2006