Anda di halaman 1dari 1

PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)/ SURAT IZIN KERJA BIDAN (SIKB)

Kepada Yth.
Bupati Indargiri Hulu
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab. Indargiri Hulu
Di –
RENGAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................................
Alamat Tempat Tinggal : ........................................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ........................................................................................................................
Tempat Bekerja / Praktik : ........................................................................................................................
Anggota Organisasi Profesi : ........................................................................................................................
No. Telepon : ........................................................................................................................
Berdasarkan Peraturan Menteri kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan Penyelenggaraan Praktek
Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktek Bidan
(SIKB/SIPB ).
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Permohonan di atas materai 6000 ditujukan kepada Bupati Indragiri Hulu Cq. Kepala DPMPTSP Kab. Inhu
2. SIB Bidan / STR yang masih berlaku dan dilegalisir,-(1 rangkap)
3. Fotocopy Ijazah Bidan dan Transkip Nilai (Legalisir)
4. Surat Pernyataan pemilik untuk taat pada peraturan pada perundang-undangan yang berlaku di atas materai
Rp.6000,-(1 rangkap)
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi / IBI
6. Rekomendasi Kepala Puskesmas Setempat
7. Rekomendasi Teknis Dinas Kesehatan Kab. Inhu
8. Daftar peralatan praktik kebidanan
9. Surat Pernyataan memiliki tempat bekerja di fasilitas pelayanan atau tempat praktik
10. Peta lokasi dan denah bangunan tempat praktik
11. Fotokopi SITU/HO untuk yang melakukan praktik mandiri
12. Fotocopy KTP
13. Foto langsung di DPMPTSP Kab. Inhu
14. Materai Rp. 6000 = 2 Lembar
15. Map Tulang Plastik warna Merah
16. Untuk pembaruan izin : lampirkan izin yang lama

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

……………………….. 20

Hormat Kami,
Pemohon

Materai 6.000
(...........................)