Anda di halaman 1dari 7

PSIKOMOTOR 1

Nama : Melisa Ramadhani

NIM : 2012730139

Pembimbing : dr. Djati S, Sp.S

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS

 Nama : Tn. A

 Jenis Kelamin : Laki-laki

 Usia : 35 tahun

 Alamat : Cianjur

 Pekerjaan : Petani

 Tanggal : 18 Oktober 2016

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

 Nyeri kepala semenjak 2 minggu yll.

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Seorang laki-laki berusia 35 tahun datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan nyeri

kepala semenjak dua minggu terakhir, dirasakan lebih memberat satu minggu

terakhir. Nyeri kepala yang dirasakan hampir di seluruh kepala dan menjalar ke

bagian leher, terasa adanya beban dan munculnya secara tiba-tiba, kadang saat
beristirahat atau saat beraktivitas, nyeri kepala tidak berdenyut, Keluhan ini sangat

mengganggu aktivitas. mual(-), muntah(-), demam(-), telinga berdenging (tinnitus),

gangguan pendengaran, dan kejang disangkal. BAB dan BAK lancar

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat penyakit hipertensi tidak ada

 Riwayat trauma kepala tidak ada

 Riwayat DM, Stroke dan Kolesterol tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama

 Terdapat riwayat penyakit hipertensi pada keluarga, yaitu pada ibu

 Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit DM, dan stroke

Riwayat Pengobatan :

 Sebelumnya os sudah berobat dan membeli obat sendiri, yaitu paracetamol, efeknya

adalah keluhan hanya sedikit membaik

Riwayat Psikososial :

 Os sering mengkonsumsi makanan yang asin, berlemak dan os sering begadang

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis, kontak baik

GCS E4M6V5 : 15
Tanda-tanda vital

 Tekanan Darah : 120/80 mmHg

 Nadi : 85 kali/menit, regular, kuat angkat

 Respirasi : 20 kali/menit, regular

 Suhu : 36,8 derajat Celcius

Status Generalis

 Wajah : Simetris, tidak terdapat tanda-tanda trauma

 Kepala : Normocephal, tidak terdapat tanda-tanda trauma

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/), refleks cahaya

direk dan indirek (+/+), pupil isokor

 Hidung : Darah (-/-), sekret (-/-), tidak terdapat luka bekas trauma

 Telinga : Normotia, serumen (-/-), darah (-/-)

 Mulut : Bibir pucat (-), bibir kering (-), sianosis (-)

 Tenggorokan : Faring hiperemis (-/-), tonsil membesar (-/-)

 Leher : Pembesaran KGB (-/-), pembesaran kelenjar tiroid (-/-),

 Thorax

Pulmo :

 Inspeksi : Terlihat pengembangan dinding thorax yang simetris

dextra

sinistra, tidak terdapat retraksi dinding thorax

 Palpasi : Teraba pengembangan dinding thorax yang simetris dextra

sinistra, vocal fremitus simetris


 Perkusi : Terdengar suara sonor pada kedua lapang paru

 Auskultasi : Terdengar suara vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor :

 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

 Perkusi : Batas kiri linea midclavicularis sinistra

Batas kanan linea parasternalis dextra

 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni regular, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen

 Inspeksi : Permukaan abdomen terlihat datar

 Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Palpasi : Terdapat adanya nyeri tekan pada seluruh kuadran

abdomen, tidak teraba pembesaran hepar dan spleen, turgor kulit elastis

 Perkusi : Terdengar suara timpani pada seluruh lapang abdomen

 Ekstremitas superior

 Akral : Hangat (+/+)

 Edema : (-/-)

 Sianosis : (-/-)

 RCT : <2 detik

 Ekstremitas inferior

 Akral : Hangat (+/+)

 Edema : (-/-)

 Sianosis : (-/-)

 RCT : <2 detik


Status Neurologis

 Tanda Rangsang Meningeal

 Kaku kuduk :-

 Laseque/Kernig : tidak terbatas

 Brudzinski I/II/III,IV : -/-/-/-

 Partick’s sign : -/-

 Kontra Patrick’s : -/-

 Bragard sign : -/-

 Saraf otak

 N II : Lapang pandang baik

 N II, III : Pupil bulat isokor ɸ 3 mm, RC direk/indirek +/+/+/+

 N III, IV, VI : GBM baik ke segala arah

 NV : Refleks kornea (+/+), motorik dan sensoris baik

 N VII : Wajah simetris, parese (-)

 N VIII : Romberg (-), Tandem walking (-)

 N IX, X : Parese (-)

 N XI : Parese (-)

 N XII : Lidah ditengah, deviasi (-), atrofi lidah (-), fasikulasi (-)

Parese (-)

 Motorik : 5 5

5 5

Tonus otot baik, spastic/flasid (-/-), klonus patella/Achilles (-/-), atrofi (-)

 Sensorik : Raba (normostesi), nyeri (algesia)


 Vegetatif : miksi (inkontinensia -, retensi -), defekasi (inkontinensia -,

retensi -)

 Fungsi Luhur : baik

 Refleks Fisiologis : BTR (+/+), KPR (+/+), APR (+/+)

 Refleks Patologis : babinski (-/-), chaddock (-/-)

D. DIAGNOSIS : Tension Type Headache

E. TERAPI

R/ Calc tab

ʃ 2 dd 1 tab

R/ Ibuprofen tab 400 mg

ʃ 2 dd 1 tab

R/ Ikalep tab 250 mg

ʃ 2 dd 1 tab

R/ Neurosanbe tab 500 mg

ʃ 2 dd 1 tab