Anda di halaman 1dari 16

PROGRAM PROFESI NERS

Nama : Sri Wahyuni, S.Kep dan Winda Yakub, S.Kep


Tanggal Pengkajian : 18 Oktober 2018
NIM : 18 3145 901 028 / 18 3145 901 027
Ruangan/RS : GSR/RSUD Kota Makassar

1. DATA UMUM KLIEN


2. No. Reg : 255694
3. Inisial Klien : Ny.H Alamat : Lapadde, Pare-pare
4. Tgl masuk RS : 27 September 2018
5. Tgl pengkajian : 18 Oktober 2018
6. Tindakan medis :
- FOTO THORAX
- USG
7. Usia : 49 thn
8. Stat.Perkawinan : Menikah
9. Pekerjaan : IRT
10. Pendidikan terakhir : S1

IDENTITAS PENANGGUNG

1. Inisial Suami : Tn.M


2. Usia : 49 thn
3. Stat.Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pend. Terakhir : S1

2. MASALAH UTAMA
Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah sampai kebelakang .

Riwayat Keluhan Utama


Mulai timbulnya : Nyeri dirasakan ketika bergerak sejak 3 bulan yang lalu
Sifat keluhan :Ditusuk-tusuk
PENGKAJIAN GSR

Lokasi keluhan :Abdomen kuadran kanan bawah menjalar hingga tungkai kanan
bawah.
Faktor pencetus :Ketika bergerak/beraktivitas
Keluhan lain :perdarahan pervaginam
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas /fungsi tubuh : Mobilisasi terbatas
Usaha klien untuk mengatasinya : Beristirahat

3. PENGKAJIAN
Seksualitas
Subjektif :
Usia menarche : 14 tahun
Siklus haid : 28-30 hari (1x sebulan)
Durasi haid : 4-6 hari (haid terakhir > 1 bulan)
Dismenorea : tidak ada
Polimenorea : tidak ada
Oligomenorea : tidak ada
Menometroragie : tidak ada
Amenorea : tidak ada
Rabas pervagina : Warna : Merah
Jumlah : 150 cc
Berapa lama : Tidak menetu
Metode kontrasepsi terakhir : KB Pil
Status obstetric : P3 A0
Makanan dan Cairan
Subjektif :
Masukan oral 4 jam terakhir : Nasi, sayur dan lauk
Mual/muntah : tidak
Hilang nafsu makan : Ya
Masalah mengunyah : tidak
Pola makan : teratur
Frekuensi : 3xsehari
Konsumsi cairan : 1000cc/hari
Objektif
BB : 50 kg
TB : 155 cm
Turgor kulit : kering
Membrane mukosa mulut : lembab
Nyeri
Subjektif :
Lokasi : Abdomen kuadran kanan bawah
Intensitas : Skala 4
Frekuensi : Teriris-iris
Durasi : 3-5 menit
Faktor pencetus : ketika bergerak/beraktivitas
Cara mengatasi : istirahat/tidur
Faktor yang berhubungan : tampak keluar darah dari jalan lahir
Objektif :
Wajah nampak meringis
Melindungi area yang sakit
Pernafasan
Subjektif
Batuk : tidak ada
Asma : tidak ada
Riwayat bronchitis : tidak ada
Pneumonia berulang : tidak ada
Tuberculosis : tidak ada
Perokok : tidak ada
Penggunaan alat bantu pernafasan : tidak ada
Objektif
Frekuensi : 20x/menit
Irama : teratur
Bunyi nafas : vesikuler
Karakteristik sputum : tidak ada sputum
Hasil rontgen : tidak dilakukan pemeriksaan rontgen
PENGKAJIAN GSR

Cemas/Ansietas
Subjektif
Klien dan keluarga mengatakan cemas dengan penyakitnya dan akan terjadi sesuatu dengan
dirinya akibat dari kondisinya sekarang dan belum mengetahui apa penyebab utama
penyakitnya.
Objektif
Wajah tegang : iya
Klien cemas : iya
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 78x/menit
P : 20x/menit
S : 36,50C
Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan lab
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan
WBC 9,3 4.0-10.0 10³/mm³
RBC 3,77 4.00-6.00 10³/mm³
HGB 12.5 12.0-16.0 g/dl
HCT 33,7 37.0-48.0%
MCV 89,4 80-97.0 %
MCH 29,7 26.5-33.5pg
MCHC 33,2 31.5-35.0 gr/dl
PLT 272 150-400 10³/ul
NEUT 77,0 52.0-75.0 10^3/ul
MPV 7,4 6.50-11.0fl
LYMPH 14 20.0-40.0 103/ul

b. Hasil USG Gynecologi :


- Uterus : Tampak massa cervix ukuran 7,16 x 7,58 dengan infiltrasi
dinding buli-buli
- Tak tampak cairan bebas intraperitonium
Kesan : Ca cervix dengan infiltrasi buli-buli.
c. Foto thoraks PA:
- corakan bronchovasculer paru normal
- Cor: Bentuk, letak dan ukuran normal
- Sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
Kesan : Foto Thoraks dalam batas normal
d. TERAPI MEDICAL
- Rencana Operasi
e. Cairan dan obat
- Neurobion tablet/12jam
- Dulcolax suppositoria/12 jam
PENGKAJIAN GSR

KLASIFIKASI DATA

Nama : Ny. H
Ruangan : GSR
RM : 255694
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Ibu mengatakan nyeri 1. Ibu tampak cemas/takut
P : nyeri pada abdomen bagian bawah 2. Ibu dan keluarga selalu bertanya
Q : tertusuk-tusuk tentang penyakitnya
R : mengatakan nyeri saat banyak 3. Suara tremor
beraktivitas 4. Ibu selalu berkeringat
S : nyeri sedang dengan skala 4 5. TTV
T : hilang timbul TD : 120/80mmHg
2. Klien mengatakan masih belum paham N : 78x/i
dengan penyakitnya P : 20x/i
3. Klien mengatakan takut dengan S : 36,5ͦC
pendarahan yang biasa muncul 6. Ibu nampak meringis
ANALISA DATA

NO DX DATA MASALAH

1. DS :
Ibu mengatakan nyeri
P : nyeri pada abdomen bagian bawah
Q : tertusuk-tusuk
R : mengatakan nyeri saat banyak beraktivitas Nyeri akut
S : nyeri sedang dengan skala 4
T : hilang timbul DO : Ibu meringis
DO :
Ibu terlihat meringis
2. DS :
Klien mengatakan takut dengan pendarahannya di jalan lahirnya.
Klien mengatakan belum pernah BAB selama 3 hari.
DO :
1. Ibu cemas/takut Ansietas
2. Suara tremor
3. Ibu selalu berkeringat
4. TTV TD : 120/80 mmHg N : 78x/menit P : 20x/menit S:
36,5ͦC
3. DS :
- Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasa
Intoleransi
DO :
aktifitas
- Klien Nampak lemah
- Klien bedrest di tempat tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis


2. Ansietas berhubungan dengan kurang informasi mengenai prosedur pengobatan.
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik
PENGKAJIAN GSR

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi reaksi nonverbal dari
biologis keperawatan diharapkan , nyeri dapat ketidaknyamanan.
berkurang atau hilang dengan Kriteria 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
DS :
hasil: komprehensif.
Ibu mengatakan nyeri
1. Melaporkan nyeri berkurang / 3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
P : nyeri pada abdomen bagian bawah
hilang 4. Penatalaksanaan pemberian analgetik.
Q : tertusuk-tusuk
2. Frekuensi nyeri berkurang / hilang
R : mengatakan nyeri saat banyak
3. Melaporkan kondisi fisik baik
beraktivitas
S : nyeri sedang dengan skala 4
T : hilang timbul
DO :
Ekspresi wajah meringis

Ansietas berhubungan dengan kurang Setelah dilakukan asuhan 1. Dorong pasien untuk mengungkapkan
informasi mengenai prosedur pengobatan keperawatan, kecemasan dapat perasaan, ketakutan, persepsi
DS : teratasi dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi tingkat kecemasan
- Klien mengatakan takut dengan 1. Klien mampu mengidentifikasi 3. Instruksikan pasien menggunakan tekhnik
pendarahannya di jalan lahirnya dan mengungkapkan gejala relaksasi
- Klien mengatakan cemas karena cemas. 4. Berikan obat untuk mengurangi
belum pernah BAB selama 3 hari 2. Mengidentifikasi, kecemasan
DO : mengungkapkan dan
- Ibu cemas/takut menunjukkan tekhnik untuk
- Suara tremor mengontrol cemas.
- Ibu selalu berkeringat 3. Vital sign dalam batas normal.
- TTV 4. Postur tubuh, ekspresi wajah,
TD : 120/80 mmHg bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
N : 78x/ menit menunjukkan berkurangnya
P : 20x/ menit kecemasan.
S : 36,5ͦC
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan 1. Periksa tanda vital sebelum dan segera
kelemahan fisik ditandai dengan : keperawatan, pengetahuan dapat setelah aktivitas
terpenuhi dengan kriteria hasil: 2. Catat respon klien terhadap aktifitas
DS :
1. Berpartisipasi pada aktivitas yang 3. Evaluasi peningkatan intoleran
- Klien mengatakan tidak bisa melakukan diinginkan, memenuhi perawatan aktivitas.
aktifitas seperti biasa diri sendiri,
DO : 2. Mencapai peningkatan toleransi
aktivitas yang dapat diukur,
- Klien Nampak lemah
PENGKAJIAN GSR

- Klien bedrest di tempat tidur dibuktikan oelh menurunnya


kelemahan dan kelelahan.
PENGKAJIAN POST PARTUM

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N Hari/Tgl Jam DX IMPLEMENTASI EVALUASI


O
1 Kamis, 18 18.00 I 1. Observasi reaksi nonverbal Pukul : 19.30
Oktober dari ketidaknyamanan S : Klien mengatakan masih
2018 H: Klien nampak meringis merasakan nyeri
18.26 2. Melakukan pengkajian O : Klien masih meringis sakit
nyeri secara komprehensif. A : Masalah belum teratasi
H: P: Lanjutkan intervensi
P : Nyeri saat banyak 1. Observasi reaksi nonverbal
aktivitas dan berkurang jika dari ketidaknyamanan.
istrahat 2. Lakukan pengkajian nyeri
Q : Seperti tertusuk-tusuk secara komprehensif.
R : Pada daerah abdomen 3. Ajarkan teknik distraksi dan
bagian bawah relaksasi
S :Skala nyeri 4
T : Berlangsung hilang
timbul ( ± 4 menit)
18.30 3. Mengajarkan teknik
distraksi dan relaksasi
H: klien diajarkan tehnik
napas dalam 5 kali dengan 1
kali siklus dan klien
mengatakan nyeri cukup
berkurang.
4. Penatalaksanaan pemberian
analgetik.
H: klien tidak diberikan
obat analgetik
2 Kamis, 18 18.00 II 1.Mendorong pasien untuk Pukul : 19.30
Oktober mengungkapkan perasaan, S : klien mengatakan cemasnya
PENGKAJIAN GSR

2018 ketakutan, persepsi sudah berkurang


18.45 H: Klien mengatakan takut O :
terhadap perdarahan dan 1. Kondisi pasien baik
konstipasi yang dirasakan 2. Kontak mata klien baik
2.Mengidentifikasi tingkat 3. Lingkungan klien tenang
19.17 kecemasan dan nyaman
H:Berat A : Masalah teratasi
3.Menginstruksikan pasien P: Pertahankan intervensi
menggunakan tekhnik 1. Dorong pasien untuk
relaksasi mengungkapkan perasaan,
H: klien belum mengerti ketakutan, persepsi
19.25 4.Memberikan obat untuk 2. Identifikasi tingkat
mengurangi kecemasan kecemasan
H: 3. Instruksikan pasien
Neurobion oral menggunakan tekhnik
Dulcolax suppositoria relaksasi
4. Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan
3 Kamis, 18 19.30 III 1. Periksa tanda vital sebelum Pukul : 20.30
Oktober dan segera setelah aktivitas S:
2018 Hasil :
- Klien mengatakan masih sulit
- TTV melakukan akifitas
 TD: 110/70 mmHg
O:
 N : 82x/i
 S : 36,5 0C - TTV

 P : 22x/i  TD: 110/70 mmHg

2. Catat respon klien terhadap  N : 82x/i


19.45
aktifitas  S : 36,5 0C
Hasil : klien mengeluh  P : 22x/i
lemah A: masalah belum teratasi
19.55 3. Evaluasi peningkatan P: lanjutkan intervensi
intoleran aktivitas.
1. Periksa tanda vital sebelum dan
Hasil : klien masih sulit
segera setelah aktivitas
melakukan aktifitas
2. Catata respon klien terhadap
aktifitas
3. Evaluasi peningkatan intoleran
aktivitas.
PENGKAJIAN GSR

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N Hari/Tgl Jam DX IMPLEMENTASI EVALUASI


O
1 Jumat, 19 07.40 I 1. Melakukan pengkajian Pukul : 13.30
Oktober nyeri secara komprehensif. S : Klien mengatakan masih
2018 H: merasakan nyeri
P : Nyeri saat banyak O : Klien masih meringis sakit
aktivitas dan berkurang jika A : Masalah belum teratasi
istrahat P: Lanjutkan intervensi
Q : Seperti tertusuk-tusuk 1. Lakukan pengkajian nyeri
R : Pada daerah abdomen secara komprehensif.
bagian bawah 2. Ajarkan teknik distraksi dan
S :Skala nyeri 4 relaksasi
T : Berlangsung hilang 3. Pemberian analgetik
timbul ( ± 4 menit) 4. Observasi TTV
08.00 2. Mengajarkan teknik
distraksi dan relaksasi
H:klien diajarkan tehnik
napas dalam 5 kali dengan 1
kali siklus dan
klienmengatakannyericukup
berkurang.
08.15 3. Penatalaksanaan pemberian
analgetik.
H: klien tidak diberikan
obat analgetik
2 Jumat, 19 08.00 II 1.Mendorong pasien untuk Pukul : 14.00
Oktober mengungkapkan perasaan, S : klien mengatakan cemasnya
2018 ketakutan, persepsi sudah berkurang
08.30 H: Klien sudah mengerti dan O :
sudah tidak takut lagi 1. Kondisi pasien baik
2.Mengidentifikasi tingkat 2. Kontak mata klien baik
kecemasan 3. Lingkungan klien tenang
08.45 H:Ringan dan nyaman
3.Menginstruksikan pasien A : Masalah teratasi
menggunakan tekhnik P: Pertahankan intervensi
relaksasi 1. Mendorong pasien untuk
H: klien sudah mengerti mengungkapkan perasaan,
4.Memberikan obat untuk ketakutan, persepsi
09.00 mengurangi kecemasan 2.Mengidentifikasi tingkat
H: kecemasan
Neurobion tablet 3.Menginstruksikan pasien
Dulcolax suppositoria menggunakan tekhnik relaksasi
4.Memberikan obat untuk
mengurangi kecemasan

3 Kamis, 19 07.50 III 1. Periksa tanda vital sebelum Pukul : 14.30


Oktober dan segera setelah aktivitas S:
2018 Hasil :
- Klien mengatakan sudah bisa
- TTV melakukan akifitas
 TD: 110/70 mmHg O:
 N : 85x/i
- TTV
 S : 36 C 0
 TD:110/70 mmHg
 P : 20x/i
 N : 85x/i
2. Catat respon klien terhadap
08.10  S : 360C
aktifitas
 P : 20x/i
Hasil : klien mengeluh
A: masalah teratasi
lemah
P: lanjutkan intervensi
3. Evaluasi peningkatan
08.25 1. Periksa tanda vital sebelum
intoleran aktivitas.
dan segera setelah aktivitas
Hasil : klien masih sulit
2. Catatan respon klien
PENGKAJIAN GSR

melakukan aktifitas terhadap aktifitas


3. Evaluasi peningkatan
intoleran aktivitas.