Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PEUREULAK TIMUR
Jln. Medan-Banda Aceh – Alue Lhok

SURAT PERNYATAAN
No. / PKM-PT/X/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : dr. AYU LATHIFAH

Jabatan : Kepala

Instansi : UPT Puskesmas Peureulak Timur

Alamat : Jln. Medan – Banda Aceh Alue Lhok Kecamatan Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa UPT Puskesmas Peureulak Timur :

1. Bersedia mematuhi seluruh ketentuan Jaminan Kesehatan Nasional meliputi:


a. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku.
b. Kesediaan memberi kemudahan akses rekam medis.
2. Berkomitmen untuk:
a. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS.
b. Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis/Standar Operasional yang berlaku.
c. Menggunakan Formularium Nasional
d. Melaksanakan Program Rujuk balik ke Faskes Primer.
e. Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Alue Lhok, 06 Oktober 2016


Kepala UPT Puskesmas Peureulak Timur

dr. AYU LATHIFAH


NIP. 19830703 200911 2 001
SURAT PERMOHONAN
PERPANJANGAN KONTRAK KERJA SAMA

Kepada Yth
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Timur
Di _
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : dr.Hj.Liswati harahap. M. Kes

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sungai raya

Alamat : Jln. Medan – Banda Aceh Sungai Raya KM.37 Labuhan Keude Kab.Aceh Timr.

Dengan ini mengajukan Permohonan Perpanjangan Kontrak Kerja Sama dengan BPJS Cabang Langsa

yang akan berakhir 1 Desember 2016. Maka dengan ini kami mengajukan Surat Permohonan

Perpanjangan Kontrak Kerja Sama selama 1 (satu) tahun terhitung dari tanggal habis kontrak. Bersama

ini kami lampirkan dokumen pendukung sebagai persyaratan administrasi.

Demikian Surat Permohonan Perpanjangan Kontrak Kerja ini kami perbuat untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Sungai Raya, 7 Oktober 2016


Hormat kami

dr. hj. Liswati harahap. M. Kes


NIP. 19701113 200604 2 002
SURAT PERMOHONAN
PERPANJANGAN KONTRAK KERJA SAMA

Kepada Yth
Bapak Kepala BPJS
Cabang Langsa
Di _
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : dr. AYU LATHIFAH

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Peureulak Timur

Alamat : Jln. Medan – Banda Aceh Alue Lhok Kecamatan Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini mengajukan Permohonan Perpanjangan Kontrak Kerja Sama dengan BPJS Cabang Langsa yang akan
berakhir 1 Desember 2016. Maka dengan ini kami mengajukan Surat Permohonan Perpanjangan Kontrak Kerja
Sama selama 1 (satu) tahun terhitung dari tanggal habis kontrak. Bersama ini kami lampirkan dokumen
pendukung sebagai persyaratan administrasi.
Demikian Surat Permohonan Perpanjangan Kontrak Kerja ini kami perbuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Peureulak Timur, 6 Oktober 2016


Hormat kami

dr. Ayu Lathifah


NIP. 19830703 200911 2 001