Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BURU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SMP NEGERI WABLOY
Jl Pendidikan Ds Wabloy Kec Lolong guba

FORMOLIR PENDAFTARAN SISWA BARU


TAHUN PELAJARAN 2016/2017

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA


1. Nama lengkap siswa :
2. Nama panggilan :
3. Jenis kelamin :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. NIK :
6. Agama :
7. Anak ke berapa :
8. Jumlah saudara kandung :
9. Anak yatim/piatu/yatim piatu :
10. Bahasa sehari-hai di rumah :

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


1. Alamat :
2. No telp / HP
3. Tinggal dengan orang tua/saudara/
Asrama/kost :
4. Jarak tempat tinggal dengan sekolah :

C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Golonang darah :
2. Penyakit yang pernah diderita :
3. Kelainan jasmani :
4. Tinggi badan :
5. Berat badan :

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
1. Tamatan dari SD/ MI :
2. NISN :
3. Nomor peserta ujian SD :
4. Tanggal dan No ijasah
5. Tanggal dan No SKHUN :
6. Di terima di sekolah ini
a. Di kelas :
b. Tanggal /bulan/tahun :

E. KETERANGAN TENTENG AYAH KANDUNG


1. Nama :
2. Tempat tanggal lahir :
3. NIK :
4. Agama :
5. Pendidikan terakhir :
6. Pekerjaan :
7. Penghasilan/bulan :
8. Alamat /No telp /Hape :
9. Masih hidup /sudah meninggal :

F. KETERANGAN TENTENG IBU KANDUNG


1. Nama :
2. Tempat tanggal lahir :
3. NIK :
4. Agama :
5. Pendidikan terakhir :
6. Pekarjan :
7. Penghasilan/bulan :
8. Alamat/No telp/hape :
9. Masih hidup /sudah meninggal :

G. KETERANGAN TENTANG WALI


1. Nama :
2. Tempat tanggal lahir :
3. NIK :
4. Agama :
5. Pendidikan terakhir :
6. Pekerjaan :
7. Penghasilan/bulan :
8. Alamat /No telp /Hape :
9. Masih hidup /sudah meninggal :

10. KEGEMARAN SISWA


1. Kesenian :
2. Olah raga :
3. Cita-cita :
4. Lain lain :

Wabloy, 27 Juni 2016


Calon siswa baru

(…………………….)
PERSYARATAN :
1. Suratketerangan lulus dari sekolah
2. Daftar kolektif kelulusan SD
3. Foto copi akte kelahiran 1rangkap
4. Foto copi kartu keluarga
5. Foto copi kartu Indonesia pintar (KIP) 1rangkap
6. Foto copi kartu Indonesia sehat (KIS) 1 rangkap
7. Foto copi kartu keluarga sejahtera (KKS)1rangkap
8. Foto copi orang tua masing-masing 3rangkap( BAPAK dan IBU)