Anda di halaman 1dari 23

Defisiensi Zink pada Bayi Prematur

K. Michael Hambidge, MD, FRCP(Ed)*

Walaupun zink diketahui sebagai zat esensial untuk pertumbuhan


mikroorganisme selama abad ke 19, dan untuk pertumbuhan mamalia 50 tahun
yang lalu, ketertarikan terhadap peranan zink pada nutrisi manusia telah dilakukan
pada 20 tahun terakhir. Oleh karena itu, kontras dengan zat besi dan iodine, zink
dapat diakatakan sebagai zat elemen terbaru dalam konteks ini. Defisiensi dari
beberapa elemen terbaru sekarang diketahui, namun defisiensi zink pada manusia
memiliki ketertarikan sendiri pada klinisi. Pentingnya mengetahui hal ini mulai
dari frekuensi defisiensi zink berhubungan dengan elemen baru lainnya, berbagai
macam keadaan dimana defisiensi zink bisa terjadi, berbagai system organ dan
jalur metabolic utama yang terkena dan konsekuensi klinis lebih lanjut.
Keutamaan dari zink adalah untuk pertumbuhan dan perkembangan normal, baik
prenatal dan postnatal membuat mikronutrisi ini penting bagi obstetrisian dan
pediatrisian.
Artikel ini terfokus pada bayi premature. Meskipun kurangnya informasi,
nutrisi zink adalah salah satu perhatian khusus pada populasi untuk berbagai
alasan. Pertama, pertumbuhan bayi premature yang cepat setelah stabilisasi awal,
disarankan untuk mengkonsumsi zink secara kuantitas yang banyak untuk
memenuhi kebutuhan jaringan baru terutama massa tubuh. Kedua, terdapat bukti
bahwa premature dengan berat badan bayi sangat rendah memiliki masalah utama
dengan absorpsi gastrointestinal mikronutrisi selama 2 bulan awal masa
kehidupan. Sebagai bayi, baik lahir aterm atau preterm, umumnya tidak memulai
kehidupan postnatal dengan adanya simpanan zink, terdapat dugaan
dibutuhkannya pencapaian zink positif tanpa delay terutama ketika pertumbuhan
postnatal dimulai. Ketiga, alasan meyakinkan adalah adanya bukti bahwa bayi
premature menambah keparahan risiko terjadinya sindrom defisiensi zink yang
mengancam hidup.

1
Untuk kenyamanan, defisiensi zink secara acak dibagi menjadi 3
klasifikasi: berat, sedang, ringan (table 1). Pada defisiensi zink berat, konsentrasi
plasma zink secara tipikal mengalami penurunan. Hipozinkemia juga merupakan
bukti adanya defisiensi zink sedang, tapi level zink plasma masih dalam batas
normal pada defisiensi zink ringan. Tidak ada bukti tak terbantahkan bahwa
defisiensi zink ringan pada bayi premature memiliki tanda klinis signifikan.
Namun, defisiensi zink pada bayi preterm sangat jarang terjadi, ‘semua atau tidak
ada’, yaitu tidak tanda klinis sama sekali atau gangguan defisiensi nutrisi yang
mengancam nyawa. Data yang berhubungan dengan bayi aterm dan anak-anak
yang menunjukkan gangguan pertumbuhan dari defisiensi zink ringan, mungkin
memiliki implikasi penting pada bayi premature. Oleh karena itu, defisiensi zink
ringan dipertimbangkan dalam diskusi mengenai insiden, epidemiologi,
manifestasi klinis, diagnosis dan tatalaksana defisiensi zink pada bayi premature.

Tabel 1. Klasifikasi Defisiensi Zink Berdasarkan Keparahan


Konsentrasi Zink Plasma (µg/dL) Manifestasi Klinis
Berat <40 (sering <20) Gangguan pertumbuhan
Lesi kulit acro-orifisial
Stomatitis;glossitis
Abnormalitas perilaku
Diare
Infeksi yang sering
Alopesia
Dapat fatal bila tidak ditangani
Sedang 40-60 Ditandai dengan gangguan
pertumbuhan dan perkembangan
Disfungsi sel T
Edema dan hipoproteinemia
Ringan >60 Gagal tumbuh
Asupan makanan berkurang
Gangguan persepsi rasa
*Plasma Zink normal: 65 sampai 110µg/dl

2
BIOKIMIA
Zink, nomor atom 30, merupakan seri transisi pertama pada table periodic,
kemampuan untuk membentuk ikatan organic yang kuat seperti yang ditemukan
pada rantai asam amino. Zink memiliki banyak peranan biologi, termasuk
partisipasi dalam membentuk asam nukleat dan membran sel, atau yang paling
banyak dipelajari adalah peran zink dalam system enzim. Sejak tahun 1940,
anhydrase karbonat merupakan enzim yang mengandung zink, lebih dari 200 zink
metalloenzym yang diketahui. Zink muncul menjadi logam terbanyak yang ada di
system enzim, dengan setidaknya satu enzim metalloenzym diketahui dari setiap
kategori enzyme yang diketahui oleh International Commission on Enzyme
Nomenclature. Zink mewakili proporsi 1 dari 4 atom untuk setiap molekul
apoenzym dan berfungsi sebagai katalis mada pusat enzyme aktif dan/atau
mengatur struktur protein. Pada beberapa enzim terdapat atom zink yang berbeda
dan memiliki fungsi keduanya.
Walaupun pengetahuan kita mengenai biokimia zink dan konsekuensi
klinis pada defisiensi zink beberapa tahun meningkat pesat, hubungan biokimia
dari gambaran klinis defisiensi zink masih sedikit diketahui. Perhatian terbanyak
difokuskan pada dasar biokimia kegagalan pertumbuhan dari pembatasan
konsumsi zink pada usia muda. Pada ekperimen hewan, jeleknya pertumbuhan
disebabkan oleh konsumsi makanan yang berkurang, dengan penyebab yang tidak
diketahui. Efek dari kurangnya asupan makanan, mengganggu pemanfaatan
makanan adalah faktor utama penyebab gangguan pertumbuhan. Banyaknya
enzim yang termasuk dalam metabolism asan nukleat dan sintesis protein
diketahui sebagai zink dependent, dan aktivitasnya paling sedikit adalah
polimerasi DNA dan RNA, telah diketahui terganggu pada eksperimen defisiensi
zink. Spekulasi terbaik terfokus pada gangguan aktifitas satu atau lebih dari
pathogenesis enzim ini dalam mengganggu pertumbuhan dan perkembangan pada
defisiensi zink. Walaupun argument yang kuat telah mendukung konsep zink
dalam kebutuhan ekspresi gen dan restruksi kromatin (gambar 1). Kemungkinan
mekanisme dari zink termasuk dalam level sel, yaitu katalisasi fosforilasi dari

3
histone. Telah ada hipotesis mengenai peran ini yang tergantung dari pool intrasel
dari zink yang bisa ditukarkan bebas, dan pool ini akan mengalami deplesi secara
cepat ketika asupan zink dibatasi. Ini merupakan hipotesis atraktif karena cocok
dengan efek dramatis dan cepat dari pembatasan asupan zink dalam pertumbuhan
tanpa menghitung berkurangnya konsentrasi zink di jaringan.

Gambar 1. Representasi skematik dari keterlibatan ekspresi gen zink. Ekspresi


dari beberapa gen dipengaruhi oleh aktivasi ikatan dan/atau reseptor, dan proses
ini dipengaruhi oleh zink. Aktivasi (atau represi) gen ditranskripkan (atau tidak)
menjadi mRNA. Hasil ini dalam produksi. Urutan ketiadaan zink (-Zn) adalah
manifestasi sebagai alternative atau pertumbuhan yang berhenti, perkembangan
dan diferensiasi.

Kandungan, Distribusi, Absorpsi, dan Eksresi


Sudah diterima umum bahwa kandungan zink di tubuh bayi premature
dengan berat lahir 1000gr adalah sekitar 20 mg. Data terbaru, 40 mg yang
dilaporkan. Perbedaan ini lebih penting secara teoritis ketika mencoba

4
menghitung efek dari keseimbangan negative zink pada kehidupan postnatal.
Sebagai pembanding, kandungan total zink pada pria dewasa adalah sekitar 2000
mg atau keseluruhan konsentrasi zink sekitar 30 mg/kgBB. Sekitar 40% zink pada
neonatus terletak di tulang dan kebanyakan zink ini digunakan selama remodeling
ekstensif yang terjadi pada kehidupan awal postnatal. Namun, masih belum ada
kejelasan mengenai sejauh mana zink dapat berkurang tanpa mempengaruhi
pertumbuhan tulang dan mineralisasi. Pada bayi aterm, sekitar 25% zink didalam
tubuh terletak di hepar. Konsentrasi zink pada hepar janin berhubungan terbalik
dengan lamanya gestasi bahkan lebih tinggi persentasinya pada bayi dengan berat
badan lahir sangat rendah. Tingginya konsentrasi zink di hepar secara relatif pada
bayi premature dengan berat badan lahir sangat rendah mengimbangi konsentrasi
zink di otot skeletal yang relatif rendah. Tidak ada indikasi baik pada preterm atau
aterm untuk memulai kehidupan dengan simpanan zink secara signifikan, seperti
tembaga atau besi. Oleh karena itu, pengaturan konsentrasi jaringan yang optimal
dan kebutuhan dari jaringan baru tergantung dari lebih atau kurangnya intake zink
yang adekuat dan kontinyu dan pada absorbsi kation yang adekuat. Dengan
menggunakan Widdowson data analisis, Shaw menghitung bahwa akumulasi
intrauteru dari rata-rata zink sekitar 250µg/kgBB/hari. Tambahan perkiraan
ditunjukkan pada table 2.
Intake zink pada dewasa di negara Barat rata-rata 10mg/hari. Ketika garam
zink bercampur dalam air, sekitar 75% dari zink diabsobsi oleh traktus
gastrointestinal namun, rerata hanya sekitar 20% zink diabsorbsi dari makanan
gabungan dengan rentang kurang dari 10% hingga 40%. Eksperimen pada hewan
akan menyesuaikan dengan perbatasan intake zink dengan meningkatkan
persentasi dari absorbs radiozink, tapi mekanisme penyesuaian dapat
meningkatkan absorbs pada intake zink di manusia masih belum jelas. Oleh
karena itu, walaupun komposisi makanan memiliki efek signifikan pada absorpsi
zink, masih rendah bahkan dibawah keadaan yang diterima. Pada bayi aterm,
terdapat bukti kuat yang menyarankan bahwa absorsi zink dari susu manusia
kemungkinan dari susu sapi atau dari berbagai formula bayi. Persentasi tepat dari
absorbsi zink dan bagaimana ini mempengaruhi status level dan intake zink tidak

5
diketahui. Pada bayi premature, intake zink dari 0,2mg/kgBB hingga
2mg/kgBB/hari. Angka terakhir mencerminkan tingginya suplemen zink yang saat
ini popular yang dirancang bayi premature. Penyerapan bersih dan retensi zink
tidak berhubungan dengan intake zink pada bayi premature dengan berat lahir
rendah. Absorbsi zink terjadi di duodenum dan jejunum tapi kuantitas signifikan
absorbs di ileum. Sel mukosa dari usus halus bertanggung jawab tidak hanya
untuk reabsorpsi zink tapi juga rearbsorpsi kuantitas besar dari zink endogen
sekresi hingga ke lumen usus, primernya dari sekresi pancreas. Dewasa normal
kemungkinan mengeksresikan 1 sampai 2 mg dari zink endogen dalam feses
setiap harinya. Angka yang sesuai untuk bayi yang sehat dan diberi makan secara
oral, termasuk bayi premature, tidak tersedia. Sekitar 0,5 mg zink per hari di
eksresikan melalui urin dan dengan jumlah yang sama dalam keringat. Pada bayi
premature dengan berat badan lahir sangat rendah, kehilangan zink melalui urin
dengan rerata 0,035 mg/hari selama 3 minggu pertama kehidupan postnatal.
Kemudian, laju penurunan ekskresi secara bertahap dengan rerata 0,01 mg/hari
pada bulan ketiga setelah postnatal. Kehilangan ini sepele jika dibandingkan
dengan eksresi feses pada bayi yang diberi makan secara oral.

Tabel 2. Perkiraan Angka Akumulasi Zink Harian pada Janin Manusia di dalam
Uterus
Gestasi (minggu) Persentil (mg/d)
10% 50% 90%
24 0,143 0,209 0,266
26 0,185 0,238 0,287
28 0,232 0,287 0,327
30 0,286 0,348 0,388
32 0,348 0,427 0,481
34 0,432 0,548 0,611
36 0,553 0,675
Data dari Shaw JCL (Am J dis Child 1979;133;1260)

Insidensi Defisiensi Pada Bayi Prematur


Laporan kasus terbanyak dari defisiensi zink berat pada bayi terfokus pada
lahir premature. Ini dapat dijelaskan berdasarkan seringnya penggunaan intravena
dibandingkan nutrisi oral pada bayi premature. Namun, bayi premature secara

6
khusus rentan untuk menjadi defisiensi zink berat. Meskipurn rentan, sindrom
defisiensi zink berat ini jarang terjadi. Selain itu frekuensinya kemungkinan
berkurang suplemen zink dengan infus intravena menjadi keharusan.
Ada banyak ketidakjelasan mengenai frekuensi zink ringan pada bayi
premature. Hasil dari studi keseimbangan zink secara tradisional mengindikasikan
bahwa terdapat kecenderungan kuat untuk bayi premature dengan berat badan
lahir sangat rendah mengalami deplesi zink pada 2 bulan pertama kehidupan.
Konsentrasi plasma zink dimulai dengan sedikit tinggi daripada bayi aterm atau
dewasa yang mengalami penurunan pada awal kehidupan postnatal (gambar 2)
dan dilaporkan tidak mengalami jumlah yang normal hingga usia 6 bulan. Belum
jelas apakah penurunan pada kehidupan awal bisa dipikirkan karena fisiologinya
tapi beberapa investigator mengalami kesimpulan yang tentative bahwa
setidaknya penurunan ini merupakan cerminan dari deplesi zink. Kadar rerata zink
dalam plasma pada bayi premature dengan ASI tidak jatuh dibawah 70 µg/dL,
contras pada bayi dengan susu formula, walaupun akhirnya total intake zink lebih
banyak. Hal ini membuktikan bahwa hipozinkemia dalam jangka panjang
terutama disebabkan oleh asupan zink yang tidak optimal (gambar 2). Derajat
hipozinkemia ini, terkait dengan defisiensi zink, sebanding dengan adanya
kegagalan pertumbuhan ditandai pada bayi cukup bulan dan remaja, setidaknya
bila hipozinkemia terjadi pada periode yang cukup lama. Hipozinkemia pada bayi
premature dengan berat lahir sangan rendah, terutama yang mengkonsumsi susu
formula, adalah cerminan dari defisiensi zink yang berpotensi menghambat
pertumbuhan, namun hal ini belum pasti. Studi random jangka panjang mengenai
asupan suplementasi zink yang bertujuan untu menjawab pertanyaan ini pada bayi
aterm dan anak muda, belum ada laporan mengenai bayi premature dengan berat
lahir sangat rendah. Tanpa studi ini, sangat tidak mungkin untuk mencapai
kesimpulan definitive. Sementara itu, tampaknya cukup yakin bahwa derajat
deplesi zink umum terjadi pada bayi premature dengan berat lahir sangat rendah
pada awal kehidupan postnatal.

7
Gambar 2. Konsentrasi plasma zink pada sampel random bayi premature dengan berat lahir
sangat rendah ada neonatus di ICU Universitas Hospital (Colorado). Sampel dikumpulkan pada
akhir 1970. Persentasi tinggi pada bayi dengan asupan susu formula setelah stabilisasi awal. Area
yang diarsir menggambarkan range normal orang dewasa. X mengindikasikan rata bayi yang lahir
aterm.

Epidemiologi
Beberapa tahun terakhir, penyebab terbanyak defisiensi zink berat adalah
nutrisi intravena tanpa disertai tambahan infus zink yang adekuat. Komplikasi dari
nutrisi intravena ini diteliti pada bayi aterm dan di semua kelompok umur, tapi
sepertinya ini bayi premature sangat rentan untuk masalah ini. Penyebab lain dari
defisiensi zink berat terlihat pada bayi premature termasuk pada penyakit
autosomal resesif yaitu akrodermatitis enterohepatika.
Defisiensi zink yang berat, sementara, maupun didapat telah diteliti pada
bayi premature yang menggunakan nutrisi oral. Contohnya, diteliti pada bayi yang
mengkonsumsi ASI mengarah ke kesan yang salah bahwa menyusui ASI tidak
menguntungkan terkait dengan status zink. Faktanya, kasus ini merupakan contoh,
dan berhubungan dengan defek pada kemampuan kelenjar mama untuk
mensekresi kuantitas normal zink ke dalam susu pada setiap tahap laktasi. Kondisi

8
ini sama pada mutasi letal susu pada tikus. Mutasi susu metal pada tikus
berkembang menjadi dermatitis akut dan terhambatnya pertumbuhan dan mati
dalam 5 hingga 10 hari karena terjadi defisiensi zink pada susu induknya sendiri.
Meskipun intake zink yang sangat rendah pada bayi dengan ASI oleh ibu yang
terkena, bayi aterm dapat tumbuh dan berkembang secara normal tanpa bukti
defisiens zink. Namun, jika satu dari ibu ini melahirkan premature, gejala
defisiensi zink berat dapat berkembang pada bulan kedua dan ketiga kehidupan
postnatal. Keadaan ini diilustrasikan dengan peningkatan kerentanan bayi
premature untuk berkembang menjadi defisiensi zink berat. Perlu ditekankan
bahwa bayi yang normal terjauhi dari defisiensi zink berat, dan dapat tumbuh
kembang normal bila defisiensi zink dikoreksi. Sindrom defisiensi ini
kemungkinan adalah diturunkan daripada didapat. Status zink ibu yang normal
terjauhi dari konsentrasi zink yang rendah pada ASI. Saat ini, riwayat keluarga
tidak banyak membantu dalam menentukan faktor genetic. Jika ekspresi fenotip
pada kelainan ini tergantung pada persalinan premature, kemungkinan ditemukan
riwayat keluarga yang positif akan rendah.
Defisiensi dengan derajat lebih ringan terutama disebabkan karena traktus
gastrointestinal imatur pada bayi premature dengan berat lahir sangat rendah.
Walaupun adanya studi lebih lanjut dibutuhkan untuk menjelaskan masalah ini,
hasil dari studi keseimbangan zink tradisional mengindikasikan baik absorbs
bersih dan retensi adalah negative selama 2 bulan pertama kehidupan.
Keseimbangan negative telah didokumentasikan pada berbagai jenis bayi makan,
namun lebih kepada bayi dengan konsumsi susu formula daripada bayi dengan
ASI. Keseimbangan negative yang sama tidak diteliti pada bayi yang lahir aterm
atau memiliki retardai pertumbuhan intrauterine yang berat.

Gambaran Klinis
Gambaran defisiensi zink berat adalah ditemukan ruam kulit dengan
penyebaran eksttremitas distal dan seluruh tubuh (Gambar 3-5). Lesi kulit berupa
vesikobulosa, pustul, dan/atau ekzematoid. Pada fase akut, ditandai dengan
adanya eritema dan ruam di seluruh tubuh. Pada satu laporan kasus neonatus

9
prematur yang diberikan nutrisi secara intravena, lesi kulit terdapat pada wajah
dan bokong yang digambarkan kering dan berskuama, sedangkan lesi pada
genitalia dan inguinal menunjukkan adanya maserasi dan krusta. Lesi dilaporkan
terdapat pada area trauma dan hernia umbilikalis (Gambar 4). Cheilitis berkrusta
dapat terjadi. Glositis dan stomatitis biasanya ditemukan pada fase awal. Candida
dapat ditemukan dalam kultur namun tidak sering, dan ditemukan padamulut,
lidah, dan area intertriginosa pada leher. Infeksi bakteri, terutama staphylococcus
dapat juga terjadi seiring dengan peningkatan frekuensi pada defisiensi zink berat.
Hal ini dapat menyebabkan otitis media dan pneumonia jika kondisi defisiensi
tidak segerra ditangani. Lesi kulit tidak membaik dengan terapi antijamur hanya
setelah pemberian suplementasi zink yang mengindikasikan infeksi monilial
terjadi secara sekunder dibanding primer. Gambaran klinis lainnya dari defisiensi
zink berat ditampilkan dalam Tabel 1. Hambatan pertumbuhan terjadi pada fase
awal, terjadi bersamaan dengan perkembangan lesi kulit (Gambar 6). Berat badan
bayi tidak akan meningkat hingga defisiensi zink ditatalaksana. Hilangnya nafsu
makan bervariasi dan dapat menjadi berat. Gangguan kebiasaan tampak terlihat
jelas seperti menangis berlebihan, iritabel, tidak bisa dihibur, terjadi selama fase
awal penyakit. Terdapat perubahan dramatis pada perilaku ketika terapi zink
dimulai.

3 4 5

Gambar 3-5. Bayi usia 13 minggu dengan defisiensi zink berat. Tampak eritema pada muka,
tangan, pergelangan tangan, perineum, paha, umbilikus, kaki, dan pergelangan kaki
Diare terjadi pada sekitar 90% kasus dan akrodermatitis enterohepatika
dan dapat menjadi berat. Bagaimanapun juga, hal ini bukanlah hal yang terlihat
menonjol pada bayi prematur dengan defisiensi zink berat. Alopesia, gambaran
karakteristik dari akrodermatitis enterohepatika, susah untuk dinilai pada bayi
prematur. Onset defisiensi zink berat, baik yang berkaitan dengan nutrisi intravena

10
atau berhubungan dengan rendahnya kadar zink pada ASI, secara tipikal
berlangsung lambat pada bulan kedua atau bulan ketiga pada kehidupan post
natal. Hal ini mungkin mengikuti suatu periode pertumbuhan yang cepat, dimana
merupakan beban tambahan persediaan zink yang ada. Onset infeksi yang terjadi,
stres, atau apapun yang dapat memicu defisiensi zink berat atau dengan kata lain
infeksi merupakan hasil dari defisiensi zink belum dapat menyebabkan lesi kulit.
Jika tidak ditangani, hal ini akan menyebabkan gagal tumbuh dengan infeksi yang
sering terjadi. Terdapat bukti sugestif bahwa defisiensi zink sedang dapat
menyebabkan edema generalisata dengan hipoproteinemia pada bayi BBLR pada
usia 5-9 minggu post natal. Gambaran defisiensi zink ringan adalah adanya
gangguan pada persentil pertumbuhan. Selain itu, ditemukan gangguan perilaku
dan kondisi imunokompetens. Penelitian randomized controlled diet suplementasi
zink pada bayi aterm dan anak anak dengan suspek defisiensi zink menunjukkan
adanya efek signifikan pemberian suplemen zink pada pertumbuhan. Hal ini tidak
bisa dihubungkan dengan efek farmakologis zink dan penelitian ini telah
membuktikan bahwa adanya defisiensi ringan zink sebelumnya. Efek signifikan
pada pemberian suplemen zink juga didapatkan. Tidak ada bukti langsung
mengenai hambatan pertumbuhan ringan pada defisiensi zink pada bayi prematur.

Gambar 6. Perubahan berat badan bayi ditunjukkan pada Gambar 3-5. Tampak hubungan
akrodermatitis dan terapi zink. Bayi prematur mengonsumsi ASI, namun kandungan ASI tetap
rendah secara abnormal. Nol ditunjukkan pada abscissa pada usia gestasi 40 minggu.
Patofisiologi

11
Perubahan histologis pada kulit yang terlibat tidak spesifik dan bervariasi
mulai dari infiltrat limfositik ringan pada lesi awal hingga infiltrat inflamasi
campuran pada area nekrotik. Namun, adanya perubahan histologis ini tidak
menggambarkan defisiensi zink secara spesifik. Patofisiologi lesi kulit, meliputi
distribusi yang tidak khas dan tidak biasa belum dapat dijelaskan. Terdapat
hipotesis bahwa efek defisiensi zink pada kulit dimediasi oleh kelainan sekunder
dari metabolisme asam lemak esensial dan prostaglandin, namun terdapat sedikit
bukti yang mendukung kemungkinan ini. Seperti halnya dengan penelitian pada
hewan, efek defisiensi zink pada pertumbuhan dapat dimediasi, sebagian, melalui
penurunan konsumsi makanan. Kemungkinan alasan dalam pemanfaatan makanan
yang buruk terutama makanan yang dikonsumsi telah dibahas dalam “biokimia”.
Keseimbangan negatif nitrogen pada orang dewasa yang menerima nutrisi
intravena berkebalikan dengan suplementasi zink. Dampak buruk dari zink pada
pertumbuhan secara partikular mempengaruhi massa tubuh tanpa lemak dan
jumlah energi pertumbuhan meningkat seiring dengan defisiensi zink.
Insidens monilial dan infeksi bakteri yang tinggi dianggap berpengaruh
dalam abnormalitas imunokompetens yang diakibatkan oleh defisiensi zink.
Termasuk abnromalitas fungsi sel T, dimana berpengaruh dalam hipersensitivitas
kutan dan berkurangnya respons mitogen limfoblas. Ukuran timus dapat
berkurang. Kemotaksis neutrofil dan leukosit mononuklear dapat terganggu pada
defisiensi zink.

Diagnosis
Secara klinis, diagnosis defisiensi zink berat pada bayi prematur dapat dilihat dari
adanya lesi kulit terutama ruam di daerah akro-orifisium. Dokter anak yang ahli
akan mencurigai diagnosis pada gejala yang paling awal seperti ruam pada daerah
leher, muka, area popok, atau ekstremitas terutama jika terdapat faktor
predisposisi seperti pemberian nutrisi intravena, short bowel syndrome, sindrom
malabsorpsi, atau diare kronik. Diagnosis dapat dikonfirmasi menggunakan
penentuan plasma zink. Plasma/serum zink dapat diperkirakan kurang dari 40
ug/L dan kemungkinan kurang dari 20 ug/L. Masalah utama dari penentuan

12
plasma zink adalah adanya kontaminasi sampel, terutama jika, salep yang
mengandung zink dioleskan pada lesi kulit bayi. Sumber kontaminasi paling
sering berasal dari tabung. Tabung plastik sebaiknya digunakan walaupun tidak
memberi hasil yang memuaskan. Sampel yang mengalami hemolisis dikeluarkan.
Jika tidak mungkin untuk mendapatkan plasma zink, alkalin fosfatase yang rendah
dapat mendukung diagnosis. Bagaimanapun juga, hal ini adalah pilihan kedua
yang cukup buruk disamping plasma zink.
Defisiensi zink ringan mungkin dapat dipertimbangkan sebagai diagnosis
banding jika terdapat berat badan yang rendah dan gagal tumbuh. Diagnosis
defisiensi zink ringan masih dianggap sebagai suatu masalah karena gambaran
klinis yang tidak spesifik, dan pemeriksaan laboratorium tidak sepenuh
mencukupi dan sensitif. Penentuan plasma zink dianggap cukup bermakna, namun
interpretasi hasilnya cukup susah. Walaupun, konsentrasi plasma zink yang
normal tidak menutup kemungkinan terjadinya stadium defisiensi zink. Adanya
perbaikan dalam pemberian suplementasi zink menunjukkan sebagai suatu alat
diagnostik.

Tatalaksana dan Pencegahan


Nutrisi Intravena
Perhitungan kebutuhan zink intravena ditunjukkan dalam Tabel 3.
Berbanding terbalik dengan bayi yang diberi nutrisi via oral, rute eksresi utama
bayi yang mendapat nutrisi via intravena adalah melalui ginjal. Terdapat
perbedaan besar dalam laju eksresi zink melalui urin yang bergantung pada
sumber komersil asam amino. Variasi ini tampaknya tidak bergantung pada
kandungan zink yang diberikan secara infus dan tidak mudah dijelaskan
berdasarkan kandungan asam amino. Laju rerata eksresi bagi bayi yang
mendapat Freamine III (McgGaw) atauVamin (Pharmacia, Montreal) berkisar
180 ug/L zink/kgBB/hari, dimana laju bagi bayi yang mendapat Aminosyn
(Abbott Laboratories) berkisar 40 ug/L/KgBB/hari. Kebutuhan akhir yang
ditunjukkan pada Tabel 3 juga meliputi kebutuhan bagi jaringan baru, berdasarkan
laju akumulasi zink pada fetus intrauterin. Tentunya, kebutuhan ini hanya

13
digunakan untuk bayi prematur yang sedang tumbuh, selama 1-2 minggu
kehidupan post natal untuk mengganti rugi zink yang hlang saat dibutuhkan.

Tabel 3. Kebutuhan Zink Intravena pada Bayi BBLSR yang Mendapat Nutrisi
Intravena
Zink (ug/kgBB)
Ekskresi urin 40-180
Feses 25
Lainnya 10
Kebutuhan yang dihitung (tidak termasuk 75-215
kebutuhan untuk pertumbuhan)
Kebutuhan pertumbuhan, berdasarkan 250
akumulasi intrauterine
Kebutuhan yang dihitung untuk bayi prematur 325-465
(total)
*Laju ekskresi urin berdasarkan sumber komersil asam amino yang digunakan dalam infus

Resolusi ruam kulit pada stadium defisiensi zink berat pada bayi prematur
yang diberi nutrisi secara intravena dapat dicapai dengan pemberian zink dalam
jumlah kecil misalnya 100 ug/kgBB/hari atau kurang. Tentunya dibutuhkan
jumlah yang lebih banyak dari ini untuk mencapai status zink yang optimal. Sama
seperti orang dewasa, kebutuhan zink intravena dapat menjadi lebih besar pada
beberapa bayi jika mereka memiliki kehilangan zink endogen yang lebih banyak
melalui traktus gastrointestinal. Hal ini diketahui dari adanya kehilangan zink
melalui cairan atau feses pada saat pemberian nutrisi parenteral. Secara ideal,
kebutuhan zink sebaiknya dimonitor secara seimban, namun hal ini susah untuk
dipraktekkan.

Tatalaksana Defisiensi Zink Berat pada Bayi yang Diberi Nutrisi Oral
Kebutuhan zink oral pada tatalaksana defisiensi zink berat tidak
sepenuhnya dapat dijelaskan. Terapi dapat dimulai dengan pemberian zink 5
mg/kgBB/hari dan dapat ditingkatkan setelah tiga hari jika dibutuhkan. Dosis
dapat diubah bergantung pada respons klinis dan konsentrasi plasma zink. Jika
manifestasi klinis disebabkan oleh penyakit autosomal resesif, akrodermatitis
enterohepatika, terapi dipertahankan tanpa batasan. Dalam keadaan lain,
penghentian suplementasi zink dapat dicoba ketika etiologi dicurigai tidak lagi

14
ditegakkan. Misalnya jika sindrom terjadi pada bayi yang menyusui dan
konsentrasi zink pada ASI rendah secara abnormal, maka suplementasi zink dapat
dihentikan ketika proses penyapihan.

Kebutuhan Nutrisi Zink pada Bayi Prematur “Normal” BBLSR yang Diberi
Nutrisi Oral
Kebutuhan absolut zink (perkiraan absorpsi 100% dan reabsorpsi 100%
zink endogen yang disekresi pankreas saat makan) adalah tidak lebih dari 75
ug/kgBB/hari. Gambaran ini meliputi nilai 40 ug/kgBB/hari yang dieksresi
melalui urin, walaupun pada 3 minggu pertama kehidupan zink akan turun pada
level 10 ug/kgBB hari dalam dua bulan kehidupan. Hal ini juga meliputi
kehilangan 25 ug /kgBB/hari zink endogen melalui traktus gastrointestinal,
walaupun tanpa asupan nutrisi oral. Ketika pertumbuhan post natal telah dimulai,
tambahan zink 250 ug/kgBB/hari direkomendasikan. Penambahan ini dilakukan
berdasarkan laju akumulasi intrauterin. Perhitungan dilakukan berdasarkan
akumulasi jaringan bebas lemak pada post natal yang mengandung rata rata 30 ug
zink per gram dimana hal ini akan membuat kebutuhan bayi prematur mengalami
peningkatan pada masa pertumbuhan.
Menurut data dari sebuah penelitian tentang keseimbangan zink secara
tradisional mengindikasikan bahwa kemungkinan adanya kesulitan dalam
mencapai kebutuhan zink pada pertumbuhan yang berlangsung cepat bayi
prematur untuk mempertahankan zink. Meskipun begitu, cukup sulit untuk
mencapai keseimbangan positif zink pada bayi prematur yang mendapat asupan
oral pada 2 bulan pertama kehidupan. Suplementasi zink berat yang diberikan
pada formula khusus yang digunakan untuk asupan bayi prematur tidak
menunjukkan adanya perubahan dalam mempertahankan zink. Fortifikasi besi
dalam suplemen zink dapat mempengaruhi absorpsi zink. Bayi yang menyusui
ASI memiliki kemungkinan lebih baik, walaupun jumlah zink yang ada masih
jauh dari ideal. Traktus gastrointestinal yang masih imatur menyumbang
kemungkinan adanya absorpsi zink yang tidak efektif. Karena banyaknya
pertanyaan yang tidak terjawab saat ini, tidaklah praktis untuk membuat

15
rekomendasi pemberian zink oral pada bayi BBLR hingga 2 bulan kehidupan. hal
ini terutama pada bayi yang diberi asupan formula. Absorpsi usus yang buruk
dapat menyebabkan terjadinya pelepasan zink dari tulang pada masa remodeling.
Bagaimana pun juga, kita harus waspada bahwa terdapat alasan tertentu kenapa
deplesi zink dapat terjadi pada bayi prematur. Jika dicurigai terdapat defisiensi
zink, misal faktor yang menghambat pertumbuhan, suplementasi zink diberikan 1
mg/kgBB/hari.

Kelebihan Dosis Zink dan Penyalahgunaan


Konsumsi zink dalam jumlah yang sangat banyak dapat menyebabkan
muntah dan pusing. Biasanya hal ini diakibatkan terapi zink dalam jangka waktu
panjang. Pada orang dewasa, penurunan LDL dilaporkan memiliki hubungan
dalam hal ini. Dosis berlebih dari zink dapat menyebabkan defisiensi tembaga
pada seseorang termasuk bayi prematur.
Pada akhirnya, bayi prematur atau anak anak tidak memiliki
perlindungan/imunitas terhadap penyalahgunaan terapeutik guna keperluan sains
untuk mengetahui keuntungan suplemen zink. Orang tua dari anak dengan
penyakit kronik, masalah belajar, dan lainnya rentan pada eksploitasi terhadap
praktik pseudoscientific.

Kesimpulan
Defisiensi zink akut pada bayi prematur jarang ditemukan, dan angka
insidensi kemungkinan akan menurun seiring dengan pemberian suplementasi
zink secara intravena menjadi hal yang rutin dilakukan. Bagamanapun juga, dalam
perbandingan dengan bayi aterm, bayi prematur memiliki risiko lebih besar untuk
mengalami sindrom defisiensi zink berat dan kemungkinan tetap harus
dipertimbangkan jika terdapat ruam kulit. Terapi yang diberikan cukup sederhana
dan cukup efektif, ketika diagnosis telah ditegakkan, apapun penyebabnya.
Tampaknya tidak terdapat jawaban terhadap masalah bagaimana cara mencapai
jumlah zink yang optimal pada bayi BBLR yang mendapat asupan oral pada 2
bulan pertama kehidupan. Walaupun secara klinis situasi seperti ini jauh dikatakan

16
dari jelas, namun adanya kemungkinan hambatan pertumbuhan secara ringan
tidak boleh diabaikan.

1. Judul Jurnal

17
Zinc Deficiency in the Premature Infant

2. Pendahuluan
Walaupun zink diketahui sebagai zat esensial untuk pertumbuhan
mikroorganisme selama abad ke 19, dan untuk pertumbuhan mamalia 50 tahun
yang lalu, ketertarikan terhadap peranan zink pada nutrisi manusia telah
dilakukan pada 20 tahun terakhir. Oleh karena itu, kontras dengan zat besi dan
iodine, zink dapat diakatakan sebagai zat elemen terbaru dalam konteks ini.
Defisiensi dari beberapa elemen terbaru sekarang diketahui, namun defisiensi
zink pada manusia memiliki ketertarikan sendiri pada klinisi. Pentingnya
mengetahui hal ini mulai dari frekuensi defisiensi zink berhubungan dengan
elemen baru lainnya, berbagai macam keadaan dimana defisiensi zink bisa
terjadi, berbagai system organ dan jalur metabolic utama yang terkena dan
konsekuensi klinis lebih lanjut. Keutamaan dari zink adalah untuk
pertumbuhan dan perkembangan normal, baik prenatal dan postnatal membuat
mikronutrisi ini penting bagi obstetrisian dan pediatrisian.
Artikel ini terfokus pada bayi premature. Meskipun kurangnya informasi,
nutrisi zink adalah salah satu perhatian khusus pada populasi untuk berbagai
alasan. Pertama, pertumbuhan bayi premature yang cepat setelah stabilisasi
awal, disarankan untuk mengkonsumsi zink secara kuantitas yang banyak
untuk memenuhi kebutuhan jaringan baru terutama massa tubuh. Kedua,
terdapat bukti bahwa premature dengan berat badan bayi sangat rendah
memiliki masalah utama dengan absorpsi gastrointestinal mikronutrisi selama
2 bulan awal masa kehidupan. Sebagai bayi, baik lahir aterm atau preterm,
umumnya tidak memulai kehidupan postnatal dengan adanya simpanan zink,
terdapat dugaan dibutuhkannya pencapaian zink positif tanpa delay terutama
ketika pertumbuhan postnatal dimulai. Ketiga, alasan meyakinkan adalah
adanya bukti bahwa bayi premature menambah keparahan risiko terjadinya
sindrom defisiensi zink yang mengancam hidup.
Untuk kenyamanan, defisiensi zink secara acak dibagi menjadi 3
klasifikasi: berat, sedang, ringan (table 1). Pada defisiensi zink berat,

18
konsentrasi plasma zink secara tipikal mengalami penurunan. Hipozinkemia
juga merupakan bukti adanya defisiensi zink sedang, tapi level zink plasma
masih dalam batas normal pada defisiensi zink ringan. Tidak ada bukti tak
terbantahkan bahwa defisiensi zink ringan pada bayi premature memiliki tanda
klinis signifikan. Namun, defisiensi zink pada bayi preterm sangat jarang
terjadi, ‘semua atau tidak ada’, yaitu tidak tanda klinis sama sekali atau
gangguan defisiensi nutrisi yang mengancam nyawa. Data yang berhubungan
dengan bayi aterm dan anak-anak yang menunjukkan gangguan pertumbuhan
dari defisiensi zink ringan, mungkin memiliki implikasi penting pada bayi
premature. Oleh karena itu, defisiensi zink ringan dipertimbangkan dalam
diskusi mengenai insiden, epidemiologi, manifestasi klinis, diagnosis dan
tatalaksana defisiensi zink pada bayi premature.

3. Metode
Data pada penelitian ini berasal dari sumber data seperti jurnal lain,
buku, review article, dan beberapa presentasi klinis. Tidak dijelaskan metode
penelitian pada jurnal ini.

4. Hasil Penelitian
Tidak dijelaskan hasil penelitian pada jurnal ini. Terdapat hipotesis bahwa
efek defisiensi zink pada kulit dimediasi oleh kelainan sekunder dari
metabolisme asam lemak esensial dan prostaglandin, namun terdapat sedikit
bukti yang mendukung kemungkinan ini. Seperti halnya dengan penelitian
pada hewan, efek defisiensi zink pada pertumbuhan dapat dimediasi,
sebagian, melalui penurunan konsumsi makanan. Kemotaksis neutrofil dan
leukosit mononuklear dapat terganggu pada defisiensi zink.

5. Diskusi

19
Defisiensi zink ringan mungkin dapat dipertimbangkan sebagai diagnosis
banding jika terdapat berat badan yang rendah dan gagal tumbuh. Diagnosis
defisiensi zink ringan masih dianggap sebagai suatu masalah karena
gambaran klinis yang tidak spesifik, dan pemeriksaan laboratorium tidak
sepenuh mencukupi dan sensitif. Terapi dapat dimulai dengan pemberian
zink 5 mg/kgBB/hari dan dapat ditingkatkan setelah tiga hari jika
dibutuhkan. Dosis dapat diubah bergantung pada respons klinis dan
konsentrasi plasma zink. Namun, tinjauan ini tidak dapat menyertakan
beberapa penelitian yang dipublikasikan atau studi yang sedang
berlangsung.

6. Kesimpulan

Defisiensi zink akut pada bayi prematur jarang ditemukan, dan angka
insidensi kemungkinan akan menurun seiring dengan pemberian
suplementasi zink secara intravena menjadi hal yang rutin dilakukan.
Bagamanapun juga, dalam perbandingan dengan bayi aterm, bayi prematur
memiliki risiko lebih besar untuk mengalami sindrom defisiensi zink berat
dan kemungkinan tetap harus dipertimbangkan jika terdapat ruam kulit.
Terapi yang diberikan cukup sederhana dan cukup efektif, ketika diagnosis
telah ditegakkan, apapun penyebabnya. Tampaknya tidak terdapat jawaban
terhadap masalah bagaimana cara mencapai jumlah zink yang optimal pada
bayi BBLR yang mendapat asupan oral pada 2 bulan pertama kehidupan.
Walaupun secara klinis situasi seperti ini jauh dikatakan dari jelas, namun
adanya kemungkinan hambatan pertumbuhan secara ringan tidak boleh
diabaikan.

Telaah Kritis

20
Jurnal yang diakses dari Pediatrics in Review ini merupakan bagian dari
kedokteran berbasis bukti (evidence-based medicine) diartikan sebagai suatu
proses evaluasi secara cermat dan sistematis suatu artikel penelitian untuk
menentukan reabilitas, validitas, dan kegunaannya dalam praktik klinis.
Komponen utama yang dinilai dalam critical appraisal adalah validity,
importancy, applicability. Tingkat kepercayaan hasil suatu penelitian sangat
bergantung dari desain penelitian dimana uji klinis menempati urutan tertinggi.
Telaah kritis meliputi semua komponen dari suatu penelitian dimulai dari
komponen pendahuluan, metodologi, hasil, dan diskusi. Masing-masing
komponen memiliki kepentingan yang sama besarnya dalam menentukan apakah
hasil penelitian tersebut layak atau tidak digunakan sebagai referensi.

Penilaian PICO VIA (Population, Intervention, Comparison, Outcome,


Validity, Importancy, Applicability)
I. Population
Tidak dijelaskan sampel penelitian pada jurnal ini

II. Intervention
Tidak dijelaskan mengenai cara pengambilan data dan intervensi yang
dilakukan pada jurnal ini

III. Comparison
Pada jurnal ini terdapat kelompok bayi prematur yang mendapat nutrisi
parenteral dan bayi aterm yang mendapat nutrisi oral. Namun tidak dijelaskan
berapa jumlah sampel yang digunakan.

III. Outcome
Didapatkan hasil bahwa defisiensi zink akut pada bayi prematur jarang
ditemukan, dan angka insidensi kemungkinan akan menurun seiring dengan
pemberian suplementasi zink secara intravena menjadi hal yang rutin dilakukan.
Berbanding terbalik dengan bayi yang diberi nutrisi via oral, rute eksresi utama

21
bayi yang mendapat nutrisi parenteral adalah melalui ginjal. Selain itu, terdapat
perbedaan dosis dalam pemberian suplementasi zink pada kedua kelompok bayi.

IV. Study Validity


Research question
Is the research question well-defined that can be answered using this study
design?
Tidak. Metode penelitian yang digunakan tidak dijelaskan dalam jurnal ini
sehingga tidak bisa menjawab pertanyaan penelitian

Does the author use appropriate methods to answer their question?


Tidak Metode yang digunakan dalam penelitian ini tidak dijelaskan

Is the data collected in accordance with the purpose of the research?


Ya. Data yang diambil sesuai dengan tujuan penelitian yaitu untuk
mengetahui defisiensi zink pada bayi prematur

Randomization
Was the randomization list concealed from patients, clinicians, and
researchers?
Tidak dijelaskan mengenai randomisasi pada studi ini.

Interventions and co-interventions


Were the performed interventions described in sufficient detail to be
followed by others? Other than intervention, were the two groups cared for in
similar way of treatment?
Penelitian ini melakukan intervensi dengan membagi dua kelompok bayi
yaitu bayi prematur dengan nutrisi parenteral dan bayi aterm dengan nutrisi oral

V. Importance

22
Is this study important?
Ya, penelitian ini penting karena hasil penelitian ini dapat mengetahui
defisiensi zink pada bayi premature

VI. Applicability
Are your patient so different from these studied that the results may not
apply to them?
Ya, penelitian ini berbeda dan tidak menggunakan responden dalam
menggambarkan populasi kejadian defisiensi zink pada bayi prematur

Is your environment so different from the one in the study that the methods
could not be use there?
Tidak, penelitian dengan metode penelitian ini dapat diterapkan di beberapa
penelitian dan di Indonesia.

Kesimpulan: Jurnal ini kurang valid dan kurang dapat diterapkan sehingga
jurnal ini tidak dapat digunakan sebagai referensi.

23