BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. Identifikasi
Nama lengkap : Ny. ED
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. SH. Wardoyo Gang Senja, No. 1016,
RT 026, RW 007, 7 Ulu, Seberang Ulu I,
Palembang
Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah Atas
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
No. RM : 5. 86.84
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 29 November 2018

2.2. Anamnesis (Autoanamnesis, 29 November 2018)

a. Keluhan Utama:
Nyeri ulu hati satu hari sebelum masuk rumah sakit

b. Riwayat Perjalanan Penyakit:

Os mengeluh nyeri ulu hati sejak satu hari sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri dirasa menjalar ke punggung
belakang. Sebenanrnya nyeri ulu hati ini sudah dirasakan sejak lebih
kurang enam bulan sebelum masuk rumah sakit. Namun nyeri yang
dirasakan hilang timbul dan tidak seberat yang dirasakan satu hari
sebelum masuk rumah sakit.
Selain mengeluh nyeri ulu hati, Os juga mengaku mual yang
disertai dengan muntah sebanyak lebih dari 10 kali satu hari sebelum

3
 4

masuk rumah sakit. Isi muntah apa yang dimakan, muntah bewarna
coklat kehitaman disangkal.
Os juga mengeluhkan demam sejak tiga hari sebelum masuk rumah
sakit. Selain demam Os juga mengeluhkan menggigil. Riwayat bepergian
ke luar kota dalam satu bulan ke belakang disangkal.
Os juga mengaku bahwa terjadi perubahan warna air seni menjadi
bewarna seperti teh tua.
Keluhan mimisan, gusi berdarah, batuk, pilek, kemerahan pada
kulit dan gangguan pada buang air besar dalam satu minggu terakhir
disangkal.

Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

 Cacar Air (+)  Kencing Manis(-)  Psikosis (-)

 Tuberculosis (-)
 Batu Empedu (-)
 Malaria (-)
 Batu Ginjal(-)
 Difteria(-)
 Disentri(-)
 Burut(-)
 Batu(-)
 Hepatitis(-)
 Campak(+)  Demam Rematik(-)
 Thypus Abdominalis(-)  Hipertensi (-)
 Tumor(-)  Neurosis(-)
 Influenza(+)  Pneumonia(-)
 Scrofuloderma(-)  Ulkus Peptikum(-)
 CVA(-)  Pleuritis(-)
 Cholera(-)  Gastritis(-)
 Syphilis(-)  Lain-lain

Riwayat Keluarga

Menin
Hubungan Umur Kelamin Kesehatan
ggal
Ayah 52 thn laki-laki
Gangguan
jantung +

Pusing
Ibu 54 thn Perempuan
berputar
Suami Penggunan
37 Laki-laki
NAPZA, ?
Saudara/i 35, Os Perempuan
33 Laki-laki
 5

29 Laki-laki
27 Laki-laki

Anak-anak
13 Perempuan
8 Laki-laki
5 Laki-laki
2 bln Laki-laki

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Ya/ Hub. dg
Penyakit
Tidak Keluarga
Alergi
(-)
Asthma
(-)
Arthritis
()
Diabetes
(-)
Jantung
(-)
Ginjal
(-)
Hipertensi
(-)
Kanker
(-)
Lambung
(-)
Rheumatic
(-)
Syphilis
(-)
Epilepsy
(-)
Sakit Jiwa
(-)
Bunuh diri
(-)
Tuberculosis
(-) Disangkal
Kuning
(-)
Lain-lain
 6

Nama/Umur/Jenis Kelamin : Ny. ED /35 thn/perempuan

RIWAYAT HIDUP

TEMPAT LAHIR
Rumah : + Rumah Bersalin : RS :

PARTUS
Spontan : + Tindakan Khusus : Tdk Ketahui :

MASA KANAK-KANAK (Peristiwa Penting)

Tidak ada

SIKAP TERHADAP
Ayah : baik Ibu : baik Saudara : baik

PENDIDIKAN
SD : SMP : SMA : +

PEKERJAAN :
Bidang Kantor : Industri : Lain-lain : Ibu rumah tangga

PERKAWINAN
Lama Perkawinan sekarang : 14 tahun Jumlah Perkawinan : 1 kali
Jumlah Anak : empat orang Pengaturan Perkawinan : baik

PERUMAHAN
Rumah Sendiri : rumah sendiri Beli :
Kontrak/Sewa : Kantor : .

KEBIASAAN
Merokok : - Jamu : (-)
Olahraga : (-)
Kopi : - Minuman keras : (-)
Rekreasi : (-)
Teh : (-) Obat-obatan : -

TIDUR
Berapa jam : 7-8 jam Teratur/tidak : teratur

GIZI
Berapa kali makan : 3 Kali sehari Nafsu Makan : baik
Banyaknya : 1 piring Pencernaan : normal
Teratur/tidak : teratur Komposisi : seimbang
 7

Variasi (perinci) : Os sehari – hari makan nasi 1 piring, dengan lauk pauk protein
ayam negeri, ikan, telor, tahu dan tempe. Os jarang mengkonsumsi buah-buahan
dan sayur-sayuran.

KESULITAN
Keuangan : (-) Pekerjaan : (-)
Keluarga : (-) Lain-lain :

Catatan keluhan tambahan positif

Keluhan Organ disamping jenis yang
bersangkutan

Kulit tidak ada kelugan

Bisul (-) Rambut rontok(-)
Kuku (-) Lain-lain

Kepala

Trauma (-) Sakit kepala (-)

Sekret (-) Nyeri pada sinus(- tidak ada kelugan
)
Muka bengkak (-)

Mata

Nyeri(-) Radang(-)
Sekret(-) Gangguan tidak ada kelugan
penglihatan(-)
Kacamata (-) Penglihatan kurang
jelas(+)

Telinga

Nyeri(-) Tinitus(-)
Sekret (-) Gangguan tidak ada kelugan
pendengeran(-)
Nyeri Tekan(-) Kehilangan
pendengaran(-)
Hidung
tidak ada kelugan
Trauma(-) Pilek(-)
Nyeri(-) Gejala
 8

penyumbatan(-)
Sekret(-) Post Nasal Drip(-)
Epistaksis(-) Gangguan Alat
pembau(-)
Mulut
Mulut Lidah
Gusi Gangguan
Mengecap(-) tidak ada kelugan
Selaput Lendir Gangguan
Mengunyah(-)
Gigi-Geligi Sekresi Lidah
Tenggorokan
Tonsillitis(-) Nyeri
Tenggorokan(-) tidak ada kelugan
Laryngitis(-) Abses
Peritonsilar(-)
Perubahan Suara(-)
Leher tidak ada kelugan
Thyroid(-) Adenitis(-)
Jantung/Paru-paru

Nyeri dada (-) Batuk(-)

Berdebar-debar(-) Dahak(-)
Sesak Nafas(-) Sianosis(-) tidak ada kelugan
Edema(-) Serangan Asma(-
)
Orthopnue (-) Keringat malam
hari(-)

Lambung/Usus

Rasa Kembung(-) Wasir(-)

Mual(+) Mencret(-)
Muntah(-) Tinja berwarna Mual muntah,
Nyeri (sifat) (-) - Dempul(-)
Sukar menelan(-) - Teh(-)
Muntah darah(-) - Nanah(-)
Ikterus(-) Lain-lain
 9

Alat Kencing/Kelamin

Disuria(-) Ngompol(-)
Anuria Retensi(-) Kencing
manis(-)
Oligouria(-)
Inkontinensia(-)
BAK seperti teh tua
Poliuria(-) Penyakit
Prostat(-)
Hematuria(-) Kolik
Ginjal(-)
Kencing nanah(-) Kolik
Ureter(-)

Katanemia

Menarche (+) usia 14 tahun

Haid
- Haid terakhir :
- Teratur Sampai sekaran belum haid
- Lama : 6 hari karena baru melahirkan 2 bulan
- Jumlah : 3 kali ganti pembalut yang lalu
- Nyeri/tidak: tidak
Leukorrhea
Gejala Klimaterium
Sakit kepala: -
Lain-lain

Syaraf dan Otot

Perangai :normal
Ingatan :normal tidak ada kelugan
Disposisi(-)
Kerisauan (-)
Gelisah : (-)
Pusing (vertigo) : (-)
Serangan Pingsan : (-)
Gangguan panca indera : (-)
Neurologis : (-)
Kejutan : (-)
Kejang : (-)
Parestesi: (-)
Ataxia : (-)
Nyeri otot dan sendi yang menyayat: (-)
 10

Atropi otot : (-)

Paresis/Paralysis : (-)
Lain-lain

Berat badan

Berat badan rata-rata : 60

Berat badan tertinggi (kapan) :
Tetap/Turun/Naik
Berat badan :
Dalam waktu berapa bulan :
Berat sekarang :

Tinggi badan :
157 cm

2.1 PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

 Keadaan Sakit : tampak sakit ringan

 Kesadaran :compos mentis
 Anemia : (-)
 Sianosis : (-)
 Dyspnoe/Orthopnoe : (-)
 Oedema Umum : (-)
 Dehidrasi : (-)
 Keadaan Gizi : baik
 Bentuk badan/habitus : baik
 Kebersihan : normal
 Cara Berjalan : normal
 Cara berbaring/morbiditas : normal
 Umur menurut dugaan pemeriksa : sesuai
 11

 Nadi/pulse rate :
- Frekuensi :88 x/mnt: - Tegangan :kuat
- Irama : reguler - Gelombang :reguler
- Isi :cukup - Kualitas :cukup
 Pernafasan
- Frekuensi :20 x/mnt
- Irama :reguler
- Tipe :thorakal
 Berat badan :60 kg
 Tinggi badan :157cm
 Tempratur :37,90C
 Tekanan darah :120/80mmHg

Kulit
 Warna :kuning langsat
 Efloresensi : (-)
 Pigmentasi : (-)
 Jaringan parut: (-)
 Turgor : kembali cepat
 Keringat
- Umum : tidak ada
- Setempat : tidak ada
 Pertumbuhan rambut : akhir-akhir ini rambut mudah rontok
 Lapisan Lemak : baik
 Ikterus : pada sklera mata, tubuh tidak
 Lembab/kering : kering Lain-lain :
Kelenjar Getah Bening
 Submandibula : tidak membesar
 Leher : tidak membesar
 Subclavicula : tidak membesar
 Axilla : tidak membesar
 Anal : tidak diperiksa
 Inguinal : tidak diperiksa

PEMERIKSAAN ORGAN
1. Kepala
Bentuk : normal Deformasi : (-)
Ekspresi : normal Perdarahan Temporal : (-)
Simetri muka : simetri Nyeri tekan : (-)
Rambut : mudah dicabut Bising : (-)

2. Mata
Exopthalmus : (-) Sclera : ikterik +/+
Enopthalmus : (-) Cornea : jernih +/+
Kelopak : normal Pupil : isokor
Conjunctiva : anemis -/- visus : tidak diperiksa
 12

Palbebra : normal Gerakan : luas

Bulbi : normal Lap. Pandang : ke segala arah

3. Telinga
Lubang : normal Tophi :-
Selaput : normal Nyeri tekan : -
Pendengaran : normal Promastoideus : -
4. Hidung
Bagian luar : normal Ingus : (-)
Septum : normal Penyumbatan : (-)
Selaput Lendir : normal Perdarahan : (-)

5. Mulut
Bibir : normal Selaput lendir : baik
Gigi-Geligi : karies (-) Pharynx : hiperemis -
Gusi : bengkak (-), Tonsil :T1/T1
Lidah : tidak kotor Bau pernafasan :normal
Langit-langit : baik

6. Leher
Kel. Getah bening: tidak membesar Tekanan vena : 5-2 cmH2O
Kel. Gondok : tidak membesar Kaku kuduk : (-)
Trachea : deviasi - Tumor :-

7. Dada
Bentuk : simetris, Nyeri tekan : tidak ada
Pembuluh darah : venektasi (-), spider nervi (-)Nyeri ketok : tidak ada
Buah dada : normal Krepitasi :tidak ada

8. Paru-paru
Depan Paru Kanan Paru Kiri

Inspeksi Dinamis : pergerakan dinding dada Dinamis : pergerakan dinding

kanan normal dada kiri normal
Statis : dinding dada kanan normal Statis : dinding dada kiri normal
Sela iga normal Sela iga normal
Palpasi Stem fremitus hemithorax kanan = hemithorax kiri
Sela iga kiri dan kanan sama dan tidak melebar
Nyeri tekan tidak ada
Krepitasi tidak ada
Perkusi Sonor Sonor
 13

Batas paru hepar pada ICS V Nyeri ketok tidak ada

Peranjakan paru hepar 1 jari
Nyeri Ketok tidak ada
Auskultasi Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), Vesikuler (+) normal, ronkhi (-),
wheezing (-) wheezing (-)

Paru-Paru
Belakang Paru Kanan Paru Kiri

Inspeksi Dinamis : pergerakan dinding dada Dinamis : pergerakan dinding

kanan normal dada kiri normal
Statis : dinding dada kanan normal Statis : dinding dada kiri normal
Sela iga datar Sela iga datar
Palpasi Stem fremitus hemithorax kanan = hemithorax kiri
Sela iga kiri dan kanan sama dan tidak melebar
Nyeri tekan tidak ada
Krepitasi tidak ada
Perkusi Sonor Sonor
Nyeri ketok tidak ada Nyeri ketok tidak ada

Auskultasi Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), Vesikuler (+) normal, ronkhi (-),
wheezing (-) wheezing (-)

9. Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat (-) , vonsure cardiac (-)
Palpasi : ictus cordis tidak teraba , thrill tidak teraba
Perkusi : batas atas: ICS II line parasternal sinistra
batas kanan: ICS IV linea parasternalis dextra,
batas kiri: ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : HR 88 kali/menit, reguler
Bunyi Jantung (+) normal : M1> M2 A1<A2
T1 > T2 P1< P2
Murmur (-), gallop (-)
 14

10. Pembuluh darah

a. Temporalis : (+) e. Femoralis : (+)
b. Carotis : (+) f. Poplitea : (+)
c. Brachialis : (+) g. Tibialis posterior : (+)
d. Radialis : (+) : h. Dorsalis pedis : (+)

11. Abdomen
Inspeksi : datar, scar (-), venektasi vena (-),spider nervi (-), caput medusae-
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : lemas, nyeri tekan + pada regio epigastrika, massa - , hepar tidak
teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba.
Perkusi : tympani, nyeri ketok +, shifting dulness (-) undulasi (-)
Ginjal : nyeri ketok CVA (-), tidak ada kelainan
Lain-lain : (-)
Reflek : (-)
 15

12. Ekstremitas
Kiri Kanan
Lengan
- Tonus : ...............................................eutoni............................................
- Gerakan : ............................................... cukup ............................................
- Kekuatan : ............................................... 5 ............................................
- Otot : ...............................................eutropi...........................................
- Sendi : .....................................deformitas tidak ada................................
- Lain-lain : ............................. ................tidak ada.......................................

Tangan
- Warna telapak : .............................................merah ...............................................
- Kuku : .............................................normal...............................................
- Tremor : ..........................................tidak ada ...............................................
- Ujung Jari : .............................................crt < 2 ...............................................
- Kelainan jari : .............................................tidak ada...............................................
- Lain-lain :

Tungkai dan kaki

- Tonus : ...............................................eutoni............................................
- Gerakan : ................................................cukup ............................................
- Kekuatan : ............................................... 5 ............................................
- Otot : ...............................................eutropi...........................................
- Sendi : .....................................deformitas tidak ada.................................
- Varises : ............................................... tidak ada...............................................
- Parut : ............................................... tidak ada...............................................
- Luka : ............................................... tidak ada...............................................
- Edema : ............................................... tidak ada...............................................

Refleks
- Bicceps : .............................................normal …………………………….
- Triceps : .............................................normal . …………………………….
- Patella : .............................................normal . …………………………….
- Achilles : .............................................normal . …………………………….
- Cremaster : ............................................... (-) ...............................................
- Babynski : ............................................... (-) ...............................................
- Kernig : ............................................... (-) ................................................

13. Genitalia eksterna

Tidak ada kelainan
 16

2.2 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi (28 November 2018)
Hematologi Hasil Nilai Normal Interpretasi

Hb 11,5 g/dL L : 13,2-17,3 g/dL Menurun

Leukosit 7200/mm 3
4.000-11.000/mm3 Normal
HT 35 % 37-43 % menurun
Trombosit 259.000 /ul 150-400x10 /ul3
nomral
Eritrosit 4x10 6 5-10x106/ul
menurun
Hitung Jenis
Basofil 0 0-1%
Eosinofil 0 1-3%
N. batang 2 2-6%
N. Segm 68 50-70%
Limfosit 24 20-40%
Monosit 6 2-8 %

Urin rutin ( 29 November 2018)

Urin Hasil Nilai Normal Interpretasi

Makroskopis
Warna Kuning Kuning normal
Kerjernihan Jernih Jernih normal
Berat Jenis 1,030 1,003-1,030 normal
pH 7 4,5-7,5 normal
Protein - - normal
Glukosa - - normal
Nitrit - - normal
Keton - - normal
 17

Bilirubin - - normal
Urobilinogen + - normal
Darah - - normal

Sedimen
Epitel 2-3 1-15 Normal
Leukosit 0-1 <5 Normal
Eritrosit 0-1 <3 normal
Silinder - - normal
Kristal - - normal
Bakteri - - normal
Tes kehamilan -

Kimia darah ( 29 November 2018)

Kimia Hasil Nilai normal interpretasi

BSS 142 < 140 mg/dl normal
SGOT 208 <31 Abnormal
SGPT 275 <31 Abnormal
Ureum 21 20-40 normal
Kreatinin 0,7 0,6-1,1 normal
Anti HCV + - Abnormal
 18

USG Abdomen tanggal 30 November 2018

Kesan : kolesistitis + fluid cul de sac dd/ PID

Ringkasan
Nama/Umur/Jenis Kelamin/Ruangan: Ny. ED/35 tahun/Perempuan/infeksi
perempuan kelas 3
Anamnesis:
Os mengeluh nyeri ulu hati sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri dirasa menjalar ke punggung belakang.
Sebenanrnya nyeri ulu hati ini sudah dirasakan sejak lebih kurang enam bulan
sebelum masuk rumah sakit. Namun nyeri yang dirasakan hilang timbul dan tidak
seberat yang dirasakan satu hari sebelum masuk rumah sakit.
Selain mengeluh nyeri ulu hati, Os juga mengaku mual yang disertai dengan
muntah sebanyak lebih dari 10 kali satu hari sebelum masuk rumah sakit. Isi
muntah apa yang dimakan, muntah bewarna coklat kehitaman disangkal.
 19

Os juga mengeluhkan demam sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit.
Selain demam Os juga mengeluhkan menggigil. Riwayat bepergian ke luar kota
dalam satu bulan ke belakang disangkal.
Os juga mengaku bahwa terjadi perubahan warna air seni menjadi bewarna
seperti teh tua.
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan sakit: tampak sakit ringan Nadi: 88x/menit reguler, isi tegangan cukup
Kesadaran: kompos mentis Pernapasan: 20x/menit reguler
Berat badan: 60 kg Temperatur: 37,9 0C
Tinggi badan: 157 cm Tekanan darah: 120/80 mmHg
Mata: sklera ikterik +/+
Abdomen :
Inspeksi : datar, scar (-), venektasi vena (-),spider nervi (-), caput medusae-
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : lemas, nyeri tekan + pada regio epigastrika, massa - , hepar tidak
teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba.
Perkusi : tympani, nyeri ketok +, shifting dulness (-) undulasi (-)
Ginjal : nyeri ketok CVA (-), tidak ada kelainan
Lain-lain : (-)
Reflek : (-)

Laboratorium
SGOT : 208 u/l
SGPT : 275 u/l

Diagnosis Sementara
Hepatitis viral akut

Diagnosis Banding
1. Cholesistitis
2. dispepsia
 20

Penatalaksanaan:
Farmakologis
1. IVFD kaen 3b gtt 20/m
2. Curcuma 3x 20 mg
3. Injeksi omeprazole 2x40 mg
4. Injeksi ondansetron 3x8 mg
5. Antasida sirup 3x1 C
6. Paracetamol 3x500 mg

Non farmakologis :
1. Diet rendah lemak

Edukasi:
1. Tentang penyakit hepatitis
2. Cara penuluran hepatitis
3. Saran bagi suami dan anak pasien untuk pemeriksaan serologi hepatitis
dan HIV

Rencana Pemeriksaan khusus:

1. Pemeriksaan Anti HAV, HbsAg, anti HCV, HIV.

Prognosis
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad Fungtionam : Dubia ad bonam
 21

Follow Up
Tanggal S O A P
30-11-18 - Demam Sen: CM Hepatitis - IVFD kaen 3b gtt
07.00 tidak ada Td: 110/80 c akut 20/m
- Mual N: 83 x/m - Curcuma 3x20
berkurang RR : 19x/m mg
- Nyeri perut T: 36,9 C - Injeksi
tidak ada Mata : SI omeprazole 2x40
- Bak masih +/+ mg
kuning tua Abdomen : - Injeksi
nyeri tekan ondansetron 3x8
tidak ada mg
- Antasida sirup
Anti HCV 3x1 C
+ - Paracetamol
3x500 mg
- Rencana USG
abdomen
- Rencana
pemeriksaan HCV
RNA
- Rencana
pemeriksaan
fibroscan
1-12-18 - Demam tidak Sen: CM Hepatitis - IVFD kaen 3b gtt
07.00 ada Td: 120/80 c akut + 20/m
- Mual tidak ada N: 83x/m PID - Curcuma 3x20
- Nyeri perut RR : 19x/m mg
tidak ada T: 36,7 C - Injeksi
- Bak sudah Mata : SI omeprazole 2x40
bening +/+ mg
 22

Abdomen : - Injeksi
nyeri tekan ondansetron 3x8
- mg
- Antasida sirup
USG abd: 3x1 C
kolesistitis - Paracetamol
+ PID 3x500 mg, k/p
- Injeksi ceftriaxone
2x1 g
3-12- - Demam tidak Sen: CM Hepatitis - IVFD kaen 3b gtt
2018 ada Td: 120/80 C akut + 20/m
07.00 - Mual tidak N: 84x/m PID - Curcuma 3x40
ada RR : 19x/m mg
- Nyeri perut T: 36,6 C - Injeksi
tidak ada Mata : SI omeprazole 2x20
+/+ mg
Abdomen : - Injeksi
nyeri tekan ondansetron 3x8
- mg
- Antasida sirup
3x1 C
- Paracetamol
3x500 mg, k/p
- Injeksi ceftriaxone
2x1 g