PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 1 KARANGHARJO
Jl. Dr. Sutomo No. 29 Kec. Glenmore Kab. Banyuwangi

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH SD NEGERI 1 KARANGHARJO
Nomor : …………………………………………….

TENTANG
TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
SD NEGERI 1 KARANGHARJO

KEPALA SEKOLAH SD NEGERI 1 KARANGHARJO

MENIMBANG : Bahwa dalam rangka menunjang kelancaran dan mengefektifkan

pelaksanaan Usaha Kesehatan Sekolah dipandang perlu menetapkan
Tim Pelaksana UKS SD NEGERI 1 KARANGHARJO.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 2 Tahun 1992 tentang Sistem Pendidikan

Nasional.
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Pokok-Pokok
Kesehatan
3. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Otonomi Daerah.
4. Surat Keputusan Bersama Menteri (Mendiknas, Menkes, Menag,
Mendagri) Tanggal 23 Juli 2003 : Nomor 1/U/SKB/2003; Nomor
1067/Menkes/SKB/VII/2003; Nomor MA/230.A/2003; Nomor 26
Tahun 2003 tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan
Sekolah.
5. Surat Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor
188/33/KPTS/013/2009 tentang Tim Pembina UKS Jawa Timur.
6. Surat Keputusan Bupati Banyuwangi Nomor 188/10/KEP/29.01/2005
tentang Tim Pembina UKS Kabupaten Banyuwangi Tahun 2005.
7. Surat Keputusan Kepala Sekolah SD NEGERI 1 KARANGHARJO
Tahun 2015.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
PETAMA : Membentuk Tim Pelaksana SD NEGERI 1 KARANGHARJO dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran.
KEDUA : Menugaskan Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud dalam penetapan
PETAMA untuk meningkatkan dan mengembangkan kegiatan UKS di
lingkungan SD NEGERI 1 KARANGHARJO dan sekitarnya.
KETIGA : Keputusan ini mulai belaku pada tanggal ditetapkan dan diberikan
kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Banyuwangi 26 November 2015

Kepala Sekolah/Madrasah *)
Selaku Ketua Tim Pelaksana UKS

Suyoso, S.Pd
NIP 19600 618 198303 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 1 KARANGHARJO
Jl. Dr. Sutomo No. 29 Kec. Glenmore Kab. Banyuwangi

STUKTUR TIM PELAKSANA UKS

SD NEGERI 1 KARANGHARJO

PEMBINA
(KEPALA DESA)

PENGARAH

 KA. DISPENDIK
BANYUWANGI KETUA
 KA. KEMENAG (KEPALA SEKOLAH)
BANYUWANGI
 KA. DINKES Suyoso, S.Pd
BANYUWANGI
 KA. BAG.
KESEJAHTEARAN
MASYARAKAT
WAKIL KETUA
BANYUWANGI
 WAKA I GURU UKS
 PKK BANYUWANGI
Puguh S.Pd
 PUSKESMAS

 WAKA II KOMITE
SEKOLAH
Samsul Alhadi, S.Pd

KADER UKS

ANGGOTA
 KADER
TIWISADA/DOKTER
KECIL
 SELURUH SISWA/SISWI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 1 KARANGHARJO
Jl. Dr. Sutomo No. 29 Kec. Glenmore Kab. Banyuwangi

SURAT KETERANGAN

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : Suyoso, S.Pd

NIP : 196006181983031022

Jabatan : Kepala sekolah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

No Nama Mahasiswa NIM Prodi

1. Achmad Zaenal Arifin 2012.02.050 S1 Keperawatan 4B
2. Biji Bintang Habibitasari 2012.02.054 S1 Keperawatan 4B
3. Faiqotul Himmah 2012.02.061 S1 Keperawatan 4B

Telah melakukan tugas berupa pembentukan, pendataan dan evaluasi Tim Pelaksana
UKS di sekolah kami.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, semoga dapat
dipergunakan sebaik-baiknya.

Banyuwangi, 26 November 2015

Kepala Sekolah/Madrasah *)
Selaku Ketua Tim Pelaksana UKS

Suyoso, S.Pd
NIP 19600 618 198303 1 022