A.

Pengkajian

1. Pengumpulan Data

a. Biodata

1) Nama : Abdul Rauf

2) Usia : 36 tahun

3) Alamat : Kampung ujung sereh, desa cinta damai, sekar resmi

4) Jenis kelamin : Laki-laki

5) Pekerjaan : Wirausaha

6) Agama : Islam

7) Suku Bangsa : Sunda

8) Tanggal masuk dirawat : 3 Desember 2018

9) Diagnosis Medis : GERD

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama :

Tn. A mengeluh nyeri pada bagian leher, terutama saat makan minum dan berbicara

2) Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)

Nyeri terasa nyut-nyutan di bagian tenggorokan dengan skala 3-4 dari skala 1-10. Nyeri menyebar ke
daerah lambung dan ulu hati, hingga saat ini Tn. A masih merasakan nyeri pada tenggorokan.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Tn. A memiliki riwayat penyakit maag dari remaja dan pola makan yang tidak teratur.

Memiliki riwayat kadar kolesterol tinggi.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit menurun pada keluarga tuan A.

c. Data Biologis

1) Pola Kehidupan Sehari-hari

1. Nutrisi
Sebelum masuk RS Tn. A makan satu hari sekali dan tidak memiliki riwayat alergi. Saat diruang inap Tn. A
makan

2) Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

a) Kesadaran : Compos mentis

b) GCS : 15 (E4V5M6)

c) Orientasi : Baik

2. Tanda tanda vital

a) Temperatur : 37,1

b) Denyut nadi : 64 x/menit

c) Respirasi : 16 x/menit

d) Tekanan Darah : 110/90 mmHg

3. Pemeriksaan menyeluruh

a) Kepala dan Leher

Kepala : Bentuk kepala simetris, rambut hitam dan beruban, tidak ada benjolan atau pembengkakan
bagian kepala

Wajah : Simetris, kulit wajah berwarna coklat sawo, tidak terdapat pembengkakan atau kemerahan di
wajah.

Mata : Letak kedua mata simetris, pupil isokor, non nistagmus, konjungtiva ananemis, sklera anikterik,
lapang pandang baik

Telinga : Tidak ada keluaran cairan dan bau-bauan

Hidung : Tidak ada perubahan bentuk, tidak ada memar, tidak ada napas cuping hidung, tidak ada
keluaran kotoran

Mulut :Bibir terlihat kering, bagian uvula terlihat kemerahan dan pembengkakan, tidak ada caries gigi

Leher : Leher berbentuk simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar