PUSKESMAS SIKUI

Tanggal Pendataan : Desa :

Pengumpul Data : Dusun :
Supervisor : RW/RT :
No. Rumah :
No KK :

Data Keluarga

No Nama Hub Tgl lahir Umu JK Stts Hamil Agama Pddkn Pkrjaan
NIK AK r 1. Lk perka 1 ya
NO BPJS 2. pr winan 2 tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

Kode kolom 3 Kode kolom 7 Kode kolom Kode kolom 10 Kode kolom 11
1 : Kep klg 6 : Org Tua 1 : kawin 9 1 : Tdk pernah sklh 1 : Tidak Kerja
2 : Istri/suami 7 : Famili lain 2 : belum kawin 1 : Islam 2 : Tdk tamat SD/MI 2 : Sekolah
3 : Anak 8 : Pembantu 3 : cerai hidup 2 : kristen 3 : Tamat SD/MI 3 : PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD
4 : menantu 9 : lainnya 4 : cerai mati 3 : Khatolik 4 : Tamat SLTP/MTS 4 : Pegawai swasta
5 : cucu 4 : Hindu 5 : Tamat SLTA/MA 5 : Wiraswasta/pedagang/jasa
5 : Budha 6 : Tamat D1/D2/D3 6 : Petani
6 : Konghucu 7 : Tamat PT 7 : Nelayan
8 : Buruh
9 : Lainnya
Ket. Keluarga

No Pertanyaan Y T N Ket
1. Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah
2. Apa jenis sumber air bersih. Apakah tertutup
3. Apakah tersedia jamban keluarga
4. Apakah jenis jamban kloset/leher angsa/plengsengan ?
5. Apakah ada anggota keluarga yang pernah di diagnosa gang. jiwa berat ?
6. Bila ya, apakah minum obat secara teratur ?
7. Apakah ada anggota keluarga yang dipasung ?

Ket. Anggota Keluarga

No Pertanyaan Anggota Keluarga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Apakah sdr mempunyai kartu BPJS (Semua Umur)
2. Apakah sdr merokok (Semua Umur) (Ya=setiap hari, sering/kdg2)
3. Apakah sdr BAB di jamban (>15 th)
4. Apakah sdr biasa menggunakan air bersih (>15 th)
5. Apakah sdr pernah di diagnosa TBC (>15 th)
6. Bila jwbn No 5 YA apakah minum obat TBC teratur slm 6 bln (>15 th)
7. Apakah sdr pernah menderita batuk berdahak > 2mgg disertai darah
bb menurun, berkeringat di malam hari, demam > 1 bln (>15 th)
8. Apakah sdr didiagnos hipertensi (>15 th)
9. Bila Ya, apakah minum obat teratur (>15 th)
10 Ukur tensi (>15 th) (Hasil TD = mmHg)
11. Apakah sdr mggunakan AlKon ? sebutkan (pus usia 10-54 th)
12. Apakah ibu bersalin di Faskes ? (ada A.K <12 bln)
13. Apakah diberikan ASI Eksklusif ? (ada A.K. 7-23 bln)
14. Apakah diberikan Imunisasi lengkap “6x stk, 4x tts polio” (7-23 bln)
15. Apakah dilakukan pemantauan pertumbuhan (2-59 bln)