Oleh:
04054821820110
Pembimbing:
dr. Petty Purwanita, Sp.M
STATUS PASIEN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Zulfa Hendra
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Tukang ojek
Alamat : Kec. Sukarami, , Kota Palembang
Tanggal Pemeriksaan : 30 Oktober 2018
2. Anamnesis (Autoanamnesis)
a. Keluhan Utama
Rasa mengganjal pada kedua mata sejak ± 1 bulan yang lalu.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 19 kali/menit
Suhu : 36,6o C
4
b. Status Oftalmologis
Okuli Dekstra Okuli Sinistra
KBM Ortoforia
GBM
5. Diagnosis banding
• Pterygium Nasalis Stadium III OD + Pterygium Nasalis Stadium I OS
• Pseudopterygium ODS
• Pinguekula ODS
6. Diagnosis Kerja
Pterygium Nasalis Stadium III OD + Pterygium Nasalis Stadium I OS
7. Tatalaksana
o Informed consent
Menjelaskan kepada pasien, karena sudah terdapat keluhan penglihatan
kabur dan selaput yang tumbuh di mata pasien sudah menutupi hitam mata
dan mengganggu penglihatan pasien, maka akan dilakukan tindakkan
operasi untuk membuang selaput tersebut.
o KIE
Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari paparan sinar matahari
dan debu dengan cara menggunakan kaca mata pelindung.
Hindari mengucek-ngucek mata, jaga kebersihan tangan.
o Farmakologi
Artificial tears 4 gtt 1 ODS
o Non Farmakologi
Rujuk ke Sp.M
Pro konsul ke bagian Subdivisi Rekonstruksi Pro eksisi pterygium
+ autograft konjungtiva
8. Prognosis
• Okuli Dekstra
o Quo ad vitam : bonam
o Quo ad functionam : bonam
o Quo ad sanationam : dubia
• Okuli Sinistra
o Quo ad vitam : bonam
o Quo ad functionam : bonam
o Quo ad sanationam : dubia
6
Analisis Masalah
LAMPIRAN
Gambar 2. Mata kanan tampak jaringan fibrovaskular berbentuk segitiga dengan puncak pada tepi
pupil dengan ukuran > 2mm
Gambar 3. Mata kiri tampak jaringan fibrovaskular berbentuk segitiga dengan puncak pada tepi limbus