IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik :

2. Nomor Induk/NISN :

3. Tempat, Tanggal Lahir :

4. Jenis Kelamin :

5. Agama :

6. Status dalam Keluarga :

7. Anak Ke :

8. Alamat Peserta Didik :

9. Nomor Telepon Rumah :

10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :

11. Diterima di SMA ini

Di Kelas :

Pada tanggal :

12. Orang Tua

a. Nama Ayah :

b. Nama Ibu :

c. Alamat :

d. Nomor telpon/HP :

13. Pekerjaan Orang Tua

a. Ayah :

b. Ibu :

14. Wali Peserta Didik

a. Nama Wali :

b. Nomor Telepon/HP :

c. Alamat :

d. Pekerjaan :
Sibulue, Desember 2018
Peserta Didik,

( )