SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGEMBALIKAN DANA BEASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :
TEMPAT/TGL. LAHIR :
NIM :
FAKULTAS/JURUSAN :
IPK :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isikan adalah
benar, apabila data tersebut ternyata salah, saya bersedia mengembalikan dana beasiswa yang
telah saya gunakan.
Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan dengan sebenarnya.

Lhokseumawe, November 2018

Hormat saya,

....................................................
Nim.