FORM : 9A

KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

TANGGAL REGISTRASI : / / KODE SPECIMEN

NAMA : No Telp/HP :

TEMPAT/TGL LAHIR : UMUR IBU : Tahun

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN : 1. PNS 2. SWASTA 3. PEDAGANG 4. LAINNYA

STATUS PERKAWINAN : : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI BLM KAWIN

STATUS GPA : GRAVIDA PARTUS ABORTUS

UMUR KEHAMILAN : MINGGU ALAMAT :

TAKSIRAN PERSALINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR : 1. SD 2. SMTP 3. SMTA 4. PT

NAMA PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak

Bila Tidak Lanjut ke Pertanyaan no.2
Bila ya, gejalanya :
Urine berwarna gelap (seperti teh) :
Mata /kuku/kulit kuning :
Gejala Lainnya :

2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana : Tidak

Kapan : / /
- HBsAg Hasil : .........
- Anti HBs Hasil : ......... - Anti Hbe Hasil : ........
- Anti HBC Hasil : ......... - HBeAg Hasil : ........
- SGPT/ALT Hasil : ......... - HBV DNA Hasil : ........

3. Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang Tidak ada

6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

(Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 8, bila "Tdk" lanjut ke no. 9)

8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x 3x

9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah dengan penderita hep B?

Ya Bila ya kapan : Tidak
(Bila "tdk" langsung ke no. 10)

Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hepatitis B tsb? pasangan lainnya

10 Apakah pernah test HIV sebelumnya? Ya Dimana : Tidak

(bila "tdk" langsung ke no. 11)

a. Bila ya, bagaimana hasilnya? Reaktif Non Reaktif

b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya Dimana : Tidak

c. Bila ya, bagaimana hasilnya? < 350 sel/ml > 350 sel/ml

d. Apakah sudah mendapat ARV Ya Kapan : / / Tidak

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS dalam 1 bulan terakhir? Ya / / Tidak

Tanggal.......................................
PETUGAS PEWAWANCARA

( )
Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat NIP.
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B FORM 9.B
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI……………………………………
TAHUN..........................

St. Imunisasi Hep. B Riwayat Hepatitis (Y/T) Riwayat Tes

Umur HBsAg Anti Anti HBC

Tanggal Jenis Status Hep. B HBs SGPT/AL
No Nama Kode Spesimen Alamat Masa Kerja Belum Urine
Registrasi Pekerjaan Perkawinan 1X 2X 3X Gejala Ikterik (Titer/I T (W<32)
pernah Gelap U)
L P Tempat Waktu R NR R NR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Cara Pengisian
1 : Tulis nomor urut 15 : Contreng (√) jika pernah punya gejala hepatitis
2 : Tulis tanggal saat klien datang melakukan deteksi dini hepatitis 16-17 : Contreng (√) jika punya gejala urine gelap dikolom (16) dan Contren
3 : Tulis Nama orang yang dilakukan deteksi dini hepatitis 18-19 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (18) dan waktu pelaksa
: Tulis no sediaan per kelompok berisiko yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan, jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes . nomor
4 20-21 : Tulis R di kolom 20 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR
sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen

5 : Tulis umur klien saat ini dengan angka dikolom sesuai dg jenis kelamin, Laki-laki (L), Perempuan (P) 22 : Tulis hasil pemeriksaan Anti HBs

7 : Tulis alamat lengkap klien agar mudah untuk ditindaklanjuti 23-24 : Tulis R di kolom 23 bila hasil pemeriksaan anti HBc reaktif dan N

8 : Tulis Jenis pekerjaan klien sesuai profesinya 26-27 : Tulis R di kolom 26 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan N
9 : Tulis masa kerja sesuai profesinya 28-29 : Tulis R kolom 28 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR d
10 : Tulis status perkawinan K = Kawin, TK = tidak kawin 30 : Tulis Hasil Pemeriksaan
1 - 14 : Tulis status imunisasi Hep B 31 : Contreng (√) bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) b
: Contreng [√] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan klien, bila belum contreng [√] di kolom 11 32 : Contreng (√) bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila t
: Bila sudah diimunisasi contreng [√] sesuai status nya 33 : Contreng (√) bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tid
 Anti Riwayat Riwayat tes HIV Riwayat Tes CD4 Hasil Pemeriksaan Hasil
Riwayat Hasil Pemeriksaan Pemeriksaan
HBeAg Menggu Serumah dg Riwayat HBsAg (PKM) HBsAg
HBe HBV DNA nakan Hasil Hasil Umur (Konfirmasi)
Hepatitis B menda
(IU/ml) Transfusi Hemo Pasangan Status Taksiran
Jarum Y/T Y/T pat ARV Keha HBsAg Anti HBs HBsAg
Darah dialisa Sex lain GPA Partus
Suntik milan
R NR R NR Bersama Y/T Hub R NR R NR R NR R NR R
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

34 : Contreng (√) bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama
6) dan Contreng (√) punya gejala ikterik dikolom 17 35-36 : Riwayat serumah dg Hep B, tulis “Y” jika pernah serumah, tulis “T” jika tidak pernah serumah pada Kolom 35, Bila Y tulis Hub pada Kolo
waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (19) 37 : Riwayat tes HIV, tulis “Y” jika pernah, tulis “T” jika tidak pernah

eaktif dan NR di kolom 21 bila hasil pemeriksaan non reaktif 38-39 : Centang kolom 38(R) bila hasil pemeriksaan HIV reaktif dan centang di kolom 39 (NR) bila hasil pemeriksaan non reaktif

40 : Riwayat tes CD4, tulis “Y” jika pernah, tulis “T” jika tidak pernah

reaktif dan NR di kolom 24 bila hasil pemeriksaan non reaktif 41-42 : Tulis Hasil pemeriksaan CD4 Centang kolom 41 bila hasil pemeriksaan CD4 > 350 sel/ml dan centang di kolom 42 bila hasil pemeriksa

reaktif dan NR di kolom 27 bila hasil pemeriksaan non reaktif 43 : Tulis centang jika pernah riwayat mendapat ARV
aktif dan NR di kolom 29 bila hasil pemeriksaan non reaktif 44 : Tulis Satus Gravid...Partus...Abortus.....
45 : Tulis Umur kehamilan dalam minggu
contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah 46 : Tulis tanggal, bulan dan tahun taksiran partus
treng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa 47-48 : Centang kolom 47 (R) bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif, dan centrang kolom 48 (NR) (pemeriksaan rapid test di Puskesmas)
eng (x) bila tidak punya pasangan seks lain 49-50 : Centang kolom 49 (R) bila hasil pemeriksaan Anti HBs reaktif, dan centang di kolom 50 (NR) bila hasil pemeriksaan Anti HBs non rekatif
 Hasil Hasil Pemeriksaan Rujukan Hasil Pemeriksaan Integrasi Rekomendasi dan Tindak Lanjut (Y/T) Persalinan Pemantauan Bayi (0-12 bu
Pemeriksaan
HBsAg Tes HIV
(Konfirmasi) SGPT/A HBsAg Anti HBe HBeAg Tes Sifilis HBSAg Reaktif Tgl Imunisasi Hep B Ibu Konseling Tgl/Jm Imunisasi Tgl Imunissi
HBV
HBsAg L Tempat Tgl
(IU/ml)
(W<32) R NR DPT/ DPT/
NR R NR R NR R NR Pos Neg Monitor Terapi 1 2 3 Hep B HB 0 HBIg
HB1 HB2
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76

untik bersama 51-52 : Centang kolom 51 (R) bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif, dan centrang kolom 52 (NR) (pemeriksaan konfirmasi metode EIA/CLIA) 71-72 : Tulis tempat dan
is Hub pada Kolom 36 53 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan 73-74 : Tulis tanggal dan
54-55 : Centang kolom 54 (R) bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif, dan centrang kolom 55 (NR) (pemeriksaan rujukan) 75-76 : Tulis tanggal pem

56-57 : Centang kolom 56 (R) bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif, dan centang di kolom 57 (NR) bila hasil pemeriksaan Anti HBe non rekatif (Pemeriksaan Rujukan) 76-77 : Centang kolom 57

: Centang kolom 78
58-59 : Centang kolom 58 (R) bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif, dan centang di kolom 59 (NR) bila hasil pemeriksaan HBeAg non rekatif (Pemeriksaan Rujukan) 78-79
Non Reaktif (hasil

: Tulis di kolom 80
a hasil pemeriksaan CD4 <350 sel/ml 60 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi 80
(hasil pemeriksaan
61-62 : Centang kolom 61 (R) bila hasil pemeriksaan HIV reaktif, dan centang di kolom 62 (NR) bila hasil pemeriksaan HIV non rekatif (Pemeriksaanintegrasi) 81 : Tulis informasi ya
63-64 : Centang kolom 63 (Pos) bila hasil pemeriksaan Sifilis Positif, dan centang kolom 64 (Neg) bila hasil pemeriksaan Sifilis Negatif
65 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 65 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)
66 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 66 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
67-69 : Tulis tgl pemberian imunisasi Hep 1, 2 dan 3
HBs non rekatif 70 : Tulis ya bila mendapat konseling Hepatitis B
Pemantauan Bayi (0-12 bulan)

Hasil Pemeriksaan Keteran

Tgl Imunissi
gan
HBsAg Anti
DPT/ HBs
R NR
HB3 (Titer
77 78 79 IU/l)
80 81

: Tulis tempat dan tanggal persalinan ibu

: Tulis tanggal dan jam pemberian HBO dan HBIG
: Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB 1,2,3

: Centang kolom 57 (R) bila hasil pemeriksaan HBsAg bayi reaktif, dan centrang kolom 58 (NR)

: Centang kolom 78 (R) bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif, dan centrang kolom 79 (NR) bila hasil pemeriksaan HBsAg
Non Reaktif (hasil pemeriksaan HBsAg bayi)

: Tulis di kolom 80 (R) bila hasil pemeriksaan Anti HBs reaktif dan (NR) bila hasil pemeriksaan Anti HBs Non Reaktif
(hasil pemeriksaan HBsAg bayi)
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 Form : 9 C
FORMULIR REGISTRASI PEMERIKSAAN HBsAg BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI……………………………………
TAHUN..........................

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg

TANGGAL TANGGAL TANGGAL
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN PEMERIKSAAN
DARAH DARAH HBsAg REAKTIF NON REAKTIF

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst….

……………………………., ……..tgl……tahun…….
Petugas Laboratorium puskesmas ......................

(………………………………………………………..)
No : ……………………..,………./……../………..
Lamp :
Perihal : Pemeriksaan konfirmasi dari HBsAg Reaktif

Kepada Yth.
Direktur RS/BLK/BBLK/Labkesda ……………………
Di tempat

Bersama ini kami kirimkan spesimen (serum), untuk dapat dilakukan pemeriksaan konfirmasi dari
dari specimen HBsAg Reaktif metode Rapid Test dengan pemeriksaan HBsAg metode EIA/CLIA
dengan daftar sebagaimana dibawah ini :

TANGGAL
NO KODE SPESIMEN VOLUME
PENGAMBILAN DARAH

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst….

Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih

Yang menerima, Mengetahui :

Kepala Puskesmas……………………

(…………………………......) (…………………………......)
 Form : 9 D

KETERANGAN

……………………., ……..tgl……tahun…….

Pengirim Specimen,

(…………………………......)
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LANJUTAN DAN SARAN TINDAK LANJUT BAGI KASUS HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
DI RUMAH SAKIT ..................................
BULAN/TAHUN :

NAMA PUSKESMAS/ HASIL PEMERIKSAAN

NO KODE SPESIMEN ANTI HBs INTERPRETASI
UNIT LAYANAN HBsAg HBeAg ANTI HBe SGPT/ALT HBV DNA (IU/mL) HASIL
KESEHATAN (titer IU/L)
R NR (titer IU/L) R NR R NR (W : <32) D ND
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

NAMA IBU

Mengetahui :
Direktur RS............................

( )
 Form : 9 E
UTAN DAN SARAN TINDAK LANJUT BAGI KASUS HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
RUMAH SAKIT ..................................

SARAN TINDAK LANJUT SARAN TINDAK

UNTUK KLIEN LANJUT UNTUK BAYI

15 16

Tanggal : .......................
Penanggung Jawab
Pemeriksa,

( )