Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

UPTD PUSKESMAS PALELEH


Jl.Bano No. 316 Kode Pos 94568

SURAT KETERANGAN CUTI BERSALIN


No: 812 / / VIII / Pusk-2014

Yang bertanda Tangan Dibawah ini Koordinator KIA Kecamatan Paleleh menerangkan dengan
benar kepada :

Nama : Ny Santi Ekawati,Amd.Kep


Nip : 19870926 201001 2 004
Pekarjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Desa Dopalak
No. KTP : 7205056609870002

Bahwa Pasien Tersebut Sedang Hamil Dengan :


HPHT : 09 November 2013
TP : 10 Agustus 2014
TD : 110/80 mmhg
BB : 65,2 kg

Benar-benar yang bersangkutan sudah mendekati waktu bersalin untuk persalinan yang

ke tiga, maka yang bersangkutan berhak mendapatkan cuti bersalin.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Paleleh, 04 Agustus 2014


Mengetahui
Kepala Puskesmas Paleleh Koordinator KIA

Saprudin S. Samah,SKM Titen Hanyala, Amd.Keb


Nip. 19690927 198911 1 002 Nip. 19730101 199303 2 005