TERAPI HIPERBARIK PADA STROKE

Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global akut, lebih dari 24

jam, berasal dari gangguan aliran darah otak dan bukan disebabkan oleh gangguan

peredaran darah otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder karena trauma maupun

infeksi (Setyopranoto, 2011).

Stroke adalah penyebab kematian ketiga setelah penyakit jantung dan kanker

(Margono, dkk, 2011). World Health Organization (WHO) memperkirakan sebanyak

15 juta pasien stroke di dunia (Magistris et al, 2013). Di Amerika terdapat sekitar

700.000 kasus stroke setiap tahunnya, 600.000 kasus diantaranya stroke iskemik dan

100.000 kasus lainnya merupakan stroke perdarahan (Margono, dkk, 2011). Di

Kanada, sekitar 14.000 kematian akibat stroke (Magistris et al, 2013). Survei

Departemen Kesehatan RI di 33 Propinsi mendapatkan bahwa stroke merupakan

penyebab kematian utama pada usia lebih dari 45 tahun (15,4% dari seluruh

kematian). Prevalensi stroke rata-rata adalah 0,8%, tertinggi 1,66% di Nangroe Aceh

Darussalam dan terendah 0,38% di Papua (Setyopranoto, 2011).

Rasionalitas Penggunaan Terapi Hiperbarik Pada Stroke Iskemik

Stroke iskemik terjadi pada daerah distal dari lokasi oklusi arteri. Inti dari daerah

iskemik mengacu pada daerah yang aliran darahnya terancam sehingga akan terjadi

cedera seluler yang ireversibel dan jaringan yang iskemik tidak dapat diselamatkan. Di

daerah tersebut, kematian sel biasanya terjadi dalam beberapa menit. Diseputaran

daerah 'inti' terdapat area yang berkurang aliran darahnya namun masih mendapat

aliran darah dari pembuluh darah kolateral, daerah tersebut merupakan jaringan yang

berisiko terjadi infark tapi masih dapat diselamatkan. Jaringan ini disebut sebagai

'penumbra iskemik' dan merupakan target terapi neuroprotektif (Singhal, 2007).

 Pada manusia, dari hasil pemeriksaan dengan Positron emissin

tomography (PET) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) menunjukkan bahwa

daerah penumbra iskemik ada selama beberapa jam atau lebih setelah onset gejala.

Dengan berlalunya waktu, terjadi pengurangan volume daerah penumbra iskemik dan

mulai munculnya inti infark. Diyakini bahwa hiperoksia dapat meningkatkan pO2

jaringan penumbra iskemik sehingga mengurangi volume daerah infark dan defisit

neurologis yang ditimbulkannya. Selain itu, penerapan hiperbarik oksigen (HBO) pada

stroke diyakini dapat meningkatkan hasil pemulihan pasca stroke (Singhal, 2007).

Hiperoksia merupakan pilihan terapi yang menarik untuk stroke akut karena

memiliki beberapa sifat ideal dari neuroprotektif. Tidak seperti kebanyakan

neuroprotektif, HBO mudah berdifusi melintasi sawar darah otak untuk mencapai

jaringan target, mudah dilakukan, ditoleransi dengan baik, dapat diberikan dalam

konsentrasi 100% tanpa efek samping yang signifikan, dan secara teoritis dapat

dikombinasikan dengan terapi stroke akut lainnya seperti tPA (Singhal, 2007).

Selanjutnya, diketahui bahwa HBO bekerja di beberapa jalur kematian sel dan

memiliki manfaat efek hemodinamik. Terapi HBO telah banyak diteliti karena

merupakan metode yang paling efektif untuk meningkatkan oksigenasi jaringan otak.

Metode lain yang digunakan untuk meningkatkan pengiriman oksigen (saat ini sedang

dikembangkan) adalah penggunaan perfluorocarbons. Baru-baru ini juga telah

dilakukan peneltian tentang efek terapi NBO atau pemberian oksigen melalui sungkup.

Untuk menentukan terapi oksigen manakah yang lebih baik dibandingkan dengan

terapi oksigen lainnya masih perlu dilakukan penelitian. Namun saat ini telah

diketahui bahwa waktu pemberian terapi sangat menentukan hasil terapi, dan sampai

saat ini terapi HBO mungkin yang paling ampuh (Singhal, 2007).
Mekanisme

Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan selama tiga dekade terakhir

terdapat empat jalur yang mendasari proses terjadinya cedera seluler yang ireversibel

setelah stroke, yaitu: eksitotoksisitas, oksidatif/stres nitrosative, inflamasi dan

apoptosis (Singhal, 2007).

Gambar 1. Mekanisme HBO sebagai neuroprotektif (Singhal, 2007).

Hipoksia/iskemia cerebral dapat menonaktifkan metabolisme energi,

mengurangi produksi ATP, melepaskan glutamat, dan menyebabkan kalsium yang

berlebihan dan terjadinya depolarisasi. Kerusakan mitokondria diikuti dengan

terbentuknya radikal bebas dan terjadi reaksi inflamasi. Semua peristiwa patologis ini

tidak hanya menyebabkan apoptosis nuron, tetapi juga mengakibatkan infark otak,

edema otak dan disfungsi sawar darah otak. Hasil akhirnya adalah kematian atau cacat

pada pasien. HBO dapat meningkatkan pengiriman oksigen atau ekstraksi oksigen

untuk meningkatkan kelangsungan hidup neuron. HBO melindungi sawar darah otak

dan mengurangi edema serebral. Metabolisme otak meningkat dengan HBO dan kadar
glutamat, glukosa dan piruvat stabil. Efek penghambatan HBO di dalam reaksi

inflamasi dan apoptosis dapat dimediasi oleh pengaturan kembali superoxide

dismutasedan dengan meningkatkan jumlah gen Bcl-2. Akhirnya, HBO mengurangi

deformabilitas sel darah merah untuk meningkatkan mikrosirkulasi dan mengurangi

hipoksia-iskemia. Jaringan hipoksia adalah kontributor kunci untuk jalur ini.

Peningkatan kadar oksigen dalam jaringan iskemik berfungsi sebagai neuroprotektor.

Konsentrasi plasma yang sepuluh kali lipat lebih tinggi dari oksigen terlarut yang

dicapai dengan HBO akan memfasilitasi difusi oksigen ke jaringan iskemik dan

meminimalkan ketergantungan pada oksigen yang terikat pada hemoglobin. Studi

terbaru menunjukkan bahwa HBO juga bertindak melalui beberapa mekanisme

biokimia, molekuler dan hemodinamik tidak langsung seperti yang tampak pada

gambar (Atri A et al, 2009).

Efek utama dari HBO adalah meningkatkan oksigenasi jaringan otak dan

metabolisme dalam jaringan penumbra. Dalam kasus stroke fokal, HBO secara

signifikan meningkatkan tekanan dan kadar oksigen arteri, terjadi peningkatan 20%

pasokan oksigen ke daerah iskemik perifer. Penelitian oksimetri dengan elektron

paramagnetik resonansi (EPR) pada tikus stroke menunjukkan bahwa NBO

meningkatkan oksigenasi daerah penumbra. Penelitian awal menggunakan

spektroskopi serial menunjukkan bahwa NBO meningkatkan tingkat laktat dalam

daerah iskemik pada manusia dengan stroke iskemik. Pada pasien dengan trauma otak,

NBO meningkatkan kadar laktat dan piruvat otak dan menurunkan tekanan

intrakranial. Kelainan Difusion-weight MRI (DWI) setelah stroke iskemik terjadi

karena kegagalan pompa ion, dan perbaikan kelainan tersebut dengan terapi HBO dan

NBO menunjukkan bahwa hiperoksia mengembalikan fungsi pompa ion. Akhirnya,

dengan meningkatkan kadar oksigen, HBO menghambat terjadinya depolarisasi pasca

anoksia yang dikenal dapat berkontribusi dalam pertumbuhan lesi iskemik (Sahni T et

al, 2003).

Beberapa penelitian telah mendokumentasikan bahwa HBO memiliki efek anti

inflamasi. Dalam penelitian dengan menggunakan tikus, terapi HBO mengurangi

mRNA cyclooxygenase-2 dan kadar protein, dan menurunkan infiltrasi sel

polimorfonuklear. Dalam kasus cedera iskemia / reperfusi, HBO telah terbukti

mengurangi adhesi interseluler molekul -1 dan mengurangi adhesi polymorphonuclear

neutrofil melalui induksi sintesis oksida nitrat endotel. Bukti terbaru menunjukkan

bahwa HBO menghambat apoptosis, merupakan mekanisme utama penundaan

kematian sel. Dalam kasus iskemia/reperfusi secara global, HBO menurunkan ekspresi

beberapa gen pro-apoptosis termasuk faktor yang menginduksi hipoksia seperti alpha-

1, p53, caspase-9 dan caspase-3. Hasil serupa juga ditemukan dalam kasus stroke

fokal, cedera otak hipoksia-iskemik pada neonatal dan trauma otak. Efek anti

inflamasi dan anti apoptosis dari HBO dapat membantu untuk melindungi jaringan

otak dan membantu pemulihan neurologis (Sahni T et al, 2003).

HBO menurunkan viskositas darah, mengurangi agregasi platelet dan

meningkatkan mikrosirkulasi. Yang menjadi perhatian pada terapi HBO adalah terapi

tersebut dapat memperburuk iskemia dengan menginduksi vasokontriksi. Namun,

perlu dipahami bahwa pO2 lokal meningkat dengan terapi HBO meskipun aliran darah

otak menurun, dan dengan menginduksi vasokonstriksi di otak non-iskemik

sekitarnya, HBO mendorong darah ke daerah otak yang iskemik (autoregulasi). Secara

keseluruhan fungsi neuroprotektor, vasokonstriktor dan antiinflamasi dari HBO

diyakini untuk mencegah kematian sel, menjaga integritas sawar darah otak dan
mengurangi permeabilitas vaskuler, semua berkontribusi untuk penurunan sitotoksik

dan vasogenik edema otak (Sahni T et al, 2003).

Efek terapi HBO yang dijelaskan di atas berlaku pada stroke akut, ada beberapa

bukti bahwa HBO memiliki efek pra iskemik dan membantu pemulihan setelah stroke.

HBO telah terbukti meningkatkan angiogenesis melalui dampaknya pada faktor

pertumbuhan endotel vaskular, membantu perbaikan seluler dan pembuluh darah, dan

menghambat jalur Nogo-A pathways yang menghambat plastisitas otak. Terapi HBO

berulang selama 3-5 hari sebelum sumsum tulang belakang dan iskemia otak

ditemukan dapat mengurangi hilangnya neuron dan mengurangi defisit neurologis,

meskipun efeknya bergantung pada dosis. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai penggunaan HBO dalam kasus pra dan pasca stroke (Singhal, 2007).

Meskipun penelitian tentang terapi oksigen hiperbarik pada hewan telah banyak

dilakukan, namun laporan penelitian terapi oksigen hiperbarik pada manusia masih

terbatas. Sampai saat ini, lebih dari 2000 kasus stroke yang dirawat dengan HBO telah

didokumentasikan dalam literatur. Hampir semua laporan kasus ini menunjukkan

keuntungan. Selain terjadi pemulihan neurologis dalam keadaan akut, HBO dapat

mengurangi frekuensi stroke berulang, meningkatkan pemulihan setelah stroke dan

diprediksi berhasil dalam revaskularisasi serebral. Efektivitas dan keamanan terapi

HBO tidak dapat dinilai dari laporan ini karena bias publikasi dan heterogenitas dari

pasien stroke yang diteliti, variabel waktu, dosis terapi HBO yang digunakan, dan cara

pengukuran hasil yang tidak seragam (Singhal, 2007).

DAFTAR PUSTAKA

Atri A, Milligan TA, Maas MB, Safdieh JE. Ischemic stroke: patophysiology and
principles of localization. USA: Turner White; 2009.

Magistris F, Bazak F, Martin J, Clinical review. Intracerebral hemorrhage :

patophysiology, diagnosis and management, Canada : MUMJ; 2013

Margono IS, Asriningrum, Machin A. Stroke. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Saraf.
Surabaya: FK UNAIR; 2011.

Sahni T, Singh P, John MJ. Hyperbaric oxygen therapy : current trends and
applications. New Delhi: JAPI; 2003.

Setyopranoto I. Stroke: gejala dan penatalaksanaan. Yogyakarta: Cermin Dunia

Kedokteran; 2011.

Singhal AB. A review of oxygen therapy in ischemic stroke. USA: Department of

Neurology, Massachusetts General Hospital; 2007.