UJI ADMINISTRASI UKL-UPL

NAMA PEMRAKARSA : PT. CMN INTERNATIONAL INDONESIA

JENIS KEGIATAN : TOKO
ALAMAT KEGIATAN : JALAN RAYA SERPONG KM. 8 NO. 84
KELURAHAN PONDOK JAGUNG KECAMATAN
SERPONG KOTA TANGERANG SELATAN

Tidak
No. Kelengkapan Administrasi Ada Keterangan
Ada
A Permohonan Izin Lingkungan 
1. Dokumen Pendirian Usaha  Notaris Julia
atau Kegiatan Seloadji, S.H,
tanggal 14 April
2016

2. Profil Usaha atau Kegiatan  Surat Izin Usaha

Perdagangan
Besar, Nomor :
510/594-
15/404.6.2/2016,
30 September
2016.
3. Formulir UKL-UPL 
B Formulir UKL-UPL
1. Periksa ada tidaknya bukti Keterangan
formal bahwa rencana lokasi  Peruntukan
usaha dan/atau kegiatan arahan dari Dinas
telah sesuai dengan rencana Tata Kota
tata ruang yang berlaku Bangunan dan
Pemukiman
Nomor:
651/022/Tata
Ruang, 20 Januari
2016
2. Periksa apakah Formulir UKL- 
UPL yang disampaikan untuk
usaha dan/atau kegiatan
yang masih dalam tahap
perencanaan atau tidak?
3. Periksa adanya bukti formal 
yang menyatakan bahwa jenis
rencana usaha dan/atau
kegiatan secara prinsip dapat
dilakukan.
 Tidak
No. Kelengkapan Administrasi Ada Keterangan
Ada
4. Data dan informasi lain yang
dianggap perlu dan
relevan(persyaratan
kelengkapan administrasi ini
sifatnya tidak wajib, bilamana
tidak tersedia tidak
memepengaruhi kelengkapan
administrasi)
5. Muatan formulir UKL-UPL
sudah sesuai dengan
pedoman penyusunan
formulir UKL-UPL. Muatan
tersebut adalah:
a. identitas pemrakarsa; 
b. rencana usaha dan/atau 
kegiatan;
c. dampak lingkungan yang 
akan terjadi, dan program
pengelolaan serta
pemantauan lingkungan;
d. jumlah dan jenis izin PPLH 
yang dibutuhkan;
e. pernyataan komitmen
pemrakarsa untuk 
melaksanakan ketentuan
yang tercantum dalam
formulir UKL-UPL;
f. daftar pustaka; dan 
g. lampiran. 
6. Matriks atau tabel UKL-UPL
memuat elemen-elemen:
a. dampak lingkungan yang
terjadi, yang terdiri atas;
1) sumber dampak; 
2) jenis dampak; 
3) besaran dampak; 
b. upaya pengelolaan
lingkungan hidup, yang
terdiri dari;
1) bentuk upaya 
pengelolaan lingkungan
hidup;
2) lokasi pengelolaan 
lingkungan hidup;
 Tidak
No. Kelengkapan Administrasi Ada Keterangan
Ada
3) periode pengelolaan 
lingkungan hidup;
c. upaya pemantauan
lingkungan hidup, yang
terdiri dari;
1) bentuk upaya 
pemantauan lingkungan
hidup;
2) lokasi pemantauan 
lingkungan hidup;
3) periode pemantauan 
lingkungan hidup;
d. institusi pengelolaan

lingkungan hidup.
7. Peta pengelolaan lingkungan 
hidup.
8. Matriks atau tabel rencana
pemantauan lingkungan
hidup memuat elemen- 
elemen: 
a. dampak yang dipantau;
b. bentuk pemantauan
lingkungan hidup; 
c. institusi pemantau
lingkungan hidup.
9. Peta pemantauan lingkungan 
hidup.

Setu, Desember 2016

Pemeriksa
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
BADAN LINGKUNGAN HIDUP DAERAH
Jalan Raya Puspiptek Serpong No.1 Kecamatan Setu Kota Tangerang Selatan 15314
Telepon : (021) 75875447

Setu, 07 Desember 2016

Kepada

Nomor : 660/ 3290 – Pengkajian & Binhuk Yth. Pimpinan PT. CMN International Indonesia
Sifat : segera di-
Lampiran : 1 (satu) Dokumen Tempat
Perihal : Pemeriksaan UKL-UPL

Memperhatikan Surat dari saudara tanggal: 06 Desember 2016 perihal:

Permohonan Pemeriksaan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL)
dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) dan Izin Lingkungan Rencana Toko
di Jalan Raya Serpong KM. 8 No. 84 Kelurahan Pondok Jagung Kecamatan Serpong
Utara Kota Tangerang Selatan oleh PT. CMN Indonesia, dengan ini diminta agar
Saudara dapat segera memperbaiki dokumen dimaksud, disesuaikan dengan tanggapan
sebagaimana daftar terlampir.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP DAERAH

KOTA TANGERANG SELATAN

DR. RAHMAT SALAM, M.Si

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19610712 198501 1 002
Surat Nomor : 660/3290 -Pengkajian&Binhuk
Tanggal : Setu, 07 Desember 2016

TANGGAPAN/ PENYEMPURNAAN
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
RENCANA PEMBANGUNAN TOKO
(PT. CMN INTERNATIONAL INDONESIA)
Di Jalan Raya Serpong KM. 84 Kelurahan Pondok Jagung Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan

BAB/
NO. TEMUAN/ BAHASAN SARAN PERBAIKAN
HAL
1.  Salah satu konsep pembangunan yang  Agar Pemrakarsa
berwawasan lingkungan adalah menerapkan konsep
pembangunan yang memperhatikan pembangunan yang
konservasi air tanah dan melakukan berwawasan lingkungan
pemanfaatan air hujan melalui melalui optimalisasi
optimalisasi Ruang Terbuka Hijau RTH, pembuatan lubang
(RTH), pembuatan lubang biopori dan biopori dan resapan air.
resapan air.
2.  Berdasarkan Undang-undang RI Nomor  Sebaiknya Dokumen
32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Upaya Pengelolaan
Pengelolaan Lingkungan, pemrakarsa Lingkungan Hidup dan
selaku penanggung jawab kegiatan Upaya Pemantauan
supaya melaksanakan dan Lingkungan Hidup ini
mengimplementasikan hal-hal yang ada jangan hanya di jadikan
dan tertuang dalam bab pengelolaan dan persyaratan untuk
pemantauan lingkungan hidup. kelengkapan pengurusan
perijinan saja.
3.  Penaatan dan implementasi surat  Supaya membuat dan
pernyataan pelaksanaan pengelolaan dan menyampaikan laporan
pemantauan lingkungan hidup harus sesuai yang tertuang
dibuktikan. dalam surat pernyataan
pelaksanaan dan
pemantauan lingkungan
hidup yang telah
ditandatangani diatas
materai.

4.  
 5.  Gambar lokasi kegiatan tidak disebutkan  Supaya dalam legenda
letak lokasi kegiatan. gambar disebutkan
keterangan letak lokasi
kegiatan.
5. II-6  Kesesuaian lokasi rencana kegiatan  Supaya disebutkan.
dengan RTRW belum disebutkan arahan
peruntukan lahan dari Dinas Tata Kota
Bangunan dan Pemukiman Kota
Tangerang Selatan.
 Belum ada peta oveylay lokasi kegiatan  Supaya dilengkapi.
dengan peta RTRW Kota Tangerang
Selatan.
6. II-6  Izin Prinsip belum mencantumkan Izin  Supaya dicantumkan.
Pemanfaatan Ruang. (IPR)
7. II-6  Tahap kontruksi pembebasan lahan  Supaya diperbaiki.
karena renovasi sehingga tidak ada proses
pembebasan lahan lagi.
8. II-10  B. Sarana limbah cair tahap konntruksi.  Supaya diperbaiki
menjadi pengelolaan
Limbah cair yang
dihasilkan.
9. II-11  Kapasitas energi listrik belum disebutkan  Supaya disebutkan secara
secara kuantitatif. kuantitatif.

PEMRAKARSA/PENANGGUNG JAWAB KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP DAERAH

RENCANA PEMBANGUNAN TOKO KOTA TANGERANG SELATAN

HERMANTO TANOKO DR. RAHMAT SALAM, M.Si

DIREKTUR UTAMA Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19610712 198501 1 002