K.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DX KEPERAWATAN TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

DAN WAKTU
1. Kerusakan integritas 14 february 2018 - Mengobservation ekstremitas oedema, S : -
kulit berhubungan Pukul 22.00 wib ulserasi, kelembaban: ekstremitas
dengan Immobilisasi tungkai bawah odem, kulit lembab O : Klien tampak gelisah dan aktifitas
fisik dengan pemberian body lotion masih dibantu oleh perawat dan
- Monitor warna kulit: agak kemerahan kleuarga, luka decubitus masih lembab,
- Memonitor temperatur kulit: suhu odem pada kedua kaki
kulit dalam hangat dengan suhu A : masalah keperawatan belum teratasi
tubuh: 38’c diakibatkan luka yang besar dan
- Menginspeksi kulit dan membran masih lembab, pasien belum mampu
mukosa: kulit tampak lembab untuk mobilisasi sendiri.
- Memonitor kulit pada daerah P : intervensi dilanjutkan
kerusakan dan kemerahan: luka - Observasi kembali oedema,
decubitus masih lembah dan di GV / kelembapan kulit
hari - Monitor kembali warna kulit
- Memonitor infeksi: tanda-tanda - Inspeksi membrane mukosa
 infeksi tidak ada karena luka di GV / - Monitor tanda-tanda infeksi
hari.

2. Nyeri akut berhubungan - MengKaji secara menyeluruh tentang S : -

dengan Agen cedera nyeri termasuk lokasi, durasi,
fisik frekuensi, intensitas, O: kLien tampak kesakitan, dan
dan faktor penyebab: skala nyeri 6 wajahnya menkerut, skala nyeri 6
dengan. Intensitas tidak menetap, TD: dengan menggunakan BPS, klien
165/90 mmhg, HR: 105 x/I, RR: 25 tampak gelisah
x/I, SPO2: 100% dengan A: Masalah keperawatan nyeri belum
menggunakan O2 nasal canul 4 l/i, T: teratasi diakibatkan luka yang
38’c sangat luas.
P : intervensi dilanjutkan
- Mengobservasi isyarat non verbal dari
- Kaji kembali skala nyeri dan
ketidak nyamanan terutama jika tidak
vital sign
dapat berkomunikasi secara efektif.
- Mika-miki pasien
- Kolaborasi dengan dokter
- Mika-miki pasien setiap per 2 jam
dalam pemberian obat anti nyeri
dengan tujuan memperlancar sirkulasi
 darah dalam tubuh.

- Memberikan analgetik dengan tepat

yaitu hasil kolaborasi dengan dokter
sepeti pemberian therapy obat.

1. Kerusakan integritas 15 february 2018 - Mengobservation ekstremitas oedema, S : -

kulit berhubungan Pukul 23.00 wib ulserasi, kelembaban: ekstremitas
dengan Immobilisasi tungkai bawah odem, kulit lembab O : Klien tampak gelisah dan aktifitas
fisik dengan pemberian body lotion masih dibantu oleh perawat dan
- Monitor warna kulit: warna kulit kleuarga, luka decubitus masih lembab,
masih kemerahan dan lembab odem pada kedua kaki
- Memonitor temperatur kulit: suhu A : masalah keperawatan belum teratasi
kulit dalam hangat dengan suhu diakibatkan luka yang besar dan
tubuh: 37,8’c masih lembab, pasien belum mampu
- Menginspeksi kulit dan membran untuk mobilisasi sendiri.
mukosa: kulit tampak lembab P : intervensi dilanjutkan
 - Memonitor kulit pada daerah - Observasi kembali oedema,
kerusakan dan kemerahan: luka kelembapan kulit
decubitus masih lembah dan di GV / - Monitor kembali warna kulit
hari - Inspeksi membrane mukosa
- Memonitor infeksi: tanda-tanda - Monitor tanda-tanda infeksi
infeksi tidak ada karena luka di GV /
hari.

2. Nyeri akut berhubungan - MengKaji secara menyeluruh tentang S : -

dengan Agen cedera nyeri termasuk lokasi, durasi,
fisik frekuensi, intensitas, O: kLien tampak kesakitan, dan
dan faktor penyebab: skala nyeri 3 wajahnya menkerut, skala nyeri 3
dengan. Intensitas tidak menetap, TD: dengan menggunakan BPS, klien
130/69 mmhg, HR: 98 x/I, RR: 20 x/I, tampak gelisah
SPO2: 100% dengan menggunakan A: Masalah keperawatan nyeri belum
O2 nasal canul 4 l/i, T: 37,8’c teratasi diakibatkan luka yang
sangat luas.
- Mengobservasi isyarat non verbal dari
P : intervensi dilanjutkan
ketidak nyamanan terutama jika tidak
- Kaji kembali skala nyeri dan
 dapat berkomunikasi secara efektif. vital sign
- Mika-miki pasien
- Mika-miki pasien setiap per 2 jam
- Kolaborasi dengan dokter
dengan tujuan memperlancar sirkulasi
dalam pemberian obat anti nyeri
darah dalam tubuh.

- Memberikan analgetik dengan tepat

yaitu hasil kolaborasi dengan dokter
sepeti pemberian therapy obat.

1. Kerusakan integritas 16 february 2018 - Mengobservation ekstremitas oedema, S : -

kulit berhubungan Pukul 23.00 wib ulserasi, kelembaban: ekstremitas
dengan Immobilisasi tungkai bawah odem, kulit lembab O : Klien tampak gelisah dan aktifitas
fisik dengan pemberian body lotion masih dibantu oleh perawat dan
- Monitor warna kulit: warna kulit kleuarga, luka decubitus masih lembab,
masih kemerahan dan lembab odem pada kedua kaki
- Memonitor temperatur kulit: suhu A : masalah keperawatan belum teratasi
 kulit dalam hangat dengan suhu diakibatkan luka yang besar dan
tubuh: 36,8’c masih lembab, pasien belum mampu
- Menginspeksi kulit dan membran untuk mobilisasi sendiri.
mukosa: kulit tampak lembab P : intervensi dilanjutkan
- Memonitor kulit pada daerah - Observasi kembali oedema,
kerusakan dan kemerahan: luka kelembapan kulit
decubitus masih lembah dan di GV / - Monitor kembali warna kulit
hari - Inspeksi membrane mukosa
- Memonitor infeksi: tanda-tanda - Monitor tanda-tanda infeksi
infeksi tidak ada karena luka di GV /
hari.

2. Nyeri akut berhubungan - MengKaji secara menyeluruh tentang S : -

dengan Agen cedera nyeri termasuk lokasi, durasi,
fisik frekuensi, intensitas, O: kLien tampak kesakitan, dan
dan faktor penyebab: skala nyeri 3 wajahnya menkerut, skala nyeri 3
dengan. Intensitas tidak menetap, TD: dengan menggunakan BPS, klien
145/72 mmhg, HR: 88 x/I, RR: 23 x/I, tampak gelisah
SPO2: 100% dengan menggunakan A: Masalah keperawatan nyeri belum
 O2 nasal canul 4 l/i, T: 36,8’c teratasi diakibatkan luka yang
sangat luas.
- Mengobservasi isyarat non verbal dari
P : intervensi dilanjutkan
ketidak nyamanan terutama jika tidak
- Kaji kembali skala nyeri dan
dapat berkomunikasi secara efektif.
vital sign
- Mika-miki pasien
- Mika-miki pasien setiap per 2 jam
- Kolaborasi dengan dokter
dengan tujuan memperlancar sirkulasi
dalam pemberian obat anti nyeri
darah dalam tubuh.

- Memberikan analgetik dengan tepat

yaitu hasil kolaborasi dengan dokter
sepeti pemberian therapy obat.