Anda di halaman 1dari 50

BAB I

PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang

Penuaan adalah suatu proses alami yang tidak dapat dihindari, berjalan secara
terus menerus dan berkesinambungan. Selanjutnya akan menyebabkan perubahan
anatomis, fisiologis dan biokimia, sehingga akan mempengaruhi fungsi dan kemampuan
tubuh secara keseluruhan (Depkes RI,2001).Imobilitas dan intoleran aktivitas sering
sekali terjadi pada lansia. Sebagian besar lansia mengalami imobilitas dengan bermacam-
macam penyebab.Studi-studi tentang insidensi diagnosis keperawatan yang digunakan
untuk lansia mengungkapkan bahwa hambatan mobilitas fisik adalah diagnosis pertama
atau kedua yang paling sering muncul. Prevalensi dari masalah ini meluas di luar institusi
sampai melibatkan seluruh lansia.Awitan imobilitas atau intoleran aktivitas pada sebagian
besar orang tidak terjadi secara tiba-tiba. Awitannya bertahap dari mobilitas penuh
sampai ketergantungan fisik total atau ketidak aktifan, tetapi berkembang secara perlahan
dan tanpa disadari.
Imobilisasi sering di jumpai pada pasien usia lanjut. Penelitian di ruang rawat
inap geriatri RSPUN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta diadapatkan prevalensi
imobilisasi sebesar 33,6% pada tahun 2001 sebesar 31,5%. Terjadinya immobilisasi pada
lansia juga akan mempengaruhi proses fisisologis tubuh klien tersebut seperti terjadinya
gangguan pencernaaan seperti konstipasi, intoleransi aktivitas hingga defisist perawatan
diri. Berdasarkan rekam medik RSUP H. Adam Malik Medan jumlah pasien imobilisasi
dari 45 orang pasien tirah baring yang di rawat di RSUP Haji Adam Malik Medan
sebanyak 88,8% mengalami konstipasi akibat immobilisasi yang lama (Suheri, 2009).
Menurut Divisi Geriatri Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI RSCM
imobilisasi disebabkan oleh beberapa faktor baik fisik, psikologis, dan lingkungan.
Beberapa penyebab utama imobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan otot,
ketidakseimbangan, dan masalah psikologis. Penyakit Parkinson, artritis reumatoid, gout,
dan obat‐obatan antipsikotik seperti haloperidol juga dapat menyebabkan kekakuan. Rasa
nyeri, baik dari tulang (osteoporosis, osteomalasia, Paget’s disease,metastase kanker

1
tulang, trauma), sendi (osteoartritis, artritis reumatoid, gout), otot (polimalgia,
pseudoclaudication) atau masalah pada kaki dapat menyebabkan imobilisasi.
Oleh sebab itu, sebagai seorang perawat perlu kita menerapkan intervensi yang
tepat untuk menghambat terjadinya ketergantungan fisik total. Sebagai seorang perawat
harus mampu melakukan pencegahan resiko resiko yang akan terjadi pada lansia,
tatalaksana yang akan di lakukan pada lansia. Sehingga mampu memberikan asuhan
keperawatan yang tepat kepada lansia dengan imobilisasi.

1.2 Rumusan Masalah


Bagaimana konsep teori lansia dengan gangguan imobilisasi dan asuhan keperawatannya.

1.3 Tujuan Penulisan


1.3.1 Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan kesehatan komunitas pada
usia lanjut dengan gangguan imobilisasi serta komplikasi yang ada di dalammnya.

1.3.2 Tujuan Khusus


1. Mahasiswa mampu memahami konsep teori lansia
2. Mahasiswa mampu mengetahui konsep lansia dengan gangguan imobilitas
3. Mahasiwa mampu memahami asuhan keperawatan pada imobilitas pada lansia.

2
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Konsep Lansia
2.1.1 Pengertian
Menurut World Health Organisation (WHO), lansia adalah seseorang
yang telah memasuki usia 60 tahun keatas. Lansia merupakan kelompok umur
pada manusia yang telah memasuki tahapan akhir dari fase kehidupannya.
Kelompok yang dikategorikan lansia ini akan terjadi suatu proses yang disebut
Aging Process atau proses penuaan.
Proses penuaan adalah siklus kehidupan yang ditandai dengan tahapan-
tahapan menurunnya berbagai fungsi organ tubuh, yang ditandai dengan semakin
rentannya tubuh terhadap berbagai serangan penyakit yang dapat menyebabkan
kematian misalnya pada sistem kardiovaskuler dan pembuluh darah, pernafasan,
pencernaan, endokrin dan lain sebagainya. Hal tersebut disebabkan seiring
meningkatnya usia sehingga terjadi perubahan dalam struktur dan fungsi sel,
jaringan, serta sistem organ. Perubahan tersebut pada umumnya mengaruh pada
kemunduran kesehatan fisik dan psikis yang pada akhirnya akan berpengaruh
pada ekonomi dan sosial lansia. Sehingga secara umum akan berpengaruh pada
activity of daily living (Fatmah, 2010).
2.1.2 Batasan Umur Lansia
Batasan-batasan umur yang mencakup batasan umur lansia dari pendapat
berbagai ahli yang di kutip dari Nugroho (2008) :
1) Menurut undang-undang nomor 13 tahun 1998 dalam bab I pasal 1 ayat II yang berbunyi
“lanjut usia adalah seseorang yang mencapai usia 60 tahun keatas” (Kushariyadi, 2010).
2) Menurut WHO:
a) Usia pertengahan : 45-59 tahun
b) Lanjut usia : 60 – 74 tahun
c) Lanjut usia tua : 75- 90 tahun
d) Usia sangat tua : diatas 90 tahun

3
2.1.3 Perubahan yang Terjadi Pada Lansia
Menurut Mujahidullah (2012) dan Wallace (2007), beberapa perubahan yang akan
terjadi pada lansia diantaranya adalah perubahan fisik, intlektual, dan keagamaan.
1) Perubahan fisik
a. Sel, saat seseorang memasuki usia lanjut keadaan sel dalam tubuh akan berubah, seperti
jumlahnya yang menurun, ukuran lebuh besar sehingga mekanisme perbaikan sel akan
terganggu dan proposi protein di otak, otot, ginjal, darah dan hati beekurang.
b. Sistem persyarafan, keadaan system persyarafan pada lansia akan mengalami perubahan,
seperti mengecilnya syaraf panca indra. Pada indra pendengaran akan terjadi gangguan
pendengaran seperti hilangnya kemampuan pendengaran pada telinga. Pada indra
penglihatan akan terjadi seperti kekeruhan pada kornea, hilangnya daya akomodasi dan
menurunnya lapang pandang. Pada indra peraba akan terjadi seperti respon terhadap nyeri
menurun dan kelenjar keringat berkurang. Pada indra pembau akan terjadinya seperti
menurunnya kekuatan otot pernafasan, sehingga kemampuan membau juga berkurang.
c. Sistem gastrointestinal, pada lansia akan terjadi menurunya selara makan , seringnya
terjadi konstipasi, menurunya produksi air liur(Saliva) dan gerak peristaltic usus juga
menurun.
d. Sistem genitourinaria, pada lansia ginjal akan mengalami pengecilan sehingga aliran
darah ke ginjal menurun.
e. Sistem musculoskeletal, pada lansia tulang akan kehilangan cairan dan makin rapuh,
keadaan tubuh akan lebih pendek, persendian kaku dan tendon mengerut.
f. Sistem Kardiovaskuler, pada lansia jantung akan mengalami pompa darah yang menurun
, ukuran jantung secara kesuruhan menurun dengan tidaknya penyakit klinis, denyut
jantung menurun , katup jantung pada lansia akan lebih tebal dan kaku akibat dari
akumulasi lipid. Tekanan darah sistolik meningkat pada lansia kerana hilangnya
distensibility arteri. Tekanan darah diastolic tetap sama atau meningkat.
2) Perubahan intelektual
Menurut Hochanadel dan Kaplan dalam Mujahidullah (2012), akibat proses penuaan juga
akan terjadi kemunduran pada kemampuan otak seperti perubahan intelegenita Quantion ( IQ)
yaitu fungsi otak kanan mengalami penurunan sehingga lansia akan mengalami kesulitan dalam
berkomunikasi nonverbal, pemecehan masalah, konsentrasi dan kesulitan mengenal wajah

4
seseorang. Perubahan yang lain adalah perubahan ingatan , karena penurunan kemampuan otak
maka seorang lansia akan kesulitan untuk menerima rangsangan yang diberikan kepadanya
sehingga kemampuan untuk mengingat pada lansia juga menurun.
3) Perubahan keagamaan
Menurut Maslow dalam Mujahidin (2012), pada umumnya lansia akan semakin teratur
dalam kehidupan keagamaannya, hal tersebut bersangkutan dengan keadaan lansia yang akan
meninggalkan kehidupan dunia.

2.1.4 Tugas Perkembangan Lansia


Menurut Havighurst dalam Stanley (2007), tugas perkembangan adalah tugas yang
muncul pada periode tertentu dalam keidupan suatu individu. Ada beberapa tahapan
perkembangan yang terjadi pada lansia, yaitu
1) Penyesuaikan diri kepada penurunan kesehatan dan kekuatan fisik.
2) Penyesuaian diri kepada masa pension dan hilangnya pendapatan.
3) Penyesuaaian diri kepada kematian pasangan dan orang terdekat lainnya.
4) Pembantukan gabungan (pergelompokan) yang sesuai denganya.
5) Pemenuhan kewajiban social dan kewarganegaraan.
6) Pembentukan kepuasan pengaturan dalam kehidupan.

1. Teori proses penuaan


a.Teori-Teori Proses Penuaan
Menurut Maryam, dkk (2008) ada beberapa teori yang berkaitan dengan proses
penuaan, yaitu : teori biologi, teori psikologi, teori sosial, dan teori spiritual.

b.Teori biologis
Teori biologi mencakup teori genetik dan mutasi, immunology slow theory, teori stres,
teori radikal bebas, dan teori rantai silang.Teori genetik dan mutasi.Menurut teori genetik
dan mutasi, semua terprogram secara genetik untuk spesies-spesies tertentu. Menua terjadi
sebagai akibat dari perubahan biokimia yang diprogram oleh molekul-molekul DNA dan
setiap sel pada saatnya akan mengalami mutasi.

5
Immunology slow theory.Menurut immunology slow theory, sistem imun menjadi efektif
dengan bertambahnya usia dan masuknya virus ke dalam tubuh yang dapat menyebabkan
kerusakan organ tubuh.
Teori stres.Teori stres mengungkapkan menua terjadi akibat hilangnya sel-sel yang biasa
digunakan tubuh.Regenerasi jaringan tidak dapat mempertahankan kestabilan lingkungan
internal, kelebihan usaha, dan stres yang menyebabkan sel-sel tubuh lelah terpakai.
Teori radikal bebas.Radikal bebas dapat terbentuk di alam bebas, tidak stabilnya radikal
bebas (kelompok atom) mengakibatkan oksidasi oksigen bahan-bahan organik seperti
karbohidrat dan protein.Radikal ini menyebabkan sel-sel tidak dapat melakukan regenerasi.
Teori rantai silang.Pada teori rantai silang diungkapkan bahwa reaksi kimia sel-sel yang
tua menyebabkan ikatan yang kuat, khususnya jaringan kolagen.Ikatan ini menyebabkan
kurangnya elastisitas kekacauan, dan hilangnya fungsi sel.
c. Teori psikologi
Perubahan psikologis yang terjadi dapat dihubungkan pula dengan keakuratan mental dan
keadaan fungsional yang efektif. Adanya penurunan dan intelektualitas yang meliputi
persepsi, kemampuan kognitif, memori, dan belajar pada usia lanjut menyebabkan mereka
sulit untuk dipahami dan berinteraksi. Persepsi merupakan kemampuan interpretasi pada
lingkungan. Dengan adanya penurunan fungsi sistem sensorik, maka akan terjadi pula
penurunan kemampuan untuk menerima, memproses, dan merespons stimulus sehingga
terkadang akan muncul aksi/reaksi yang berbeda dari stimulus yang ada.

2. Teori sosial
Ada beberapa teori sosial yang berkaitan dengan proses penuaan, yaitu teori interaksi
sosial (social exchange theory), teori penarikan diri (disengagement theory), teori aktivitas
(activity theory), teori kesinambungan (continuity theory), teori perkembangan (development
theory), dan teori stratifikasi usia (age stratification theory).
a. Teori interaksi sosial.
Teori ini mencoba menjelaskan mengapa lansia bertindak pada suatu situasi
tertentu, yaitu atas dasar hal-hal yang dihargai masyarakat.Pada lansia, kekuasaan
dan prestasinya berkurang sehingga menyebabkan interaksi sosial mereka juga

6
berkurang, yang tersisa hanyalah harga diri dan kemampuan mereka untuk mengikuti
perintah.
b. Teori penarikan diri.
Teori ini menyatakan bahwa kemiskinan yang diderita lansia dan menurunnya
derajat kesehatan mengakibatkan seorang lansia secara perlahan-lahan menarik diri
dari pergaulan di sekitarnya.
c. Teori aktivitas.
Teori ini menyatakan bahwa penuaan yang sukses bergantung bagaimana seorang
lansia merasakan kepuasan dalam melakukan aktivitas serta mempertahankan
aktivitas tersebut lebih penting dibandingkan kuantitas dan aktivitas yang dilakukan.
3. Teori kesinambungan.
Teori ini mengemukakan adanya kesinambungan dalam siklus kehidupan lansia.
Pengalaman hidup seseorang pada suatu saat merupakan gambarannya kelak pada saat ia
menjadi lansia. Hal ini dapat terlihat bahwa gaya hidup, perilaku, dan harapan seseorang
ternyata tidak berubah meskipun ia telah menjadi lansia.
4. Teori perkembangan.
Teori perkembangan menjelaskan bagaimana proses menjadi tua merupakan suatu
tantangan dan bagaimana jawaban lansia terhadap berbagai tantangan tersebut yang dapat
bernilai positif ataupun negatif. Akan tetapi, teori ini tidak menggariskan bagaimana cara
menjadi tua yang diinginkan atau yang seharusnya diterapkan oleh lansia tersebut.
5. Teori stratifikasi usia.
Keunggulan teori stratifikasi usia adalah bahwa pendekatan yang dilakukan bersifat
deterministik dan dapat dipergunakan untuk mempelajari sifat lansia secara kelompok dan
bersifat makro. Setiap kelompok dapat ditinjau dari sudut pandang demografi dan
keterkaitannya dengan kelompok usia lainnya. Kelemahannya adalah teori ini tidak dapat
dipergunakan untuk menilai lansia secara perorangan, mengingat bahwa stratifikasi sangat
kompleks dan dinamis serta terkait dengan klasifikasi kelas dan kelompok etnik.
6. Teori spiritual
Komponen spiritual dan tumbuh kembang merujuk pada pengertian hubungan individu
dengan alam semesta dan persepsi individu tentang arti kehidupan.

7
2.2.Konsep Imobilisasi pada Lansia
2.2.1 Definisi
Imobilisasi adalah ketidakmampuan transfer atau berpindah posisi atau tirah baring
selama 3 hari atau lebih, dengan gerak anatomik tubuh menghilang akibat perubahan
fungsi fisiologik. Imobilisasi sering dijumpai pada pasien usia lanjut (Kane,2004).
Imobilisasi adalah suatu keadaan dimana penderita harus istirahat di tempat tidur, tidak
bergerak secara aktif akibat berbagai penyakit atau gangguan pada alat/organ tubuh yang
bersifat fisik atau mental. (Bimoariotejo,2009).
Menurut North American Diagnosis Association (NANDA) gangguan mobilitas fisik
atau imobilisasi didefinisikan sebagai keterbatasan pada kemandirian, gerakan fisik pada
tubuh, satu atau lebih ekstremitas.Gangguan tingkat mobilisasi fisik klien sering
disebabkan oleh gerakan dalam bentuk tirah baring, retriksi fisik karena peralatan eksternal
(misalnya gips atau traksi rangka), retraksi gerakan volunter, atau gangguan fungsi motorik
dan rangka.
Imobilitas atau imobilisasi merupakan keadaan dimana seseorang tidak dapat bergerak
secara bebas karena kondisi yang mengganggu (misalnya mengalam trauma tulang
belakang, cedera otak berat disertau fraktur pada ekstremitas, dan sebagainya (Hesti W,
2010).

2.2.2 Penyebab
Berbagai faktor baik fisik, psikologis, dan lingkungan dapat menyebabkan imobilisasi
pada pasien usia lanjut. Beberapa penyebab utama imobilisasi pada lansia adalah:
1. Gangguan sistem musculoskeletal : Nyeri tulang (osteoporosis, osteomalasia, Paget’s
disease, metastase kanker tulang, trauma), sendi (osteoartritis, artritis reumatoid,
gout), otot (polimalgia, pseudoclaudication artritis rheumatoid.
2. Gangguan neurologis :penyakit Parkinson,stroke.
3. Gangguan system kardiovaskular : gagal jantung coroner, postural hipotensi,
vasodilatasi vena, dan peningkatan penggunaan valsava manuver
4. Gangguan sisitem respirasi : Penurunan gerak pernapasan, bertambahnya sekresi
paru, atelektasis, dan hipostatis pneumonia.
5. Gangguan fungsi sensorik : gangguan penglihatan.

8
6. Penggunaan obat‐obatan antipsikotik . Efek samping beberapa obat misalnya obat
hipnotik dan sedatif dapat pula menyebabkan gangguan mobilisasi.
7. Gangguan fungsi kognitif berat seperti pada demensia.
8. Gangguan fungsi mental seperti pada depresi tentu sangat sering menyebabkan
terjadinya imobilisasi.
Kekhawatiran keluarga yang berlebihan atau kemalasan petugas kesehatan dapat pula
menyebabkan orang usia lanjut terus menerus berbaring di tempat tidur baik di rumah
maupun di rumah sakit. (Kane,2004).

2.2.3 Komplikasi
Imobilisasi dapat mengakibatkan komplikasi pada (Roosheroe,2008):
1. Dampak psikologis
a. Penurunan motivasi
b. Kemunduran kemampuan dalam memecahkan masalah
c. Perubahan konsep diri
d. Ketidaksesuaian antara emosi dan situasi
e. Perasaan tidak berharga dan tidak berdaya
f. Kesesuaian yang diekspresikan dengan perilaku menarik diri dan apatis

2. Dampak fisiologis
a. Sistem Musculoskeletal
1. Osteoporosis : tanpa adanya aktivitas tanpa memberikan beban pada tulang, tulang
akan mengalami demineralisasi. Proses ini akan menyebabkan tulang kehilangan
kekuatan dan kepadatannya sehingga tulang menjadi keropos dan mudah patas.
2. Atrofi otot : otot yang tidak dipergunakan dalam waktu lama akan kehilangan
sebagian besar kekuatan dan fungsi normalnya.
3. Kontraktur : pada kondisi imobilisasi serabut otot tidak mampu memendek /
memanjang. Lama –kelamaan kondisi ini akan menyebabkan kontraktrur. Proses
ini sering mengenai sendi, tendon, ligament.

9
b. Sistem Saraf Pusat
Perubahan yang dialami oleh pasien atau lansia yang mengalami imobilitas adalah
deprivasi sensorik, gangguan keseimbangan dan koordinasi.
c. Sistem Perkemihan
1. Statis urine : saat individu dalam posisi berbaring untuk waktu lama , gravitasi
justru akan menghambat proses tersebut. Akibatnya pengosongan urin akan
terganggu dan terjadilah stastis urin ( terhentinya / terhambatnya aliran urin).
2. Batu ginjal : terjadi akibat tidak keseimbangan antara kalsium dan asam sitrat
yang menyebabkan kelebihan kalsium. Akibatnya urin menjadi basa dan garam
kalsium mempresipitasi terbentuknya batu ginjal. Pada posisi horizontal akibat
imobilisasi, pelvis ginjal yang terjadi urin basa menjadi tempat yang ideal untuk
pembentukan batu ginjal.
d. Sistem Gastrointestinal
Kondisi imobilisasi mempengaruhi 3 fungsi system pencernaan, yaitu fungsi
kongesti, digesti, dan eliminasi.Dalam hal ini masalah yang umumnya ditemu salah
satunya adalah konstipasi.Konstipasi terjadi akibat penurunan peristaltik dan
mobilitas usus. Jika konstipasi terus berlanjut, feces akan menjadi keras dan
diperlukan upaya kuat untuk mengeluarkannya.
e. Sistem Respirasi
Kurangnya pergerakan dan latihan akan menyebabkan klien memiliki komplikasi
pernafasan. Komplikasi pernafasan yang paling umum adalah atelektasis (kolapsnya
alveoli) dan pneumonia hipostatik (inflamasi pada paru akibat statis atau bertumpuknya
sekret).Menurunnya oksigenasi dan penyembuhan yang alam dapat meningkatkan
ketidaknyamanan klien.
Pada atelektasis, sekresi yang terhambat pada bronkiolus atau bronkus dan jaringan
paru distal (alveoli) kolaps karena udara yang masuk diabsorpsi dapat menyebabkan
hipoventilasi.Sisi yang tersumbat mengurangi keparahan atelektasis.
Pada beberapa keadaan berkembangnya komplikasi ini.kemampuan batuk klien
secara produktif menurun. Selanjutnya distribusi mukus pada bronkus meningkat,
terutama saat klien dalam posisi supine, telungkup atau lateral.Mukus berkumpul pada
bagian jalan nafas yang bergantung.Pneumonia hipostatik sering menyebabkan mukus
sebagai tempat yang baik untuk bertumbuhnya bakteri.

10
f. Perubahan Kardiovaskuler
Imobilisasi juga mempengaruhi sistem kardiovaskuler.Tiga perubahan utama adalah
hipotensi ortostatik, meningkatnya beban kerja jantung dan pembentukan trombus. Hipotensi
ortostatik adalah peningkatan denyut jantung lebih dari 15% atau tekanan darah sistolik
menurun 15 mmHg atau lebih saaat klien berubah posisi dari posisi terlentang ke posisi
berdiri.43 Pada kilen yang imobilisasi, menurunnya volume cairan yang bersirkulasi,
berkumpulnya darah pada ekstremitas bawah, menurunnya respon otonomik akan terjadi.
Faktor ini akan menurunkan aliran balik vena, disertai meningkatnya curah jantung, yang
direfleksikan dengan menurunnya tekanan darah. Hal ini terutama terjadi pada klien
lansia.Karena beban kerja jantung meningkat, konsumsi oksigen juga meningkat. Oleh
karena itu, jantung akan bekerja lebih keras dan kurang efisiensi jantung selanjutnya akan
menurun sehingga beban kerja jantung meningkat.
g. Perubahan Muskuloskeletal
Dampak imobilisasi pada sistem musluloskeletal adalah gangguan permanen atau
temporer atau ketidakmampuan yang permanen. Pembatasan mobilisasi terkadang
menyebabkan kehilangan daya tahan, kekuatan dan massa otot, serta menurunnya stabilitas
dan keseimbangan. Dampak pembatasan mobilisasi adalah gangguan metabolisme kalsium
dan gangguan sendi.
Karena pemecahan protein, klien kehilangan massa tubuh yang tidak berlemak.
Massa otot berkurang tidak stabil untuk mempertahankan aktivitas tanpa meningkatnya
kelemahan. Jika mobilisasi terus terjadi dan klien tidak melakukan latihan, kehilangan massa
otot akan terus terjadi. Kelemahan otot juga terjadi karena imobilisasi, dan imobilisasi lama
sering menyebabkan atrofi angguran, dimana atrofi angguran (disuse atrophy) adalah respon
yang dapat diobservasi terhadap penyakit dan menurunnya aktifitas kehidupan sehari-hari.
Dan imobilisasi kehilangan daya tahan, menurunnya massa dan kekuatan otot, dan
instabilitas sendi menyebabkan klien beresiko mengalami cedera. Hal ini dapat terjadi dalam
beberapa hari bedrest, menunjukkan bahwa pasien kritis terpasang ventilator dapat
kehilangan hingga kelemahan otot perifer 25 % dalam waktu 4 hari dan kehilangan 18 %
berat badannya. Hilangnya massa otot-otot rangka sangat tinggi dalam 2-3 minggu pertama
imobilisasi selama perawatan intensif.

11
h. Perubahan Integumen
Perubahan metabolisme yang menyertai imobilisasi dapat meningkatkan efek tekanan
yang berbahaya pada kulit klien yang imobilisasi.Hal ini membuat imobilisasi menjadi
masalah resiko yang besar terhadap luka tekan.
Metabolisme jaringan bergantung pada suplai oksigen dan nutrisi serta eliminasi sampah
metabolisme dari darah.Tekanan mempengaruhi metabolisme seluler dengan menurunkan
atau mengeliminasi sirkulasi jaringan secara keseluruhan.

2.2.4 Prognosis
Prognosis tergantung pada penyakit yang mendasari imobilisasi dan komplikasi
yang ditimbulkannya. Perlu dipahami, imobilisasi dapat memperberat penyakit dasarnya
bila tidak ditangani sedini mungkin, bahkan dapat sampai menimbulkan kematian

2.2.5 Penatalaksanaan
1. Non Farmakologis
a. Manual Handling
Merupakan suatu tindakan yang beresiko. Ada kalanya lansia akan merasa ketakutan,
gemetar, atau terlepas dari pegangan. Adapun prinsip yang harus dilakukan oleh perawat
untuk Manual Handling adalah :
1. Jaga tulang punggung tetap lurus
2. Ciptakan pijakan yang stabil.

3. Tuas pendek.
b. Upaya yang dapat dilakukan adalah dengan beberapa terapi fisik dan latihan jasmani
secara teratur. Pada pasien yang mengalami tirah baring total, perubahan posisi
secara teratur dan latihan di tempat tidur Selain itu, mobilisasi dini berupa turun dari
tempat tidur, berpindah dari tempat tidur ke kursi dan latihan fungsional dapat
dilakukan secara bertahap.

12
c. Untuk mencegah terjadinya dekubitus, hal yang harus dilakukan adalah
menghilangkan penyebab terjadinya ulkus yaitu bekas tekanan pada kulit. Untuk itu
dapat dilakukan perubahan posisi lateral 30o, penggunaan kasur anti dekubitus, atau
menggunakan bantal berongga.
d. Pada pasien dengan kursi roda dapat dilakukan reposisi tiap jam atau diistirahatkan
dari duduk. Melatih pergerakan dengan memiringkan pasien ke kiri dan ke kanan
serta mencegah terjadinya gesekan juga dapat mencegah dekubitus.
e. Pemberian minyak setelah mandi atau mengompol dapat dilakukan untuk mencegah
maserasi.
f. Kontrol tekanan darah secara teratur yang dapat menyebabkan penurunan tekanan
darah serta mobilisasi dini perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya hipotensi.
g. Monitor asupan cairan dan makanan yang mengandung serat perlu dilakukan untuk
mencegah terjadinya konstipasi. Pemberian nutrisi yang adekuat perlu diperhatikan
untuk mencegah terjadinya malnutrisi pada pasien imobilisasi.
h. Selain itu juga perlu dilakukan evaluasi dan pengkajian terhadap kebiasaan buang air
besar pasien. (Setiati,2000)

2. Farmakologis
Tata laksana farmakologis yang dapat diberikan terutama pencegahan terhadap
terjadinya trombosis. Pemberian antikoagulan yaitu Low doseheparin (LDH) dan low
molecular weightheparin (LMWH) merupakan profilaksis yang aman dan efektif untuk
pasien geriatri dengan imobilisasi namun harus mempertimbangkan fungsi hati, ginjal
dan interaksi dengan obat lain.
2.3.Asuhan Keperawatan Umum
2.3.1. Pengkajian Data
1. Identitas klien
a. Nama
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Status perkawinan
e. Alamat

13
f. Suku
g. Agama
h. Pekerjaan/penghasilan
i. Pendidikan terakhir

2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit atau masalah kesehatan saat ini
b. Riwayat penyakit atau masalah kesehatan yang lalu

3. Pengkajian fisik
a. Pengkajian kebutuhan dasar
b. Kemandirian dalam melakukan aktifitas
c. Pengkajian keseimbangan
 Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
 Gaya berjalan atau gerakan
d. Pengkajian head to toe atau pengkajian per-sistem
4. Bagaimana postur tulang belakang lansia
 Tegap
 Membungkuk
 Kifosis
 Skoliosis
 Lordosis
5. Tanda-tanda vital dan status gizi
 Suhu
 Tekanan darah
 Nadi
 Respirasi
 Berat badan
 Tinggi badan

14
Pengkajian head to toe meliputi :

1. Pemeriksaan fungsi motoric


a. Pemeriksaan Kekuatan Otot
Pemeriksaan kekuatan otot dapat dilakukan dengan menggunakan pengujian otot
secara manual (manua muscle testing). Pemeriksaan ini ditujukan untuk
mnegetahui kemampuan mengontraksikan kelompok secara volunteer
Prosedur pelaksanaan MMT
- Lansia diposisikan sedemikian rupa sehingga otot mudah berkontraksi sesuai
kekuatannya
- Bagian tubuh yang dites harus terbebas daripakaian
- Berikan penjelasan dancontoh gerakan yang harus dilakukan
- Lansia mengontraksikan ototnya dan stabilisasi di berikan pada segmen
proksimal
- Selama terjadi kontraksi, gerakan terjadi diobeservasi, baik palpasi pada
tendon atau otot penuh
- Memberikan tahanan pada otot bergerak dengan luas gerak sendi penuh
- Melakukan pencatatan MMT

Kriteria Hasil Pencatatan MMT

- Normal (5) : mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh, melaan
gravitasi dan melawan tahan maksimal
- Good (4) : mampubergerak dengan luas gerak sendi penuh melawangravitasi
dan melawan tahan sedang
- Fair (3) : mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh dan melawan
graviasi tanpa tahanan
- Poor (2) :mampu bergerak dengan luas gerak, tetapi kontraksi otot dapat
dipalpasi
- Trace (1) : tidak ada gerkan sendi tetapi kontraksi otot dapat dipalpasi
- Zero (0) : kontralsi otot tidak terdeteksi dengan palpasi

15
2. Pemeriksaan Tonus Otot
Tonus otot adalah ketagangan minimal suatu otot dalam keadaan istirahat. Dapat
diperiksa dengan beberpa cara yaotu dnegan palpasi, gerkan pasien dan vibrasi
3. Pemeriksaaan luas gerka sendi
Luas gerak sendi (LGS) merupakana luas gerak sendi yang dpaat dilakukan oleh
suatu sendi. Tujuan pemeriksaan LGS asalah untuk mengetahui besranya LGS suatu
sendi dan membandungkanya dengan LGS sendi yang normal, membantu diganosi
dan menentukan fungsi sendi
Pengukuran LGS menggunakan Ganiometer
- Posisi awal posisi anatomi, yaitu tubuh tegak lengan lurus d samping tubuh,
lengahn bawah dan tangan menghadap bawah.
- Sendi yang diukur harus terbuka
- Berikan penjelasan dan contoh gerakan
- Berikan gerkan pasif 2 atu 3 kali
- Berikan stabilisasi pada segmen bagian proksimal
- Tentukan aksis gerkan baik sevara aktif/pasif
- Letakkan tangkai goniometer yang stalik pararel dengan aksis longitudinal
- Pastikan aksis goniometer tepat pada aksis gerakan sendi.
- Baca dan catat hasil pemeriksaan LGS
4. Pemeriksaan postur

Pemeriksan postur di lakukan dengam cara inspeksi paa posisis berdiri. Pada posisis
tersebut postur yang baik/normal dapat terlihatdengan jelas. Dari samping tampak telinga,
akromium trank, trokanter mayor, patella bagian posterioe dan malleolus lateralis ada
dalam satu gerak lurus.

5. Pemeriksaan kemampuan fungsional


a. Indeks Katz
Mengukur kemampuan mobilisasi dengan menggunakan 6 kegiatan, makan,
kontinensia, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi. Indeks katz
adalah suatu instrument pengkajian dengan system penilaian yang didasarkan pads
kemampuan sesorang untuk melakukan aktivitas. Pengkajian ini menggunakan indeks

16
kemandiriran katz untuk akyivitas kehidupan sehari-hari yang berdasarkan pada
evaluasi fungsi mandiri.(Maryam, dkk 2011)
Penilaian indeks Katz menurut Maryam, R Siti, dkk, 2011
Skore Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB/BAK),
berpindah, ke kamar mandi. Dan berpakaina
B Kemandirian dalam semua hal kecuali salah stau dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua halkecuali amndi. Berpakaian,
ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalm semua hal kecuali mandi, berpakian ke
kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua hak kecuali mandi, berpakaian,
ke kamar mansi, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pda enam fungsi tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitya dua fungsi tetapi tidka dapat
lain diklasifikasikan sebagai C,D, E, F

Keterangan :
Kemandirian berate tanpa pengawasan, pengarhan, atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi
meskipun sebenarnya mampu.

b. Indeks ADL Barthel


No. Perilaku yang dinilai Ketrangan
1. Makan (Feeding) 0 = tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong,

17
mengoles mntega dll
2 = Mandiri
2.. Mandi (Bathing) 0 = tergantung orang lain
1 = Mandiri
3. Perawtan Diri 0 = memebutuhkan bantan orang
(Grooming) lain
1 = mandirir dalam perawatan
muka, rambut, gigi, dan bercukur
4. Berpakaian (Dressing) 0 = membutuhkan bantuan ornag
lain
1 = Sebagian dibantu (missal
mengancing baju)
2 = Mandii
5. Buang Air Kecil (Bowel) 0 –inkontinensia atau pakai
kateter dan tidak terkontrol
1 = kadang inkotinensia
2 = K0ntinensia
6. Buang air Besar 0 = Inkontinensia (tidak tertaur
atau perlu enema)
1 = KAdang inkontinensia
sesekal
2 = KOntinensia teratur
7. Penggunaan toilet 0 = tergantung bantuan oorang
lain
1= membutuhkan bantuan
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = tidak mamou
1 = butuh bantuan untuk bisa
duduk 2 orang
2 = bantuan kecil 1 orang
3 = mandiri

18
9. Mobilitas 1 = immobile (tidak mampu)
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan stau
orang
3 = Mandiri
10. Naik turun tangga 0 = yidak amapu
1 = membuthuhkan bantuan alat
2 = Mandiri

Interprestasi hasil
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
6-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan total
6. Kepala
a. Inspeks :
Kulit kepala : warna, bekas lesi, bekas trauma, area, terpajan sinar matahari,
hipopigmentasi, hygiene, penojolan tulang yang imobilisasi parsial atau total,
sianosis, eritrema.
Rambut : warna, variasi bentuk rambut, kulit kepala, area pubis,axila, botak
simetris pada pria,rambut kering atau lembab, rapuh, mudah rontok, rambut
tumbuh halus, rambut pubis sedikit keriting.
b. Palpasi :
Kulit kepala : suhu dan tekstur kulit, turgor, ukuran lesi, adanya kalus yang
menebal, keriput, lipatan-lipatan kulit, tekstur kulitkasar atau halus, bukti
perlambatan dari luka memar, laserasi, ekskoriasi,.
Rambut : rambut kasar, kering dan mudah rontok.
7. Mata
a. Inspeksi : kesimetrisan warna retina, kepekaan terhadap cahaya atau respon
cahaya, anemis atau tidak pada daerah konjungtiva, sclera ikteris (kekuningan)

19
atau tidak. Ditemukan strabismus (mata menonjol keluar), riwayat katarak, kaji
keluhan terakhir pada daerah penglihatan. Kuantitas bulu mata dan tampak
kelenjar lakrimalis (kelenjar air mata), kornea dengan karakteristik transparan
pada spermukaan. Penggunaan alat bantu penglihatan.
b. Tes uji penglihatan dengan ukur jarak penglihatan, ukur lapang pandang, fungsi
otot ekstra ocular, struktur ocular, reaksi sinar terhadap akomodasi, area
muskular.
8. Hidung
a. Inspeksi: kesimetrisanya, kebersihannya, mukosa kering atau lembab, terdapat
peradangan atau tidak, olfaktorius
b. Palpasi : sinus frontal, dan maksilaris terhadap nyeri tekan
c. Tes uji penciuman atau fungsi olfaktorius dengan melakukan tes vial abu dengan
memberikan kontras bau (missal kopi, cengkeh, bawang putih, merica, paladin
lain-lain)
9. Mulut dan tengorokkan
a. Inspeksi : kesimetrisan bibir, warna, tekstur lesi dan kelembaban serta
karakteristik permukaan pada mukosa mulut dan lidah. Palatum keras atau lunak
gerakkan, area tonsilar terhadap ukuran warna dan eksudat. Jumlah gigi, gigi yang
karies dan penggunaan gigi palsu. Tampak peradangan atau stomatitis, kesulitan
mengunyah serta kesulitan menelan.
b. Palpasi : lidah dan dasar mulut terhadap nyeri tekan dan adanya masa
c. Tes uji fungsi saraf fasial dan glosofaringeal dengan memberikan perasa manis,
asam, asin, manis.
10. Telinga
a. Inspeksi : permukaan bagian luar daerah tragus dalam keadaan normal atau tidak.
Kaji struktur-struktur telinga dengan otoskop untuk mengetahui adanya serumen,
otorhea, objek asing dan lesi. Kaji membrane timpani terhadap warna, garis dan
bentuk.
b. Tes uji pendengaran atau fungsi auditori dengan melakukan skrining
pendengaran, pemeriksaan pendengaran dilakukan secara kualiatif dengan
menggunkan garbu tala dan kuantitatif dengan menggunakan audiometer (Arif

20
Mansyoer dalam Kapita Selekta, 1999). Tes suara, tes detik jam, tes weber, tes
rine dengan menggunakan media garbu tala.
11. Leher
a. Inspeksi : Pembesaran kelenjar thyroid, gerakan-gerakan halus pada respon
percakapan, secara bilateral kontraksi otot seimbang, garis tengah trachea pada
area suprasternal, pembeasaran kelanjar tiroid terhadap masa simetris tak tampak
pada saat menelan. Tampak penggunaan otot alat bantu napas.
b. Palpasi : arteri temporalis iramnya teratur, amplitudoagak berkurang, lunak, lentur
dan tak nyeri tekan. Area trachea adanya masa pada tiroid. Raba JVP (Jugularis
Vena Pleasure) untuk menentukan tekanan pada otot jugularis.
c. Tes uji kaku kuduk
12. Dada
a. Inspeksi : pada paru. Bentuk dada normal chest atau barrel chest atau pigeon
chest/lainnya, tampak adanya retraksi. Inspeksi irama dan frekuensi pernapasan
pada usia lanjut normal duabelas sampai dengan duapuluh permenit bahkan dapat
lebih karena kemampuan otot paru dalam kembang dan kempis menurun.
Ekspansi bilateral dada secara simetris, durasi inspirasi lebih panjang dari pada
ekspirasi. Penurunan napas mudah dan teratur serta tanpa distres. Tidak
ditemukan takipnea, dyspnea, kusmaul, chiencestok. Pada jantung. Inspeksi,
ekstermitas terhadap tanda ketidakcukupan vena, antara lain thrombosis, edema,
dan varieses vena.
b. Palpasi: pada paru, adanya tonjolan-tonjolan abnormal, taktil fremitus
(keseimbangan lapang paru), perabaan suhu tubuh, taka da nyeri tekan, krepitasi
oleh karena defisiensi kalsium. Lakukan tes ekspansi torakal. Taktil fremitus
berdasarkan perabaan dada dan punggung untukmengetahui keseimbangan pada
paru dengan mengucap 66 dan 99 dengan hasil bervariasi berdasarkan intensitas
nada tinggi dan vibrasi. Pada jantung. Palpasi , nadi dan kedua lengan pada area
nadi temporalis, carotis, brakhialis, antebrakhialis untuk mengetahui frekuensi,
irama, amplitude, kontur dan simetris. Normal 60-90x/menit, iramanya teratur.
Pada usia lanjut ditemukan bermacam-macam ritme nadi oleh karena penyakit

21
yang diderita. Ukur tekanan darah pada kedua lengan untuk mengetahui
kestabilan jantung sepanjang periode waktu. Normal usia lanjut 140/90 mmHg.
c. Perkusi. Pada paru pengembangan diagfragmatik untuk mengetahui
pengembangan bilateral rentangnya dari 3-5 cm, sedikit lebih tinggi pada sisi
sebelah kiri, pada jantung.
d. Auskultasi. Pada paru whispered pectoriloqui, pengahntaran kata yang dibisikkan
melalui dinding dada, pada orang normal didapatkan bunyi muffled. Bunyi napas
tambahan yeng sering ditemukan pada kanjut usia antara lain mengi oleh jalan
napas yang sempit pada titik dimana dinding yang berlawanan bersentuhan.
Krekels bunyi discontinue singkat dan eksplosif dan terdengar keras pada saat
inspirasi. Ronkhi atau bunyi gemuruh continue dapat terdengar lebih jelas pada
saat ekspirasi, frictio rub pleural atau bunyi tajam dan terdengar seperti orang
memarut. Pada jantung. Area katup aorta, katup pulmonal kedua, area
trikuspidalis, untuk mengetahui keadaan abnormal pada jantung dan organ sekitar
jantung. Kaji bunyi S1, S2, S3 dan S4, murmur dan gallop.
13. Abdomen
a. Inspeksi : bentuk seperti distensi,flat, simetris. Serta kaji gerakan pernapasan.
b. Palpasi : adanya benkolan, permukaan abdomen,pembesaran hepar dan limpa dan
kaji adanya nyeri tekan
c. Perkusi : adanya udara dalam abdomen, kembung
d. Auskultasi : bising usus dengan frekuensi normal 20x/menit pada kuadran 8
periksa karakternya, desiran pada daerah epigastrik dan keempat kuadran.
14. Genetalia
a. Inspeksi : pada pria bentuk, kesimetrisan ukuran skrotum, kebersihan, kaji adanya
haemoroid pada anus. Pada wanita,kebersihan, karakter mons pubis dan labia
mayora serta kesimetrisan labia mayora. Klitoris ukuran bervarisasi, tetapi
biasanya lebih kecil dari orang dewasa.
b. Palpasi : pada pria batang lunak, ada nyeri tekan, tanpa nodulus atau dengan
nodulus, palpasi pula skrotum dan testis mengenai ukura,letak dan warna. Pada
wanita bagian dalam labia mayora dan minora, kaji warna, kontur kering dan
kelembapannya.

22
15. Ekstermitas
a. Inspeksi : pada ekstermitas. Warna kuku, ibu jari, dan jari-jari tangan, penurunan
transparasi, beberapa distorsi dari datar normal atau permukaan agak melengkung
pada inspeksi bentuk kuku, permukaan tebal dan rapuh. Penggunaan alat bantu,
rentang gerak, deformitas, tremor, edema kaki. Pada saraf kaji koordinasi dan
propiosepsi untuk mengetahui gerakan yang cepat berubah-ubah,gerakan halus
berirama, bertujuan, gerakan langkah cepat. Lakukan tes jari ke hidung. Lakukan
tes nyer, sensori, vibrasi, posisi. Pada musculoskeletal. Kaji kekuatan otot
ekstermitas dengan melakukan pengujian kekuatan otot.
b. Palpasi : pada ekstermitas. Permukaan kuu licin, permukaan menonjol dan kasar.
Pada musculoskeletal. Turgor kulit hangat, dingin. Pada saraf. Kaji sensasi
kortikal dan pembedaan, kaji refleks-refleks superficialpada daerah
brachioradialis,triceps, patella, plantar dan kaji refleks patologis. Untuk
mengetahui adanya keseimbangan saraf.
16. Integumen
a. Inspeksi :kebersihan, warna dan area terpajan serta kelembapan dan gangguan
kulit yang tidak jelas khusus pada wanita, kesimetrisan, kontur, warna kulit,
tekstur dan lesi,.pada payudara putting susu ukura dan bentuk, arah warna.
b. Palpasi : kasar atau halus permukaan kulit. Khusus pada wanita masa pada
payudara., lakukan perabaan pada putting susu lalu putar searah jarum jam untuk
mengetahui adanya masa dan mendeteksi kanker payudara lebih awal.

Pengkajian psikososial

1. Pengkajian status mental lansia


a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental
Status Questioner (SPMSQ)
b. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan Mini Mental
Status Exam (MMSE)
c. Identifiksi masalah emosional (Geriatric Depression Scale/ GDS)
2. Pengkajian status social

23
Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain,
harapan-harapan klien dalam melakukan sosislisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi,
hubungan dengan anggota keluarga, perilaku kekerasan, penelantaran.
3. Pengkajian perilaku terhadap kesehatan
a. Kebiasaan merokok atau penggunaan tembakau
b. Kebiasaan minum kopi
c. Pengguaan alcohol atau napsa
d. Penggunaan obat-obatan tanpa resep
4. Pengkajian lingkungan
a. Pemukiman atau rumah
b. Sanitasi
c. Faktor-faktor resiko :
Polusi udara, air, suara
Kecelakaan atau jatuh
5. Pemanfaatan layanan kesehatan
a. Kunjungan ke posyandu lansia
b. Kunjungan ke puskesmas atau rumah sakit atau dokter atau tenaga kesehatan
c. Pembiayaan kesehatan atau asuransi kesehatan
6. Tingkat pengetahuan/sikap
a. Pengetahuan tentang kesehatan aau perawatan
b. Sikap tentang kesehatan atau perawatan
2.3.2. Diagnosa Keperawatan
1. Gannguan mobilisasi b.d penurunan kekuatan dan ketahanan otot

Domain 4. Activity/Rest
Clas 2. Activity/Exercise
00085 Impaired physical mobility
NOC NIC
Domain 1 Functional Health Domain 1 Physiological : Basic
Class C.Mobility Class C. Immobility Management
0200 Ambulation 6580 Physical Restrain

24
020002 Dapat berjalan dengan efektif (1-5) 1. Ajarkan klien latihan fisik ringan sesuai
020003 Dapat berjalan secara pelan (1-5) kemampuan dan kondisis klien serta yang
020010 Dapat berjalan pada jarak dekat (1-5) dapat di lakukan oleh klien
020014 Dapat berjalan mengelilingi ruangan 2. Ajarkan klien dalam penggunaan alat
(1-5) bantu mobilisasi seperti kruk dan walker
untuk sekedar membantu dan berlatih
Skala 1 : Severaly compromised kemampuan berjalan.
Skala 2 : Substantially compromised 3. Jelaskan setiap tindakan,tujuan dan waktu
Skala 3 : Moderately compromised untuk latihan yang akan dilakukan
Skala 4 : Mildly comprmised bersama klien.
Skala 5 : Not compromised 4. Monitor vital sign sebelum/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat
latihan.
5. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan
kebututuhan.
6. Bantu klien unttuk menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah terhdap cidera
7. Ajarkan keluarga, klien mengenai teknik
ambulasi yang akan di lakukan oleh klien
8. Latih klien berjalan sedikit demi sedikit
baik menngunakan lat bantu maupun tidak
dan pastikan hindarkan linfkungan di
sekitar klien yang dapat membahayakan
klien

25
2. Intoleransi aktivitas b.d nyeri sendi

Domain 4 Activity/Rest
Class 4. Cardiovaskular/pulmonary respon
00092 Activity Intolerance
NOC NIC
Doamin 1. Functional Health Domain 3 Behavioural
Class A. Energy Maintenace Class O.Behaviour Therapy
0005 Activity Tolerance 4310 Activity Therapy
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
000509 Dapat berjalan dengan pelan melakukan aktivitas
(1-5) 2. Kaji adanya factor yang menyebabkan keluhan.
000510 Dapat berjalan jarak dekat 3. Monitor nutrisi dan sumber daya yang adekuat.
(1-5) 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
000518 Menunjukan kegaitan dan emosi secara berlebihan
aktiviats sehari-hari (1-5) 5. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
000503 Pernapasan saat melakukan (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
aktivitas(1-5) perubahan hemodinamik)
6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat klien.
Skala 1 : Severaly compromised 7. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
Skala 2 : Substantially compromised dalam merencanakan prigam terapi yang tepat.
Skala 3 : Moderately compromised 8. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
Skala 4 : Mildly comprmised mampu dilakukan
Skala 5 : Not compromised 9. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik,psikologis, dan social.
10. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukanuntuk aktivitas yang
diinginkan
11. Bantu untuk mendapatkan alat bantu aktivitas
seperti korsi roda dan krek.
12. Bantu mengeidentifikasikan aktivitas yang disukai.

26
13. Bantu klien membuat jadwal latihan di waktu
luang.
14. Bantu klien atau keluaraga untuk mengidentifikasi
kelemahan fisik
15. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas.
16. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
17. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

3. Resiko cidera b.d penurunan fungsi tubuh

Domain 11 Safety/Protection
Class 2. Physical Injury
00035 Resiko cidera
NOC NIC
Domain IV Health Knowledge and Domain 4 Safety
Behaviour Class V. Risk Management
Class T. Risk Control and Safety 6404 Abuse protection Support : Elder
1912 Fall Occurrence 1. Kaji klien tentang kondisis klien terkait
Keterangan waktu target pencapaian missal 1 keluarga atau ornag yang merawat klien
minggu sebelumnya
191201 Jatuh ketika mencoba berdiri (1-5) 2. Beri motivasi kelarga untuk merawat
191202 Jatuh ketika berjalan (1-5) klien dan jelaskan kondisis klien saat ini.
191203 Jatuh saat sedang duduk (1-5) 3. Beri penjelasan mengenai kebutuhan
191204 Jatuh dari tempat tidur (1-5) klien dan cara pemenuhannya
4. Motivasi keluarga klien untuk membantu
Skala 1 : Lebih dari 10 kali aktivitas klien yang tidak dapatdilakukan
Skala 2 : 7-9 kali sendiri.
Skala 3 : 4-6 kali
Skala 4 : 1-3 kali 6480 Enviromental Management
Skala 5 : Tidak pernah 1. Sediakan lingkungan yang aman untuk

27
pasien
2. Identifikasi kenutuhan kemana pasein
sesuai dengan kondisi fisisk dan fungsi
kognisi klien dan riwayat kesehatan
terdahulu.
3. Hindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya, memindahkan perabotan atau
benda benda berat lainnya)
4. Pasang Slide rail pda tempat tidur
5. Sediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih sehingga meminimalkan klien
untuk terluka
6. Berikan penerangan yang cukup pada
ruangan klien dan sekitarnya
7. Berikan penjelasan pada klien dan
keluarga adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab serta
tatalaksana yang dapat dilakukan untuk
mendikung kondidi klien.

4. Konstipasi b.d penurunan motilitas usus sekunder terhadapt tirah baring yang
lama

Domain 3 Elimination and Exchange


Class 2. Gastrointestinal Function
00011 Constipation
NOC NIC
Domain II Physiologic Helath Domain 1 Physiological : Basic
Class F. Elimination Class E. Elimination Management

28
0500 Bowel elimination 0450 Constipation
050008 Dapat merasakan saat ingin defekasi
(1-5) 1. Identifikasi factor-faktor penyebab
050001 Menjaga pola defekasi (1-5) konstipasi yang dialami klien
050013 Mengkonsusmsi cairan yang cukup 2. Monitor adanya tanda-tanda adanya ruptu
(1-5) bowel/peritonitis
050014 Mengkonsumsi makanan yang tinggi 3. Jelaskan penyebab dari kondisi klien serta
serat (1-5) tatalaksana yang kan diberikan pada klien
050012 Pergi ke kamar mandi ketika 4. Konsultasi dengan dengan dokter terkait
merasakan ingin defekasi (1-5) penururnan atau peningkatan bisusng usus
Skala 1 : Never Demostrated yang dialami klien.
Skala 2 : Rarely Demonstrsted 5. Kolaborasi dengn dokter jika terdpat
Skala 3 : Sometimes Demonstrated tanda-tanda konstipasi yang berlanjut
Skala 4 : Often Demostrated 6. Jelaskan kepada klien manfaat diet cairan
Skala 5 : Consistently Demostrated dan serat terhadapt eliminasi
7. Jelaskan pada klien dan keuarga mengenai
efke samping penggunaan laxative yang
berlanjut
8. Kolaboraiskan dnegan ahli gizi untuk diet
makanan klien untuk tinggi serta dan
kebutuhan cairan.
9. Dororng peningkatan aktivitas yang
optimal untutk membantu memudahkan
defekasi
10. Sediakan privacy dna kemanana klien
selama BAB
11. Ajarkan pada keluarga untuk selalu
membantu klien dalam melakukan
pemenuhann kebututhan eliminasi fekal
klien.
12. Jelaskan kondisis yang dialami klien saat

29
ini pada keluarga serta tatalaksana yang
dapat diberikan keluarga.

5. Pengabaian diri b.d imobilisasi

Domain 4. Activity/Rest
Class 5 Self-Care
00193 Self-Neglect
NOC NIC
Domain II Physiologic Health Domain 1 Physiologic Health : Basic
Class D. Self-care Class F. Self-care Facilitation
0313 Self-care status 1800 Self-Care Assitance
031301 Mandi secara mandiri (1-5) 1. Monitor kemampuan klien untuk
031302 Berpakaian secara mandiri (1-5) melakuakna perawatan diri mandiri seperti
031303 Dapat menyiapkan makanan untuk mandi, makan, dan berpakain.
dikonsumsinya (1-5) 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
031305 Meenjaga kebersihan diri (1-5) bantu untutk keberishan diri berpakaian,
031306 Menjaga kebersihan mulut(1-5) berhias, toileting dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu
Skala 1 : Severely Compromised secra mandiri melakukan self-care
Skala 2 : Substantially Compromised 4. Motivasi dan bantu klien untutk melakkan
Skala 3 : Moderately Compromised aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan
Skala 4 : Middly Compromised klien
Skala 5 : Not Compromised 5. Dororng untuk melakukan self-cae secara
mndiri namun apabila klien sangat
kesusahan sediakan bantuan untutk
memebantun klien memenihi
kemampuannya.
6. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai ke
mampuan.
7. Mengajarkan klien sedikit demi sedikit

30
kebutuhan yang harus dipenihi setiap hari
seperti berhias, makan, berpakaian san
toileting,
8. Ajarkan dan motivasi klien untutk belajar
melakukan aktivitas sesuai kemapuan
klien.

31
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

3.1.Kasus

Ny. Y 78 tahun menderita penyakit sroke selama 2 tahun. Klien mengalami


lumpuh pada bagian tangan. Selama ini klien dirawat oleh keluarganya dirumah dan
jarang kontrol. Beberapa hari yang lalu klien pergi ke rumah sakit dengan keluhan tidak
bisa menggerakkan tubuh bagian kiri. Sebelumnya klien mempunyai riwayat hipertensi.
Selama dirawat Ny. Y berbaring di tempat tidur, aktivitas nya perlu bantuan orang lain,
seperti mandi,makan, dan berpindah. Saat dilakukan anamnesa klien sulit berbicara.
Didapat pemeriksaan fisik TD= 180/100 mmHg, N= 102 x/menit, RR= 23x/menit, S=
37,5oC.

3.2.Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA


ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma : Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITASKLIEN :
Nama : Ny.Y...........................................................................................................................
Umur : 78tahun........................................................................................................................
Agama : islam.............................................................................................................................
Alamat asal : surabaya........................................................................................................................
Tanggal datang : 02-april-2016...................... Lama Tinggal di Panti : -..........................................
2. DATA :
KELUARGA
Nama : Tn.G...........................................................................................................................
Hubungan : Anak kandung............................................................................................................
Pekerjaan : Pegawai kantor...........................................................................................................
Alamat : Surabaya.....................................................Telp : 0899374658392...........................
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama:
Klien mengalami lumpuh pada bagian tangan

32
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:
Klien dirawat keluarganya di rumah

Obat-obatan:
Pemberian dari dokter penurun hipertensi

4. AGE RELATED CHANGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan :
Perubahan BB : ya -
Perubahan nafsu makan : ya -
Masalah tidur : ya -
Kemampuan ADL : ya -
KETERANGAN : klien mengalami perubahan berat badan dikarenakan
perubahan nafsu makan dikarenakan adanya masalah tidur
dan kemampuan aktivitas sehari-harinya perlu bantuan
orang lain.

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka :
Pruritus : Tidak
Perubahan pigmen : Ya
Memar : Tidak
Pola penyembuhan lesi : Tidak
KETERANGAN : Seiring proses penuaan atau bertambahnya usia klien
mengalami prubahan pigmen kulit.

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : Tidak
Pembengkakankellimfe :
Anemia : Tidak
KETERANGAN : Tidak ada masalah

33
4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala :
Pusing : Ya
Gatal pada kulit kepala : Tidak
KETERANGAN : Sering mengalami penurunan kesadaran saat pusing

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : Tidak
penglihatan
Pakai kacamata : Tidak
Kekeringan mata : Tidak
Nyeri : Tidak
Gatal : Tidak
Photobobia : Tidak
Diplopia : Tidak
Riwayat infeksi : Tidak
KETERANGAN : Tidak ada masalah

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : Tidak
Discharge : Tidak
Tinitus : Tidak
Vertigo : Tidak
Alat bantu dengar : Tidak
Riwayat infeksi : Tidak
Kebiasaan membersihkan telinga : Tidak
Dampak pada ADL : ..........................................................................................
KETERANGAN : Tidak ada masalah

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : Tidak
Discharge : Tidak
Epistaksis : Tidak

34
Obstruksi : Tidak
Snoring : Tidak
Alergi : Tidak
Riwayat infeksi : Tidak
KETERANGAN : Tidak ada masalah

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan :
Kesulitan menelan : Tidak
Lesi : Tidak
Perdarahan gusi : Tidak
Caries : Tidak
Perubahan rasa : Tidak
Gigi palsu : Tidak
Riwayat Infeksi : Tidak
Pola sikat gigi : ........................................................................................................
KETERANGAN : Tidak ada masalah

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan :
Nyeri tekan : Tidak
Massa : Tidak
KETERANGAN : Tidak ada masalah

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk :
Nafas pendek : Tidak
Hemoptisis : Tidak
Wheezing : Tidak
Asma : tidak
KETERANGAN : Tidak ada masalah

35
11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain :
Palpitasi : Tidak
Dipsnoe : Tidak
Paroximal nocturnal : Tidak
Orthopnea : Tidak
Murmur : Tidak
Edema : Tidak
KETERANGAN : Tidak ada masalah

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia :
Nausea / vomiting : Tidak
Hemateemesis : Tidak
Perubahan nafsu makan : Ya
Massa : Tidak
Jaundice : Tidak
Perubahan pola BAB : Tidak
Melena : Tidak
Hemorrhoid : Tidak
Pola BAB : ...........................................................................................................
KETERANGAN : Terjadi perubahan nafsu makan

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria :
Frekuensi : Ya
Hesitancy : Tidak
Urgency : Tidak
Hematuria : Tidak
Poliuria : Tidak
Oliguria : Tidak
Nocturia : Tidak
Inkontinensia : Tidak

36
Nyeri berkemih : Tidak
Pola BAK : ...........................................................................................................
KETERANGAN : Frekuensi saat berkemih mengalami perubahan

14. Reproduksi (laki-laki)


Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi (perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Riwayat menstruasi : ..............................................................................................
Aktifitas seksual :
Pap smear :
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : Tidak
Bengkak : Tidak
Kaku sendi : Tidak
Deformitas : Tidak
Spasme : Tidak
Kram : Tidak
Kelemahan otot : Tidak
Masalah gaya berjalan : Tidak

37
Nyeri punggung : Tidak
Pola latihan : ............................................................................................
Dampak ADL : ..................................................................................................
KETERANGAN : Tidak ada masalah

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache :
Seizures : Tidak
Syncope : Tidak
Tic/tremor : Tidak
Paralysis : Ya
Paresis : Ya
Masalah memori : Ya
KETERANGAN : Mengalami kelumpuhan pada sebagian badan yaitu tangan bagian
kiri

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :


Psikososial YA Tidak
Cemas : Ya
Depresi : Ya
Ketakutan : Ya
Insomnia : Ya
Kesulitan dalam mengambil : Ya
keputusan
Kesulitan konsentrasi : Ya
Mekanisme koping : Tidak adekuat
Persepsi tentang kematian : seiring bertambahnya usia klien mengerti tentang kematian
.
Dampak pada ADL : aktivitas sehari-hari mengalami perubahan

Spiritual
 Aktivitas ibadah : menjalankan ibadah

 Hambatan : terjadinya penyakit kelumpuhan klien menjalankan ibadah di atas

38
tempat tidur

KETERANGAN : meskipun klien menderita penyakit kelumpuhan sebagian tubuhnya tetapi


klien tetap melakukan ibadah

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : bersih

 Kamar mandi : bersih

 Dalam rumah.wisma : bersih

 Luar rumah : bersih

7. ADDITIONAL RISK FACTOR


Riwayatperilaku (kebiasaan, pekerjaan, aktivitas) yang mempengaruhikondisisaatini:
Klien ingin jalan-jalan di sekitar rumah, ingin melakukan aktivitas gerak yang leluasa
8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL : di bantu keluarga


2. AspekKognitif :
3. TesKeseimbangan :
4. GDS :
5. Status Nutrisi : terpenuhi
6. Fungsi social lansia : berkurang
7. HasilpemeriksaanDiagnostik :
No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan

Lampiran

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

No Kriteria Skor Skor


yang

39
didapat
1 Makan 0 = tidak mampu 5
5 = dengan bantuan (memaotong makanan,
mengoleskan selai , dll atau membutuhkan menu
makanan tertentu, misal makana cair, bubur)
10 = mandiri
2 Mandi 0 = dependen 0
5 = mandiri
3 Berpakaian 0 = dependen 5
5 = butuh bantuan
10 = mandiri (mengancingkan, memakai resleting,
menalikan renda/tali)
4 Berhias 0 = butuh bantuan dalam perawatan pribadi 0
5 = mandiri (mencuci wajah. Keramas, gosok gigi,
bercukur)
5 Kontrol Bowel (BAB) 0 = inkontiensia/ membutuhkan bantuan enema untuk 5
BAB
5 = sesekali BAB tidak sadar (occasional accident)
10 = Kontrol BAB baik
6 Kotrol Bladder (BAK) 0 = inkontiensia atau memakia kateter dan tidak mampu 5
merawat kateter dan baik
5 = sesekali BAK tidak sadar (occasional accident)
10 = Kontrol BAK baik
7 Penggunaan toilet 0 = Tidak mampu 5
(mencuci, menyeka, 5 = butuh bantuan, tetapi bisa melakukan sesuatu
menyiram) dengan mandiri
10 = mandiri
8 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu 5
5 = dengan bantuan
10 = mandiri
9 Mobilisasi di permukaan 0 = tidak mampu mobilisasi atau berjalan/kursi roda < 10
datar 45,72 m (50 yard)
5 = mandiri dengan kursi roda > 45,72 m (50 yard),
mampu memosisikan kursi roda di pojok ruangan
10 = berjalan dengan bantuan 1 orang > 45,72 m (50
yard)
15 = berjalan mandiri (mungkin dengan bantuan alat,
pegangan) sejauh > 45,72 m (50 yard)
10 Berpindah ( dari kursi ke 0 = tidak mampu berpindah, tidak dapat duduk dengan 10
tempat tidur dan seimbang
sebaliknya 5 = dengan bantuan lebih banyak (1 aau 2 orang yang
membantu)
10 = dengan bantuan lebih sedikit
15 = mandiri
TOTAL SKOR 50

Interpretasi:
0-20 = ketergantungan total
21-60 = Ketergantungan berat

40
61-90 = ketergantungan sedang
91-99 = ketergantungan ringan
100 = mandiri
(Lewis, Carole & Shaw, Keiba, 2006)
2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)


Nama : Ny. Y
Tgl/Jam: 02-04-2016/ 10.00

No Aspek Nilai Nilai Kriteria


Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : ............................. Hari
:.................................
Musim : ............................ Bulan :
..............................
Tanggal :
2 Orientasi 5 3 Dimanasekarangkitaberada ?
Negara: …………………… Panti : …………………
Propinsi: …………………. Wisma/Kamar :
…………
Kabupaten/kota :
………………………………………
3 Registrasi 3 1 Sebutkan 3 namaobyek (misal : kursi, piring, kertas),
kemudian ditanyakankepadaklien, menjawab :
1) Kursi 2). piring 3). Kertas
4 Perhatiandankalkulasi 5 1 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 1 Mintaklienuntukmengulangiketigaobyekpadapoinke-
2 (tiappoinnilai 1)
1)……….. 2)…………… 3)…………..
6 Bahasa 9 5 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang


terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah yang dituliskan di kertas nilai
satu poin.

41
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30 13
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidakadagangguankognitif
18 – 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat
Kesimpulan : klien mengalami gangguan kognitif berat

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1
2
3
Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)

4. GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0

42
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan


1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 1
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 2
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 1
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 0
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2 0
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1 1

43
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 2
memasak atau makan sendiri
Total score 10
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

6. Fungsi sosial lansia


APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE


1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 1
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP 1
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 1
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 1
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 5
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

44
Analisa data

No Data Etiologi Masalah Keperawatan


1 DS. Stroke Gangguan imobilitas
Keluarga mengatakan
klien tidak bisa Lumpuh pada tubuh bagian kiri
menggerakkan tubuh
bagian kiri Penurunan fungsi motorik
DO.
Saat dilakukan Sulit untuk menggerakkan
pemeriksaan klien tidak anggota tubuh
dapat mengangkat
ekstermitas bagian kiri Gangguan mobilitas fisik

2 DS. Stroke Resiko Cidera


Klien di bantu keluarga
untuk beraktivitas sehari- Lumpuh pada tubuh bagian kiri
hari
DO. Penurunan fungsi motorik
Klien tidak bisa berpindah
tempat tanpa bantuan Sulit menggerakkan anggota
keluarga tubuh

Tidak dapat berpindah tempat


tanpa bantuan

Resiko Cidera

45
3.3.Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Mobilitas berhubungan dengan penurunan kekuatan dan ketahanan otot
2. Resiko Cidera berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh
3.4.Intervensi
1. Gannguan mobilisasi b.d penurunan kekuatan dan ketahanan otot

Domain 4. Activity/Rest
Clas 2. Activity/Exercise
00085 Impaired physical mobility
NOC NIC
Domain 1 Functional Health Domain 1 Physiological : Basic
Class C.Mobility Class C. Immobility Management
0200 Ambulation 6580 Physical Restrain

020002 Dapat berjalan dengan efektif (1-5) 9. Ajarkan klien latihan fisik ringan sesuai
020003 Dapat berjalan secara pelan (1-5) kemampuan dan kondisis klien serta yang
020010 Dapat berjalan pada jarak dekat (1-5) dapat di lakukan oleh klien
020014 Dapat berjalan mengelilingi ruangan 10. Ajarkan klien dalam penggunaan alat
(1-5) bantu mobilisasi seperti kruk dan walker
untuk sekedar membantu dan berlatih
Skala 1 : Severaly compromised kemampuan berjalan.
Skala 2 : Substantially compromised 11. Jelaskan setiap tindakan,tujuan dan waktu
Skala 3 : Moderately compromised untuk latihan yang akan dilakukan
Skala 4 : Mildly comprmised bersama klien.
Skala 5 : Not compromised 12. Monitor vital sign sebelum/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat
latihan.
13. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan
kebututuhan.
14. Bantu klien unttuk menggunakan tongkat

46
saat berjalan dan cegah terhdap cidera
15. Ajarkan keluarga, klien mengenai teknik
ambulasi yang akan di lakukan oleh klien
16. Latih klien berjalan sedikit demi sedikit
baik menngunakan lat bantu maupun tidak
dan pastikan hindarkan linfkungan di
sekitar klien yang dapat membahayakan
klien

2. Resiko cidera b.d penurunan fungsi tubuh

Domain 11 Safety/Protection
Class 2. Physical Injury
00035 Resiko cidera
NOC NIC
Domain IV Health Knowledge and Domain 4 Safety
Behaviour Class V. Risk Management
Class T. Risk Control and Safety 6404 Abuse protection Support : Elder
1912 Fall Occurrence 5. Kaji klien tentang kondisis klien terkait
Keterangan waktu target pencapaian missal 1 keluarga atau ornag yang merawat klien
minggu sebelumnya
191201 Jatuh ketika mencoba berdiri (1-5) 6. Beri motivasi kelarga untuk merawat
191202 Jatuh ketika berjalan (1-5) klien dan jelaskan kondisis klien saat ini.
191203 Jatuh saat sedang duduk (1-5) 7. Beri penjelasan mengenai kebutuhan
191204 Jatuh dari tempat tidur (1-5) klien dan cara pemenuhannya
8. Motivasi keluarga klien untuk membantu
Skala 1 : Lebih dari 10 kali aktivitas klien yang tidak dapatdilakukan
Skala 2 : 7-9 kali sendiri.
Skala 3 : 4-6 kali
Skala 4 : 1-3 kali 6480 Enviromental Management
Skala 5 : Tidak pernah 8. Sediakan lingkungan yang aman untuk

47
pasien
9. Identifikasi kenutuhan kemana pasein
sesuai dengan kondisi fisisk dan fungsi
kognisi klien dan riwayat kesehatan
terdahulu.
10. Hindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya, memindahkan perabotan atau
benda benda berat lainnya)
11. Pasang Slide rail pda tempat tidur
12. Sediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih sehingga meminimalkan klien
untuk terluka
13. Berikan penerangan yang cukup pada
ruangan klien dan sekitarnya
14. Berikan penjelasan pada klien dan
keluarga adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab serta
tatalaksana yang dapat dilakukan untuk
mendikung kondidi klien.

48
BAB IV
PENUTUP

4.1. Kesimpulan

Gangguan mobilitas fisik atau imobilisasi didefinisikan sebagai keterbatasan pada


kemandirian, gerakan fisik pada tubuh, satu atau lebih ekstremitas. Gangguan tingkat
mobilisasi fisik klien sering disebabkan oleh gerakan dalam bentuk tirah baring, retriksi
fisik karena peralatan eksternal (misalnya gips atau traksi rangka), retraksi gerakan
volunter, atau gangguan fungsi motorik dan rangka.Imobilitas atau imobilisasi
merupakan keadaan dimana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena kondisi
yang mengganggu (misalnya mengalam trauma tulang belakang, cedera otak berat
disertau fraktur pada ekstremitas, dan sebagainya. Penyebab imbolisasi pada lansia
disebabkan karena banyak factor seperti gannguan fungsi motoruk dan sensori, gangguan
fungsi skeletal, dan gannguan pada system kardiovaskuler.Penatalaksanaan yang dapat
dilakukan terdapat cara secara non farmakologis dengan pemberian alat bantu dan terapi
yang secara kontinuu untuk melatih fungsi gerak pada lansia dan farmakologis dengan
menggunakan bantuan obat-obatan. Pada klien lansia yang mengalami imobilissi pasti
akan mengalami banyak komplikasi yang akan terjadi sehingga sebagai seorang perawat
kita harus mampu memberikan asuhan keperawatan yang baik dan tepat sehingga
mamapu memeperbaiki kulitas hidup seseorang.
4.2. Saran
Semoga dalam penulisan ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan kedepannya bisa
memperbaiki penyusunan penugasan dengan lebih baik. Apabila ada kesalahan dalam
penulisan mohon untuk diperbaiki.

49
DAFTAR PUSTAKA

Azizah, Lilik Ma’rifatul. 2011. Keperawatan Lanjut Usia. Yogyakarta. Graha

Ilmu,

Anderson LC, Cutter et all. 1999. Principles of Geriatric Medicine and

Gerontology.4th Ed. NewYork:McGraw‐Hill

Dewi, SR. 2014. Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Yogyakarta : Deepublish


Govinda A. 2009. Imobilisasi pada Usia Lanjut. Jakarta: PIP
Kane RL. 2004.Immobility- Essential of ClinicalGeriatrics. New York: McGraw Hill
Setiati S. 2000. Pedoman Pengelolaan Imobilisasi Pada Pasien Geriatri. Jakarta :FKUI
Roosheroe et all.2008.Management of Immobilization and its Complication for
Elderly40(4):233-40.Acta
Widuri, Hesti. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia (Aspek Mobilitas dan Istirahat Tidur).
Yogyakarta : Gosyen Pubishing

50