PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN KOMUNITAS

Fasilitas Yankes : Adanya Bidan Desa, Praktek Perawat di Desa Tetangga, dan Adanya Dokter praktek, PKM, Klinik dan RS Swasta di area Kecamatan No. Register
Nama Perawat : Ifa Nofalia Tanggal Pengkajian
Nama Komunitas : Dasa Wisma (10 Rumah) Rt 1 Dusun Karang Pilang, Desa Ngampel, Kec. Balongpanggang, Kab. Gresik
A. DATA INTI
I. Data Umum
a Sejarah Komunitas : Tidak terkaji
b Luas Wilayah : ± 3500 m2
c Batas Wilayah : Sebelah Utara: RT3, Sebelah Selatan: RT 2, Sebelah Barat: RT 2 Dsn. Kr. Pilang dan Sebelah Timur: Sungai dan Dusun Talun

II. Demografi (dikaji seluruh anggota keluarga) III. Status Kesehatan

Hub dlm Status Pendapatan ( Pengeluaran

JK Umur dlm tahun Agama Suku Pendidikan Pekerjaan per KK) (per KK) Penyakit 6 b
Inisial Anggota NO KK Kawin
No KK
Keluarga
Wira 1-
Lai Lain Non PNS/TNI/ Peg. Pet Brh Nela Tdk Lain < 1 <1 1-
L P 0-<5 5-<13 13-<18 18-<45 45-<60 60-<90 90 > KK AK K TK J/D I Krs H B Khc Jawa Mdr TS TK SD SMP SMA PT swast < 3 3 jt > 3 jt > ISPA
n2 2 Formal Polri Swst ani Tani yan Bkj. 2 jt jt <3 jt
a jt

1 Tn. P 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ny. T 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Tn. F 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ny. S 1 1 1 1 1 1 1 1 1
An. A 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Tn. T 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ny. M 1 1 1 1 1 1 1 1
An. Ia 1 1 1 1 1 1 1 1
4 Tn. K 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ny. W 1 1 1 1 1 1 1 1
An. In 1 1 1 1 1 1 1 1
5 Tn. Ka 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ny. Su 1 1 1 1 1 1 1 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 An. Ap 1 1 1 1 1 1 1 1
6 Tn. Sm 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ny. Kt 1 1 1 1 1 1 1 1
Nn. Ns 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Tn. W 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ny. Sy 1 1 1 1 1 1 1 1
An. Us 1 1 1 1 1 1 1 1
8 Tn. S 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ny. Sr 1 1 1 1 1 1 1 1
9 Tn. Ws 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ny. K 1 1 1 1 1 1 1 1
An. D 1 1 1 1 1 1 1 1
10 Tn. Mk 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ny. Nm 1 1 1 1 1 1 1 1
An. B 1 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH 13 15 0 7 1 14 2 4 0 10 18 18 8 2 28 0 0 0 0 0 28 0 0 0 5 2 6 14 1 0 0 0 16 4 0 0 8 0 0 3 8 0 5 5 0

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 form 1a
:
: 6 Oktober 2016

Kesehatan (Diisi apabila dalam keluarga terdapat anggota dg kelompok usia yg dimaksud)
Bufas/Bute
Pasangan Usia subur Ibu hamil Balita
ki
Penyakit 6 bulan terakhir (tiap anggota keluarga)
Keluh Alasan Tidak Penyakit Buku Renc Keluha BB di ASI Imunisasi Posyand
KB ANC Imun TT Pil Fe Keluhan Gizi Lahir Penolong ASI Dsr
an KB Kelamin KIA n KMS Eks u
Lain2
Gata Ggn Kd Sp Lain Ane Lain
TBC HT Jtg Gnjl Strok DM DHF Diare (Pegel IUD Pil Stk Imp MOW MOP Ya Tdk Tkt Dilrg lain2 Go HIV R TR TP L TL TP P TP R TR TP PE B C K Spt SC Dok Bid Duk Lcr TL Ya Tdk H K M Ya Tdk L BL TL R TR TP
l Jiwa m h 2 mi 2
Linu)

1
1 1
1
1 1
1
1
1 1
1
1
1 1
1
1
1 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 1
1
1 1
1
1
1 1
1
1
1 1
1
1 1
1
1
1 1
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 1 0 0 0 0

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 form 1b

Anak Sekolah Remaja Lansia

MP Imuni Sakit TN Keg.

Vit. A Gizi sasi
Gosok Gigi
Gigi kelas
Kenakalan Remaja Ikut Org Posyandu Px. Kesh Sosial
ASI
Ro Seks
<6 >6 Nap Geng Tdk Ak Tdk
R TR TP B C K L TL R TR TP Ya Tdk P TP ko za Mrs Beba Mtr ada R TR TP R TR TP R TR TP
bl bl k s tif Aktif

1
1

1 1

1 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 1 1

1 1

1 1
1
1

1 1

1 1
00 0 0 0 620007 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 00 0

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 B. DATA SUBSISTEM
I. Lingkungan Fisik (diisi per KK) II. Perilaku terhadap keseh
Status L Rmh: Tempat Saluran Kandang Pemanfaatan Jaminan Kebiasaan
No. KK Jenis Rumah Lantai Ventilasi Sumber Air bersih Sumber Air Minum Jenis Jamban Tempat BAB Jentik Binatang CTPS
Rumah 8m2/org Sampah Limbah Ternak Fasyankes Kesehatan
< >20 Air Air Tdk Lehar Cemp Tidak WC Sung Lada Ada Tdk Ditim Diba Sun Tdk Piara Penge Sera Ber Kot Tdk RS PKM Klinik Alter BPJS Man Lain
Sendiri Sewa P SP TP KA TKA 20% Ya Tdk PAM Sumur Sungai Lain2 Masak bun kar TPA Got gai Ya Tdk
% Mineral dimasak angsa lung Punya ai ng ada an rat ngga sih or ada natif diri 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

JML 10 0 10 0 0 9 1 0 10 10 0 0 10 0 0 10 0 0 10 0 0 10 0 0 10 0 0 10 0 0 0 10 6 0 4 0 6 4 1 0 3 6 0 10 0 10 0
 form 2

II. Perilaku terhadap kesehatan (diisi per KK)

Konsumsi Makan Sayur Tdk Merokok Olah Raga/
Lauk / hari & buah /hari dlm Rmh hari

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

10 0 10 0 0 10 0 10
 form 4

III. Fasilitas Umum (dalam satu komunitas)

1. Fasilitas Pendidikan 2. Fasilitas Kesehatan 3. Sarana Kegiatan Kelompok

Jenis Fasilitas
No Jenis Pendidikan Jumlah No Jumlah No. Jenis Kegiatan kelompok Jumlah
Kesehatan
1 TK 1 1 RS 0 1 Karang taruna 0
2 SD 1 2 PKM 0 2 PKK 1
3 SMP 0 3 Klinik Swasta 0 3 TPA 1
4 SMA 0 4 Poskesdes/ Ponkesdes 0 4 Kegiatan keagamaan 1
5 PT 0 5 Posyandu Balita 1 5 Lain - lain
6 Posyandu Lansia 1
7 Klinik Alternatif 0
Lain - lain (Bidan
8 1
Praktek)

4. Sarana Ibadah 5 Sarana Olah Raga 6 Tempat Pertemuan

No Jenis Tempat Ibadah Jumlah No Tempat Olah Raga Jumlah No Tempat Pertemuan Jumlah
1 Masjid 1 1 Lap. Sepak Bola 0 1 Balai desa 1
2 Mushola 1 2 Lap. Bola Volley 0 2 Balai Dukuh 0
3 Gereja 0 3 Lap. Bulu Tangkis 0 3 Balai RW 0
4 Vihara 0 4 Lain - lain 0 4 Balai RT 0
5 Pura 0 5 Lain - lain 0
6 Lain - lain 0

7 Pusat Kegiatan Ekonomi 8 Industri IV Keamanan & Transortasi

No Jenis Jumlah No Jenis Jumlah 1 Keamanan

1 Pasar Tradisional 0 1 Makanan 0 No Fasilitas Keamanan Jumlah
2 Pasar Swalayan 0 2 Pakaian 0 1 Pemadam Kebakaran 0
3 Toko kelontong Banyak 3 Sepatu 0 2 Pos Polisi 0
4 Warung 1 4 Lain - lain 0 3 Poskamling 0
5 Lain - lain 0 4 Lain - lain 0

V Politik & Pemerintahan VI Komunikasi 2 Transportasi

Ada/ Ada/
No Jenis No Fasilitas No Jenis Jumlah
Tidak Tidak
1 Struktur Organisasi Ada 1 Radio Tidak 1 Angkutan Umum 0
2 PKK, LKMD, dll Ada 2 TV Ada 2 Angkutan Pribadi Banyak
3 Kebijakan yankes Ada 3 Telepon/Hp Ada
4 Internet Tidak
VII Rekreasi 5 Koran/Majalah Tidak
Ada/
No Fasilitas
Tidak
Ada/
1 Wisata alam Tidak No Layanan Informasi
Tidak
2 Kolam renang Tidak 1 Radio Tidak
3 Taman Kota Tidak 2 TV Ada
4 Bioskop Tidak 3 Internet Tidak

5 Lain - lain Tidak 4 Papan pengumuman Tidak

5 Keliling Tidak

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 Tulungagung, 11 Desember 2017
Mengetahui Perawat
Koordinator Khalid Alfiady

................................................. ....................................................

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014