PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GIRITONTRO
Jl.Raya Giritontro- Baturetno Telp. (0273) 4631099
Email : puskesmasgiritontro1@gmail.com

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

DAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL PENYANDING DISABILITAS

PEMERIKSAAN DOKTER PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ZAENAL ARIFIN HARI PURNOMO

Jabatan : Kepala Puskesmas Giritontro

Menerangkan bahwa :

Nama : Ade Iwan Bintoro

Uumur / Tanggal Lahir : 34 Tahun / 02 Mei 1984
Alamat KTP : Ngujung Rt 001 / Rw 008, Giritontro, Giritontro,
Wonogiri

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional oleh Dokter

Permerintah bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai penyandang disabilitas (
cacat fisik )

Tuna Daksa ( Gangguan gerak yang disebabkan oleh virus polio sejak umur
(2,5 Tahun ) dan berjalan menggunakan alat bantuberupa 2 ( dua ) buah Kruk.

Berdasarkan pemeriksaan Saya bahwasanya yang bersangkuyan masih dapat

melaksanakan tugas kedinasan apabila diterima sebagai PNS formasi nasional
khusus disabilitas.

Demikian surat keterangan kami buat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Giritontro, 02 Oktober 2018

dr. ZAENAL ARIFIN HARI PURNOMO

NIP. 196404212007011009