Pernyataan Kesanggupan

Melaksanakan Bantuan Pemerintah Ruang Perpustakaan Sekolah Dasar

Sesuai Dengan Ketentuan / Persyaratan Petunjuk Pelaksanaan Tahun 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MISKARI, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah SD NEGERI SIDOMUKTI I
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
Nama Sekolah : SD NEGERI SIDOMUKTI I
Alamat Sekolah : Desa : Sidomukti
Kecamatan : Kraksaan
Kab. / Kota : Kab. Probolinggo
Provinsi : Jawa Timur

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Kami setuju untuk menerima bantuan Ruang Perpustakaan sebesar Rp 158.615.000,- (Seratus Enam Puluh
Delapan Juta Enam Ratus Lima Belas Ribu Rupiah);
2. Kami setuju dana bantuan Ruang Perpustakaan tersebut diatas dibayarkan kepada sekolah dalam 2 (dua) tahap
yang terdiri dari tahap pertama sebesar 70% pada awal pekerjaan dan tahap kedua sebesar 30% setelah
tercapainya kemajuan pekerjaan minimal 50% melalui rekening Giro pada Bank BRI Cabang Kraksaan atas nama
pemegang rekening.
3. Kami setuju bahwa dana bantuan yang diterima tersebut akan digunakan secara optimal olehsekolah untuk
melaksanakan Bantuan Ruang Perpustakaan sesuai Petunjuk Pelaksanaan dengan mekanisme pengelolaan secara
swakelola dan konsep partisipasi masyarakat;
4. Kami sanggup membuat laporan pertanggung jawaban baik fisik ataupun keuangan dengan benar dan diserahkan
kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota, sebagai dasar pembuatan rekapitulasi laporan ke Direktorat
Pembinaan SD;
5. Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penyelenggaraan seluruh kegiatan termasuk didalamnya kegiatan
fisik yang harus dapat diselesaikan sesuai dengan waktu yang ditetapkan pada tahun 2018 dan pertanggung
jawaban penerimaan serta penggunaan dana bantuan;
6. Kami bersedia diaudit dan dikenakan sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku jika terbukti terjadi
penyimpangan;
7. Kami bersedia untuk mengkoordinasikan dengan Dinas Pendidikan Kabupaten / Kota selaku pihak yang
bertanggung jawab pada penerimaan bantuan pemerintah pada tingkat Kabupaten / Kota.
Demikianlah surat pernyataan kesediaan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Probolinggo, 24 November 2018

Mengetahui, Kepala Sekolah

Kepala Dinas Pendidikan SD SD NEGERI SIDOMUKTI I ,
Kabupaten / Kota Probolinggo

.................................... MISKARI, S.Pd

NIP ,................................
NIP. 19600403 197907 1 005

Dokumen ini sudah dibuat dan ditandatangani pada waktu penandatanganan

SPKS – Pada lapran ini cukup dilampirkan salinannya/fotokopinya
 BERITA ACARA PEMBAYARAN/PENARIKAN DANA (BAPPD)
No MOU

Pada hari senin tanggal dua puluh enam bulan november tahun Dua ribu delapan belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Bambang
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pembinaan Sekolah
Dasar, Ditjen. Pendidikan Dasar, Kemdikbud.
Alamat : Direktorat Pembinaan SD, Ditjen. Pendidikan Dasar dan Menengah,
Komplek Kemdikbud Jl. Jendral Sudirman, Jakarta

Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia cq. Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

2. Nama : MISKARI, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SD NEGERI SIDOMUKTI I Kecamatan Kraksaan Kab Probolinggo, Provinsi
Jawa Timur
Alamat : Desa Sidomukti Kec. Kraksaan, Probolinggo

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur dari Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar

tentang pengangkatan sebagai Kepala Sekolah nomor 230/MOU hal 2 tanggal 12
Februari 2018
bertindak untuk dan atas nama sekolah, yang selanjutnya disebut sebagai Pihak
Kedua.
Dengan ini secara bersama-sama telah menyatakan bahwa:
1. Tim Pelaksana Ruang Perpustakaan SD NEGERI SIDOMUKTI I telah siap melaksanakan bantuan Pemerintah
sesuai Petunjuk Pelaksanaan yang ditetapkan
2. Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administratif, maka SD NEGERI SIDOMUKTI I
layak untukmemperoleh pembayaran Tahap ke 2 sebesar 75 % dengan nilai Rp100.000.000,00(Seratus Juta
Rupiah )
3. Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka Pihak Kedua bertanggungjawab sepenuhnya atas
penyelesaian pelaksanaan pekerjaan dimaksud sesuai jadual dan target yang telah ditentukan.
4. Pembayaran Pihak Kedua dibayarkan melalui rekening nomor 0582-01-000440-30-5 pada Bank BRI Cabang
Kraksaan atas nama SD NEGERI SIDOMUKTI I
5. Sumber pembiayaan kegiatan dibiayai DIPA Satker Direktorat Pembinaan SD, Ditjen. Pendidikan Dasar dan
Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Nomor : 023.03.1. Hal 2 Nomor 3 Tanggal 05 Desember 2017.

Demikian Berita Acara Pembayaran / Penarikan Dana ini dibuat dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Probolinggo
*)

Ir. Hj. DEWI KORINA, M.Ma

...................................................
Pembina Utama Muda
NIP. ............................................
NIP 19640503 199003 2 006
 BERITA ACARA PEMBAYARAN/PENARIKAN DANA (BAPPD)
No ...............................

Pada hari sabtu tanggal dua puluh empat bulan november tahun Dua ribu delapan belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : ..............................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ........................ Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar, Ditjen.
Pendidikan Dasar, Kemdikbud.
Alamat : Direktorat Pembinaan SD, Ditjen. Pendidikan Dasar dan Menengah, Komplek Kemdikbud Jl.Jendral
Sudirman, Jakarta.

Bertindak untuk dana atas nama Pemerintah Republik Indonesia cq. Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan,
untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

2. Nama : MISKARI, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri Sidomukti I Kecamatan Kraksaan Kab Probolinggo, Provinsi Jawa Timur
Alamat : Desa Sidomukti Kec Kraksaan

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur dari Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar tentang pengangkatan sebagai

Kepala Sekolah nomor ---------tanggal---------

Bertindak untuk dana atas nama sekolah, yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Dengan ini secara bersama-sama telah menyatakan bahwa:
1.Tim Pelaksana Ruang Perpustakaan SD ...... telah siap melaksanakan bantuan Pemerintah sesuai Petunjuk
Pelaksanaan yang ditetapkan.
2.Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administratif, maka SD ........... layak untuk memperoleh pembayaran
Tahap …… sebesar .....% dengan nilai Rp .......................,00 (.........................................
3. Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka Pihak Kedua bertanggungjawab sepenuhnya atas
penyelesaian pelaksanaan pekerjaan dimaksud sesuai jadual dan target yang telah ditentukan.
4.Pembayaran Pihak Kedua dibayarkan melalui rekening nomor ..................... pada Bank ................
Cabang .................. atas nama ...........................................
5. Sumber pembiayaan kegiatan dibiayai DIPA Satker Direktorat Pembinaan SD, Ditjen. Pendidikan Dasar dan
Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Nomor: .............. Tanggal ..............................2018.
Demikian Berita Acara Pembayaran / Penarikan Dana ini dibuat dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah Pejabat Pembuat Komitmen

SD ................

............................................... ...................................................
NIP. ........................ NIP. ............................................
 BERITA ACARA STATUS PELAKSANAAN PEKERJAAN (BASP2)
Nomor : 011 / 43 / 426.101.15.06 / 2018
Pada hari ini senin tanggal dua puluh enam bulan november tahun dua ribu Delapan belas, yang bertandatangan

dibawah ini :

I. Nama : MASHUDI
NIP : -
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Ruang Perpustakaan
Alamat : Patokan
Telepon/HP : -
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala SD Negeri Sidomukti I Nomor 011 / 43 / 426.101.15.06 / 2018 tentang

Penetapan Tim Pelaksana Ruang Perpustakaan pada Kegiatan Ruang Perpustakaan SD Tahun Anggaran 2018,

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala SD Negeri Sidomukti I yang selanjutnya disebut PIHAK

PERTAMA.

2. Nama : LUCKY HENDRA SAHPUTRA, S.T

Jabatan : Tim Teknis Pekerjaan Ruang Perpustakaan SD
Alamat SD : SD NEGERI SIDOMUKTI I, Kab/Kota PROBOLINGGO, Provinsi JAWA TIMUR
Unit Kerja : SMKN 2 Kraksaan Kec. Kraksaan
Berdasarkan Surat Tugas Perencana Ruang Perpustakaan Nomor Lampiran 7d No Lembaga tanggal …………….,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ........................…………*) selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Pemberian Bantuan (SPPB) Nomor:

1721/D2.3/DPTanggal ………………………… untuk Ruang Perpustakaan SD ………………… Desa …………………
Kecamatan ………………… Kabupaten / Kota ……………………… Provins …………………..., PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA telah melakukan pemeriksaan atas kemajuan pekerjaan Ruang Perpustakaan, dengan kemajuan pekerjaan
sebesar ........% (................). Dengan telah dicapainya kemajuan pekerjaan tersebut maka berdasarkan Surat
Perjanjian Kerja Sama Pemberian Bantuan Nomor: ................ tanggal ............, maka PIHAK PERTAMA berhak
mengajukan pencairan dana tahap ke-2.
Lembar ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara Status Pelaksanaan Pekerjaan (BASP2) yang
terdiri dari 2 (dua) lembar.

Demikian berita acara status pelaksanaan pekerjaan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Telah memeriksa kebenarannya, Ketua Unit Pengelola Kegiatan TPR2B.
Penanggung Jawab TPR2B
Kepala Sekolah SD

stempel dan ttd

MISKARI, S.Pd LUCKY HENDRA SAHPUTRA, S.T NIP........................................

NIP 19600403 197907 1 005
Diketahui Oleh:
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Probolinggo

stempel dan ttd

Ir. Hj. DEWI KORINA, M.Ma

Pembina Utama Muda
NIP 19640503 199003 2 006
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
(SPKP2)

Pada hari ini senin tanggal dua puluh enam bulannovember tahun dua ribu delapan
belas,Kami yang bertanda tangan di bawah in:
Nama : Ninik Ribut Farayanti, A.Ma
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Ruang Perpustakaan SD Negeri Sidomukti I Desa Sidomukti
Kecamatan Kraksaan
Selaku penanggung jawab Kegiatan Pelaksanaan Pembangunan Perpustakaan SD Negeri Sidomukti I
Desa Sidomukti Kecamatan Kraksaan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor MOU
Tanggal ……………………………..
Dengan ini menyatakan :
1. Kemajuan fisik pekerjaan sampai dengan saat ini telah mencapai ……………….. % .
2. Sisa pekerjaan yang harus diselesaikan adalah sebesar …… % (....... dengan huruf …… ), yang terdiri dari
kegiatan :
a. …………………….. nilai ……………….. % (…………..dengan huruf …..……)
b. …………………….. nilai ……………….. % (…………..dengan huruf ………..)
c. …………………….. nilai ……………….. % (…………..dengan huruf ………..)
d. dst.
3. Jumlah pengeluaran yang sudah dipertanggungjawabkan sebesar Rp …………... yang terdiri dari pembayaran :
a. Tahap I sebesar Rp 100.000.000,-
b. Tahap II sebesar Rp ………………………….
4. Kesanggupan untuk menyelesaikan Kegiatan Pelaksanaan Pembangunan Perpustakaan SD Negeri Sidomukti I
Desa tersebut diatas dengan dibayarkannya dana tahap kedua sebesar Rp ………………………….
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Pelaksana Ruang Perpustakaan SD Negeri Sidomukti I

Ninik Ribut Farayanti, A.Ma

NIP. 19781208 201001 2 007

Menyetujui, Mengetahui,
Tim Teknis Kepala Sekolah SD

LUCKY HENDRA SAHPUTRA, S.T MISKARI, S.Pd

NIP............................. NIP 19600403 197907 1 005

*) coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SIDOMUKTI I
JL. RA. Kartini no. 33 Telp. ( 0335 ) 846853 Kraksaan 67282
e-mail : sdn1sidomuktimukti@yahoo.co.id

Nomor : Nomor Surat Sekolah2018

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan pencairan dana Tahap II

Yang terhormat Direktur Pembinaan Sekolah Dasar

Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Kemdikbud, Gd. E Lt. 18
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan
Jakarta PO BOX 1474 JKP 10014

Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan bantuan Ruang Perpustakaan sekolah dasar tahun 2018 saat ini
kemajuan pekerjaan telah mencapai ...... % (minimal 50%). Untuk itu kami mengajukan penarikan sisa dana 30%
dari nilai kontrak.
Sebagai bahan kelengkapan dokumen penarikan dana tersebut kami lampirkan berita acara status pelaksanaan
pekerjaan, lampiran Berita Acara Status Pelaksanaan Pekerjaan (BASP2) Ruang Perpustakaan, laporan mingguan
pada posisi progres 50% dan dokumentasi ruangbelajar.

Demikian pemberitahuan kami, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih..

Kepala Sekolah

stempel dan ttd

MISKARI,S.Pd
NIP. 19600403 197907 1 005
 LEMBAR VERIFIKASI KETERSEDIAAN
DOKUMEN PENDUKUNG PENARIKAN PENCAIRAN DANA
RUANG PERPUSTAKAAN
TERMYN KE II ( PROGRES MINIMAL 50 % )
SD NEGERI SIDOMUKTI I
HASIL
NO NAMA DOKUMEN VERIFIKASI
( Ya / Tidak )
Pernyataan kesanggupan melaksanakan Bantuan Pemerintah Ruang
1
Perpustakaan dengan Ketentuan Persyaratan Petunjuk Pelaksanaan
2 Kwitansi untuk Pencairan Termyn Ke II Sebesar 30 %

3 Berita Acara Pembayaran / Penarikan Dana ( BAPPD )

4 Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap 2

5 Berita Acara Status Pelaksanaan Pekerjaan ( BASP2 )

6 Surat Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan

Laporan Mingguan – Capaian Kemajuan Pelaksanaan / Progres Minimal
7 50% ( terdiri dari laporan Progres Fisik Mingguan Pada Posisi sama
dengan atau melebihi 50% dan Dokumentasi Photo Pekerjaan )

Probolinggo,24 November 2018

Menyetujui,
Telah memeriksa kelengkapan Dokumen
Kepala Sekolah
Tim Teknis / Pengawas,

MISKARI, S.Pd
………………………………………………
NIP. 19600403 197907 1 005
NIP. ………………………………………