Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dewi Rusita


No. KTP : 3174055501890008
Tempat/Tanggal Lahir : Sragen/15 Januari 1989
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tanah Kusir II RT. 008/ RW. 011 Kel. Kebayoran Lama Selatan
Kec. Kebayoran Lama, Jakarta Selatan

Menyatakan bahwa benar belum pernah menikah dan apabila terdapat kekeliruan
maka saya bersedia menerima sanksi atau hukuman sesuai hukum dan ketentuan yang
berlaku. Adapun surat pernyataan ini dibuat sebagai salah satu syarat administrasi untuk
mendaftar nikah di KUA Keb. Lama Selatan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran.

Jakarta, 28 September 2016

Saksi 1, Saksi 2, Pembuat pernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

(………..……………..) (………..……………..) (Dewi Rusita)

Mengetahui

Ketua RT. 008/RW. 011

(Suyoto)