I .

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT

≥80 dokumen telusur terpenuhi nilai
10;
20%-79% dokumen telusur terpenuhi
sebagian nilai 5;
NO PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
<20% dokumen telusur tidak terpenuhi
nilai 0

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

A. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT
1 Pengelolaan program dan • Terdapat struktur organisasi Rumah sakit yang ditetapkan 1. Struktur organisasi Rumah sakit yang
kegiatan Rumah sakit oleh pemilik RS ditetapkan oleh pemilik RS
diselenggarakan dengan • Pimpinan Rumah sakit 2. SK Kepala Rumah sakit tentang penetapan
efektif dan efisien sejalan menetapkan penanggungjawab klinik/medik/dan non klinik penanggungjawab klinik/medik/UPF dan
dengan tata nilai, tujuan, /non medik penanggungjawab non klinik/non medik
tugas dan fungsi Rumah • Pimpinan Rumah sakit menetapkan alur komunikasi 3. SOP komunikasi dan koordinasi
sakit dan koordinasi pada posisi yang ada pada struktur 4. Uraian tugas Direktur Rumah sakit,
• Terdapat uraian tugas, tanggungjawab dan kewenangan penanggungjawab klinik /UPFdan dan non
yang berkaitan dengan struktur organisasi Rumah sakit yang klinik dan pelaksana kegiatan
dipahami masing-masing petugas 5. SK Kepala Rumah sakit tentang
• Ada evaluasi pelaksanaan Uraian tugas penanggungjawab pelayanan klinik/UPF dan
• Ada ketetapan persyaratan bagi pimpinan Rumah sakit dan non klinik
penanggungjawab pelayanan Rumah sakit untuk mengikuti 6. Dokumen evaluasi pelaksanaan uraian
orientasi dan pelatihan tugas Kepala Rumah sakit dan
• Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk penanggungjawab pelayanan
mencapai tujuan yang ditetapkan 7. Bukti pelaksanaan orientasi kegiatan bagi
• Ada identifikasi pihak yang terkait dalam penyelenggaraan petugas baru
pelayanan Rumah sakit 8. Hasil lokakarya mini lintas sektor 9.
• Pimpinan Rumah sakit menetapkan tahapan cakupan upaya SK Kepala Rumah sakit tentang panduan
Rumah sakit untuk mencapai indikator untuk mengukur kinerja pentahapan pencapaian kinerja dan SPM RS
Rumah sakit sesuai target 10. SK Kepala Rumah sakit tentang penilaian
• Terdapat mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja kinerja oleh kepala Rumah sakit dan
yang dilakukan oleh pimpinan Rumah sakit dan penanggungjawab
penanggungjawab pelayanan klinik dan non klinik dan kegiatan 11. SK Kepala Rumah sakit tentang
pelayanan ketersediaan data dan informasi di Rumah sakit
• Ditetapkan petugas pengelola keuangan, pengelola data dan 12. SOP pengumpulan dan analisis data
informasi
• Terdapat prosedur pengumpulan, penyimpanan data dan
analisis data untuk diproses menjadi informasi
 ≥80 dokumen telusur terpenuhi nilai
10;
20%-79% dokumen telusur terpenuhi
NO PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% dokumen telusur tidak terpenuhi
nilai 0

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

B. PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT
1 Upaya perbaikan mutu 1. SK penanggungjawab manajemen mutu
Rumah sakit dipahami dan 2. Uraian tugas, wewenang dan
dilaksanakan oleh Pimpinan tanggungjawab manajemen mutu
Rumah sakit, 3. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
Penanggungjawab 4. Hasil evaluasi peningkatan mutu dan
pelayanan kinerja
Rumah sakit dan Pelaksana 5. Hasil pertemuan tinjauan manajemen

C
C SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT
1 Rumah Sakit memenuhi Rumah Sakit memiliki perizinan yang berlaku (Permenkes No. 1. Bukti ijin operasional Rumah Sakit
persyaratan lokasi, 56 tahun 2014) 2. Bukti registrasi Rumah Sakit
bangunan dan ruang, . Rumah Sakit telah teregistrasi sesuai 3. Foto/dokumentasi pemenuhan persyaratan
prasarana dan peralatan ketentuan yang berlaku lingkungan sehat
 Rumah Sakit memenuhi persyaratan lingkungan sehat. 4. Foto/dokumentasi pengaturan ruangan yang
Halaman mengakomodasi kepentingan orang dengan
- halaman berpagar disabilitas, anak-anak dan orang usia lanjut
- bersih, tidak becek, tidak ada genangan air 5. Daftar inventaris peralatan medis dan
- tersedia tempat parkir yang memadai nonmedis, dan non kesehatan (furnitur,
- tersedia tempat penampungan sampah sementara meubelair)
Lantai 6. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan alkes
- terbuat dari bahan kedap air, permukaan rata, tidak licin, terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
mudah dibersihkan kebutuhan dan tindak lanjut
Dinding 7. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
- permukaan bersih, dicat warna terang, kedap air pemeliharaan dan monitoring
Ventilasi 8. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi dan
- peredaran udara di dalam ruangan baik, luas minimal 15% bukti pelaksanaan kalibrasi
dari luas lantai
- bila tidak ada ventilasi alami diganti dengan exhaust atau AC
Atap
- tidak bocor, apabila lebih dari 10 m dilengkapi dengan
penangkal petir
 Pengaturan ruang
mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak dan orang usia lanjut
 Dilakukan upaya pemenuhan kebutuhan alkes sesuai yang
dipersyaratkan
 Pemeliharaan dan monitoring terjadwal terhadap fungsi
TOTAL SKOR BAB I, jumlah parameter 3, nilai maksimal 30 REKOMENDASI BAB I
A.1, nilai :
B.1, nilai :
C.1, nilai :
II . PENYELENGGARAAN PELAYANAN RUMAH SAKIT
STANDAR PENGUKURAN
≥80 terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO PARAMETER URAIAN <20% tidak terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

A. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT
1 Kegiatan pelayanan Rumah 1. Dokumen jadwal kegiatan dan rencana
sakit dilaksanakan dengan kegiatan dan pelayanan klinik/UPF /medi serta
profesional Pelayanan Rumah sakit dilaksanakan : tenaga pelaksana,
- ditetapkan jadwalnya, 2. Dokumen bukti pelaksanaan pelayanan,
- dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, evaluasi dan RTL
- dilakukan evaluasi pelaksanaan pelayanan Rumah sakit
*tenaga kompeten: tenaga yang cakap atau mempunyai
kewenangan, diperoleh dari bidang pendidikan
2 Umpan balik dan tindak lanjut 1. SK tentang media komunikasi,
terhadap keluhan Kepala Rumah sakit 2. bukti analisis keluhan,
masyarakat/sasaran pelayanan - Menetapkan media 3. bukti pelaksanaan tindak lanjut,
komunikasi untuk menangkap keluhan masyarakat dan untuk 4. bukti pelaksanaan umpan balik
umpan balik, 5. SOP penanganan keluhan,
- Dilakukan analisis terhadap keluhan, ditetapkan RTL,
- Dilaksanakan umpan balik terhadap keluhan

3 Evaluasi kinerja pelaksanaan
pelayanan rumah sakit
- Penetapan indikator dan target capaian kinerja 1. SK Kepala Rumah sakit tentang indikator dan
- data pelaksanaan pelayanan target,
- analisis capaian kinerja, 2. dokumen hasil pengumpulan data,
- tindak lanjut dalam upaya perbaikan pelayanan 3. dokumen analisis data,
Rumah sakit 4. dokumen pelaksanaan tindak lanjut
B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT
B.1 Komitmen Pimpinan dan Fokusnya Pada Sasaran Program/Pengguna Layanan
Hak dan kewajiban sasaran
pelayanan ditetapkan dan
disosialisasikan kepada
sasaran pelayanan serta
semua pihak yang terkait, dan 1. Kepala Rumah sakit menetapkan hak dan kewajiban sasaran
1 dilaksanakan dalam
pelaksanaan pelayanan.
Ada aturan yang jelas yang
mengatur perilaku
Penanggungjawab pelayanan
Rumah sakit, dan pelaksana
pelayanan dalam proses
pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan pelayanan. Aturan
tersebut mencerminkan tata
2 nilai, visi, misi, dan tujuan
Rumah sakit serta tujuan
Pelayanan.
B.2 Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan PENGELOLAAN PELAYANAN RUMAH SAKIT
1 Peraturan, Kebijakan,
kerangka acuan, prosedur
pengelolaan pelayanan
Rumah sakit yang menjadi
acuan pengelolaan dan
pelaksanaan pelayanan
yang ditetapkan,
dikendalikan dan
didokumentasikan.
1. SK hak dan kewajiban sasaran pelayanan
2. SOP sosialisasi hak dan kewajiban
sesuai dengankerangka acuan
2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran
pelaksana pelayanan
1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam
pelaksanaan pelayanan
2. Bukti tindak lanjut.
1. Kepala Rumah sakit
menentukan aturan, tatanilai dan budaya dalam pelaksanaan
pelayanan Rumah sakit yang disepakati bersama
2. Penanggungjawab pelayanan Rumah sakit dan pelaksana
memahami aturan tersebut
3. Penanggungjawab dan pelaksana melaksanakan aturan
tersebut
4. Penanggungjawab upaya melakukan tindak lanjut jika
pelaksana melakukan tindakan yang sesuai dengan aturan
tersebut
1. Kepala Rumah sakit menetapkan peraturan, kebijakan dan 1. SK Kepala Rumah sakit dan SOP
prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan pengelolaan dan pelaksanaan
pelayanan Rumah sakit pelayananan
2. Panduan pengendalian dokumen Kebijakan
2. Peraturan, kebijakan, prosedur dan format dokumen yang dan SOP
digunakan dikendalikan 3. SOP Pengendalian dokumen eksternal dan
pelaksanaan pengendalian
3. Peraturan yang menjadi acuan dikendalikan sebagai 4. SOP dan bukti penyimpanan dan
dokumen eksternal yang diberlakukan pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan pelayanan
4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan disimpan dan dikendalikan
2 Perencanaan kegiatan yang
sedang dilaksanakan dapat
direvisi bila perlu, sesuai
dengan perubahan kebijakan
pemerintah dan/atau
perubahan kebutuhan
masyarakat atau sasaran
pelayanan, serta usulan-
usulan perbaikan yang
rasional. Penanggungjawab
wajib memonitor pencapaian
kinerja, dan proses
pelaksanaan serta mengambil
langkah tindak lanjut untuk
perbaikan.
1. Penanggungjawab
upaya Rumah sakit melakukan monitoring pelaksanaan
kegiatan
2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang
jelas
3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring
4. Tindak lanjut hasil monitoring untuk disesuaikan dalam
perencanaan kegiatan pelayanan
5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan
berdasarkan prosedur yang jelas
6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan
1. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan
monitoring program
2. Hasil monitoring program
3. SOP pembahasan hasil monitoring, bukti
pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan.
4. Hasil penyesuaian rencana
5. SOP perubahan rencana kegiatan program
6. Dokumentasi hasil monitoring
7. Dokumentasi proses dan hasil
pembahasan.
B.3 Tanggungjawab Pengelolaan Pelayanan
1 Kepala Rumah sakit: 1. Tujuan, sasaran, tata nilai program yang
1. Mewajibkan penanggungjawab pelayanan di Rumah sakit dituangkan dalam
mengikuti kegiatan orientasi kerangka acuan pelayanan
2. Menetapkan KA kegiatan orientasi penanggungjawab 2. Bukti pelaksanaan sosialisasi
maupun pelaksana pelayanan 3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd
Penanggungjawab 3. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orietasi sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.
Pelayanan Rumah sakit dan
pelaksanaan pelayanan
yang baru ditugaskan di
Rumah sakit harus
mengikuti kegiatan
orientasi pelaksanaan
upaya Rumah sakit agar
memahami tugas pokok
dan tanggung jawab

Pengorganisasian Upaya Rumah sakit, Komunikasi dan Koordinasi

B.4
1 Penanggung jawab 1. Kepala Rumah sakit 1. identifikasi pihak terkait, Lintas pelayanan
pelayanan medik/klinik bersama penanggungjawab Rumah sakit mengidentifikasi dan lintas unit/UPF/instalasi dan peran masing-
Rumah sakit membina pihak-pihak terkait lintas pelayanan dan lintas unit /instalasi masing
hubungan kerja lintas 2. Penanggungjawab upaya Rumah sakit bersama dengan 2. Uraian peran Lintas P elayanan dan lintas
pelayanan dan lintas unit lintas pelayanan dan lintas unit/UPF/instalasi mengidentifikasi unit//UPF/instalasi untuk tiap
/instalasi untuk peran masing-masing lintas pelayanan dan lintas pelayanan/unit /UPF di Rumah sakit
pelaksanaan dan uni/tUPF/instalasi terkait 3. Uraian peran Lintas pelayanan/unit untuk
pencapaian hasil yang 3. Peran lintas pelayanan didokumentasikan dalam kerangka tiap pelayanan/unit/UPF Rumah sakit
optimal acuan 4. Kerangka acuan program memuat peran
4. Komunikasi lintas pelayanan dan lintas unit/instalasi Lintas pelayanan/unit/UPF
dilakukan melalui pertemuan lintas pelayanan dan lintas 5. Bukti pelaksanaan pertemuan Lintas
unit/UPF/instalasi Pelayanan/unit/UPF di RS

2 Dilakukan komunikasi dan 1. Kepala Rumah sakit
koordinasi yang jelas dalam menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan
pengelolaan Pelayanan koordinasi pelayanan
2. Penanggungjawab pelayanan Rumah melakukan
komunikasi kepada pelaksana, lintas pelayanan terkait
3. Penanggungjawab Upaya Rumah sakit dan pelaksana
melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan
pelayanan Rumah sakit kepada lintas pelayanan terkait dan
sasaran
1. SK Kepala Rumah sakit dan SOP tentang
mekanisme komunikasi dan koordinasi
program,
2. Bukti pelaksanaan komunikasi Lintas
pelayanan
3. Bukti pelaksanaan koordinasi
4. Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut dan
tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi Lintas
pelayanan.

4. Penanggungjawab pelayanan Rumah sakit melakukan

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan
C. BERORIENTASI SASARAN KINERJA DAN MDGs
1 Perbaikan kinerja - Adanya kebijakan - SK Kepala Rumah sakit tentang peningkatan
pelayanan secara dan komitmen peningkatan kinerja pengelolaan pelayanan kinerja, adanya bukti- bukti inovasi pelayanan
berkesinambungan dan - adanya rencana perbaikan kinerja pelayanan
konsisten - adanya bukti inovasi program

2 Penanggungjawab - Penanggungjawab/p e laksana pelayanan melakukan 1. Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan
pelayanan melaksanakan penilaian kinerja pelayanan berdasarkan indikator kinerja yang upaya perbaikan
perbaikan kinerja secara ditetapkan oleh Rumah sakit, 2. Dokumen indikator penilaian kinerja dan
berkesinambungan dan - adanya komitmen peningkatan kinerja yang dibuktikan hasil-hasilnya
konsisten dengan adanya proses penyusunan perbaikan kinerja dan 3. Dokumen rencana perbaikan kinerja
pelaksanaan perbaikan kinerja

Total skor BAB II, Jumlah

parameter 12, nilai
maksimal 120

A.1, nilai: B.1.1 nilai: C.1 nilai: REKOMENDASI BAB II:

A.2, nilai: B.1.2 nilai: C.2 nilai:
A.3, nilai: B.2.1 nilai:
B.2.2 nilai:
B.3.1 nilai:
B.4.1 nilai:
B.4.2 nilai:
III . UPAYA PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN/KLINIS
A.LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
STANDAR PENGUKURAN
≥80 terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO PARAMETER URAIAN <20% tidak terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

A.1 PROSES PENDAFTARAN PASIEN
1 Proses pendaftaran - tersedia SOP pendaftaran 1. SOP pendaftaran
pasien - tersedia bagan alur pendaftaran 2. SOP identifikasi pasien
dilaksanakan dengan - petugas mengetahui prosedur pendaftaran dan mengikuti 3. Bagan alur pendaftaran
prosedur 4. SOP untuk menilai kepuasan pelanggan
efektif dan efisien - terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap 5. Form survey kepuasan pasien
dengan memperhatikan proses pendaftaran (survey kepuasan pelanggan) 6. Dokumen tindak lanjut hasil survei
kebutuhan pelanggan - terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
- keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran

2 Informasi tentang - tersedia media informasi tentang 1. media informasi di tempat pendaftaran
pendaftaran tersedia pendaftaran di tempat pendaftaran yang diletakkan pada dan mudah terlihat
dan terdapat dokumentasi tempat yang mudah dilihat 2. SPO penyampaian informasi
tentang informasi tersebut - semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran pendaftaran, tariff, jenis pelayanna, rujukan,
di tempat pendaftaran, memperoleh informasi sesuai yang dibutuhkan ketersediaan tempat tidur
termasuk hak dan - pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang tarif, 3. ketersediaan informasi tentang fasilitas
kewajiban pasien jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk rujukan
Rumah sakit 4. SK dan SPO penyampaian hak dan
- pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan kewajiban pasien
memperhatikan hak-hak pasien (ramah, terampil) 5. SPO koordinasi antara pendaftaran dengan
- terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang unit penunjang/terkait
pendaftaran dengan unit lain/terkait agar pelanggan 6. Sertifikat pelatihan petugas pendaftaran
memperoleh pelayanan 7. Media informasi tentang hak dan kewajiban
- terdapat hak dan kewajiban pasien ditempat yang mudah pasien ditempat yang mudah dilihat
dilihat

3 Tahapan pelayanan klinis - tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang 1. SOP alur pelayanan pasien
diinformasikan kepada pasien dipahami oleh petugas 2. SOP pelayanan klinis untuk masing- masing
untuk menjamin - sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan penyakit
kesinambungan pelayanan paham terhadap prosedur pelayanan klinis 3. Media informasi tentang jenis dan jadwal
- tersedia daftar jenis pelayanan di Rumah sakit beserta jadwal pelayanan
pelayanan 4. MoU dengan sarana kesehatan lain untuk
- terdapat kerjasama dengan sarana rujukan
kesehatan lain (rujukan klinis, rujukan diagnosis, rujukan 5. SOP pemberian informasi pelayanan klinis
konsultatif) kepada pasien oleh petugas
- terdapat informed consent 6. Form informed consent
A.2 PENGKAJIAN KLINIS AWAL PASIEN

Proses kajian klinis awal - terdapat prosedur pengkajian awal 1. SPO pengkajian awal klinis
dilakukan - yang paripurna meliputi anamnesis/lloanamnesi, 2. persyaratan kompetensi tenaga, pola
secara paripurna, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan kajian sosial ketenagan yang memberikan pelayanan klinis
mencakup berbagai untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan 3. SPO pelayanan klinis
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga 4. SPO asuhan keperawatan/kebidanan
pasien/keluarga, hasil - proses pengkajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten 5. Form rekam medis
kajian dicatat dalam rekam - pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi 6. SPO pencatatan rekam medis
medis dan mudah diakses dan standar pelayanan/prosedur asuhan unit kerja 7. SPO penyimpanan dan pemanfaatan rekam
oleh petugas yang - prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi medis
bertanggungjawab pengulangan yang tidak perlu 8. SK uraian tugas petugas rekam medis
- hasil kajian/informasi dicatat dalam rekam medis
- dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain
untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut
secara tepat

2 Pasien dengan kebutuhan - petugas gawat darurat 1. SPO triase

darurat, melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien 2. SPO rujukan pasien emergensi
mendesak atau segera dengan kebutuhan emergensi 3. kerangka acuan pelatihan petugas unit
diberikan prioritas untuk - petugas gawat darurat terlatih pelatihan gawat darurat gawat darurat
assessment dan (dasar maupun lanjutan) 4. sertifikat pelatihan emergensi bagi petugas
pengobatan - pasien emergensi diperksa dan distabilisasi sebelum dirujuk gawat darurat
5. Form rujukan

A.3 KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS

1 Hasil kajian awal pasien - kajian dilakukan oleh tenaga 1. SK tim interprofesi
dianalisis oleh
petugas kesehatan 2. SPO pendelegasian wewenang
profesional kesehatan profesional dan kompeten dalam
satu tim interprofesi 3. Form Surat pendelegasian wewenang

*tim interprofesi terdiri dari tenaga medis dan tenaga

kesehatan lain sesuai diagnosis dan tatalaksana yang
diperlukan

- terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara

tertulis kepada petugas yang diberi kewenangan apabila
pelayanan dilakukan oleh tenaga yg tidak memenuhi
persyaratan

RENCANA LAYANAN KLINIS

A.4
1 Rencana tindakan dan - terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun
pengobatan serta rencana rencana layanan medis dan layanan terpadu
layanan terpadu jika - setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis
diperlukan penanganan mengetahui kebijakan dan prosedur serta menerapkan dalam
oleh tim kesehatan antar rencana terapi atau layanan terpadu
profesi disusun dengan - rencana layanan disusun dengan tahapan waktu yang jelas,
tujuan yang jelas, mempertimbangkan resiko dan efek samping pengobatan
terkoordinasi dan - rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis
melibatkan pasien/keluarga - rencana layanan juga memuat pendidikan/penyuluhan
- rencanan layanan diinformasikan kepada pasien termasuk
bila ada tindakan medis
- dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi
/asuhan dengan kebijakan dan prosedur
- tindak lanjut bila terjadi ketidaksesuaian
1. SK tentang rencana layanan medis dan
layanan terpadu
2. SPO penyusunan rencana layanan medis
dan terpadu
3. SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/rencana asuhan
4. Rekam medis
5. SPO pemberian informasi ttg rencana
layanan,efek samping dan resiko pengobatan
6. SOP evaluasi kesesuaian rencana terapi
7. Dokumen tindak lanjut hasil evaluasi
kesesuaian pelaksanaan rencana terapi
A.5 PELAKSANAAN LAYANAN
Pelaksanaan layanan - pelayanan klinis sesuai dengan 1. SK tentang pemberian pelayanan
dipandu oleh prosedur yang terdapat dalam pedoman klinis
kebijakan, prosedur dan - layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan yang sudah 2. SPO pelayanan klinis (untuk penyakit dan
peraturan yang berlaku dibuat non penyakit)
- layaanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan 3. rekam medis
- perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan 4. form informed consent
perkembangan pasien dan dicatat dalam rekam medis 5. form rujukan
- jika diperlukan tindakan medis, pasien /keluarga
memperoleh informasi dan dituangkan dalam informed
consent
- melakukan rujukan bila diperlukan

2 Pelaksanaan layanan bagi - kasus gawat darurat/beresiko tinggi
pasien yang biasa terjadi diidentifikasi
gawat darurat dan beresiko - tersedia kebijakan dan prosedur penanganan gawat
tinggi dipandu oleh darurat/emergensi dan pasien beresiko tinggi
kebijakan dan prosedur - terdapat kerjasama dengan fasyankes lain apabila tidak
yang berlaku tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
- tersedia prosedur pencegahan terjadinya infeksi pada
pelayanan yang diberikan baik baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien beresiko tinggi
1. SK penangung jawab petugas IGD
2. daftar kasus gawat darurat/beresiko tinggi
yang biasa ditangani ( tertulis)
3. Laporan penanganan pasien gawat darurat
dan resiko tinggi
4. Kajian kasus pasien gawat darurat dan
resiko tinggi
5. SPO penanganan pasien gawat darurat
masing-masing penyakit
6. SPO penanganan pasien beresiko tinggi
7. Mou Kerjasama dengan Fasyankes lain
8. SOP pencegahan dan pengendalian infeksi
9. SOP proteksi diri

3 Pelayanan anestesi lokal,
sedasi dan bedah minor
- tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai 1. Dokumen daftar pelayanan anestesi dan
kebutuhan di Rumah sakit sedasi yang tersedia
- pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu kebijakan dan 2. SPO melakukan anestesi dan sedasi
prosedur yang jelas 3. Kajian pelaksanaan pembedahan dan
- anestesi lokal, sedasi dan teknik anestesi ditulis dalam rekam rencana asuhan pembedahan
medik pasien 4. SPO pemberian informasi terkait
- dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan pembedahan (resiko, manfaat dll)
minor/mayor melakukan kajian sebelum melaksanakan 5. Rekam medis
pembedahan dan merencanakan asuhan pembedahan 6. informed consent
berdasarkan hasil kajian 7. laporan operasi
- Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan
minor/mayor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien
- Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis
4 Pasien/keluarga - penyusunan dan pelaksanaan 1. SPO pendidikan/penyuluhan pasien
memperoleh layanan mencakup aspek pendidikan dan penyuluhan
penyuluhan kesehatan - materi pendidikan/penyuluhan kesehatan mencakup 2. Media dan alat bantu penyuluhan
dengan pendekatan yang informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan
komunikatif dan bahasa medik, aspek etika di Rumah sakit dan perilaku hidup 3. Rekam medis
yang mudah dipahami bersih dan sehat dengan mempertimbangkan latar belakang
sosio ekonomi dan sosio budaya 4. Dokumen pelaksanaan pendidikan dan
- tersedia metode dan media penyuluhan bagi pasien dan penyuluhan pasien
keluarga dengan memperhatikan kondisi sasarn/penerima
informasi
A.6 RUJUKAN
1 Rujukan sesuai kebutuhan
pasien ke sarana pelayanan
lain diatur dengan prosedur
yang jelas
- Dapat berupa rujukan horizontal (ke Rumah sakit lainnya) 1. SPO rujukan
juga rujukan vertical (ke RS regional) 2. Form rujukan
- tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejraing fasilitas 3. Laporan pasien yang dirujuk atau menolak
rujuakan dirujuk
- proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien 4. SPO persiapan pasien/keluarga untuk
untuk menjamin kelangsungan layanan dirujuk
- tersedia prosedur mempersiapkan pasien/keluarga pasien 5. SPO alur komunikasi rujukan
untuk dirujuk 6. MoU dengan fasyankes lain
- tersedia prosedur komunikasi dengan fasyankes lain yang 7. Daftar Fasyankes lain terdekat
menerima rujukan 8. SOP pendampingan pasien yang dirujuk
- infomasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien, informasi
mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan dan kapan
rujukan harus dilakukan
- lembar persetujuan pasien atau keluarga untuk dirujuk

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

B.
1 Perencanaan, monitoring,
dan
evaluasi mutu layanan
klinis dan keselamatan
menjadi tanggungjawab
tenaga yang bekerja di
pelayanan klinis
- adanya peran aktif tenaga klinis
dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis
dan upaya peningkatan keselamatan pasien
- ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian mutu klinis dan ditetapkan sasaran-
sasaran keselamatan pasien - dilakukan pengumpulan data,
analisis dan pelaporan mutu klinis secara berkala
- dilakukan identifikasi terhadap Kejadian Tidak Diinginkan
(KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC) maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC)
- Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KPC,
KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis
- Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti
- Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan
klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan
- Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis - dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien
- terdokumentasinya hasil monitoring dan evaluasi
1. SK tentang penangung jawab pelayanan
klinis
2. SK dan SOP tentang evaluasi mutu
pelayanan klinis
3. SK tentang peningkatan keselamatan pasien
4. Dokumen tentang Pemilihan dan
penetapan prioritas indikator mutu klinis di
fasyankes berdasarkan sumber daya yang
tersedia dan standar pencapaian
5. Dokumen hasil pengumpulan data, bukti
analisis dan pelaporan berkala indikator mutu
klinis
6. Laporan KTD, KPC, KNC
7. SK tentang penanganan KTD,KPC,KNC dan
resiko pelayanan klinis
8. Dokumen tindak lanjut hasil laporan KTD,
KPC, KNC
9. Jadwal pertemuan rutin dalam rangka
peningkatan mutu layanan klinis
TOTAL NILAI BAB 3, jumlah
parameter 13,
nilai maksimal 130

A.1.1 , nilai A.6, nilai REKOMENDASI BAB III :

A.1.2, nilai
A.1.3, nilai B.1, nilai
A.2.1, nilai
A.2.2, nilai
A.3., nilai
A.4., nilai
A.5.1, nilai
A.5.2, nilai
A.5.3, nilai
A.5.4, nila
TOTAL NILAI

BAB I, maks. 18
BAB II, maks. 84
 FORM CEK ULANG ADMINISTRASI MANAJEMEN (YANKES)
CEK ULANG ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Maksimal
A.1 20
1 Terdapat dokumen Penilaian Kinerja RS Ada, dokumen memuat self assessment Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen
Rumah sakit terhadap pencapaian hasil
kinerja selama satu tahun, termasuk admen,
mutu dan cakupan program

2 Terdapat dokumen pengelolaan Terdapat dokumen lengkap Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen
sumberdaya Rumah sakit
- dokumen kepegawaian (daftar uraian
kepangkatan,analisis jabatan)
- dokumen manajemen sarpras, alat
dan obat
- dokumen pengelolaan keuangan

CEK ULANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN DI RUMAH SAKIT

A. Rawat Inap SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

Nilai Max 30
1 Tersedia alur pelayanan Rawat Inap Ada dan dilaksanakan Dokumen alur
pelayananRawat Inap

Tidak ada
2 Tersedia petugas yang kompeten Ada, sesuai dengan kompetensi yang dimiliki Tidak ada Uraian tugas petugas

3 Tersedia SOP Pelayanan di Rawat Inap Ada dan dilaksanakan Tidak ada Dokumen SOP
Rawat Inap

B. Rawat Jalan SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 30

1 Tersedia alur pelayanan Rawat Inap Ada dan dilaksanakan Dokumen alur
pelayananRawat jalan
Tidak ada
2 Tersedia petugas yang kompeten Ada, sesuai dengan kompetensi yang dimiliki Tidak ada Uraian tugas petugas

3 Tersedia SOP Pelayanan di Rawat Inap Ada dan dilaksanakan Tidak ada Dokumen SOP
C Pelayanan Perbaikan Gizi SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Rawat Inap80
Nilai Max
1 Tersedia Alur pelayanan Klinik Ada dan dilaksanakan Tidak ada Dokumen alur
2 Gizi
Tersedia petugas yang kompeten Ada, sesuai dengan  Tidak ada pelayanan
Uraian tugasKliniki Gizi
petugas
3 SOP Gizi dan Laktasi kompetensi
6-8 SOP yang dimiliki 3-5 SOP < 3 SOP Dokumen SOP Gizi
4 Ada sarana pengolahan makanan Ada dan dimanfaatkan untuk  Tidak ada & Laktasi
Bukti lengkap (8
dokumentasi
<40%, ada dan sebagian SOP)
5 (Dapur, pantry,
Peralatan klinik dll)
gizi, klinik laktasi pengelolaan
80-100%, adagizi
danmakanan
berfungsi 40-79%, ada tetapi sebagian berfungsi berfungsi Kartu inventaris barang
Rencana tahunan
Proses: kegiatan gizi
Laporan hasil
a) Rencana Kegiatan Ada, bukti dokumen Tidak ada evaluasi berkala
b) Evaluasi program berkala ada bukti Tidak ada
6 c) Pencatatan & pelaporan Ada Tidak ada Form RR Gizi
D Pelayanan Laundri / Linen SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 80
1 Tersedia Alur pelayanan Laundry Ada dan dilaksanakan Tidak ada Dokumen alur
pelayanan Linen

2 Tersedia petugas yang kompeten Ada, sesuai dengan  Tidak ada Uraian tugas petugas
kompetensi yang dimiliki

3 SOP Pelayanan Linen 6-8 SOP 3-5 SOP < 3 SOP Dokumen SOP Linen

4 Ada sarana pengolahan linen Ada dan dimanfaatkan untuk  Tidak ada Bukti dokumentasi
pengelolaan linen

<40%, ada dan sebagian

5 Peralatan Laundry 80-100%, ada dan berfungsi 40-79%, ada tetapi sebagian berfungsi berfungsi Kartu inventaris barang
6 Proses:

Rencana tahunan
kegiatan laundry
a) Rencana Kegiatan Ada, bukti dokumen Tidak ada Laporan hasil
evaluasi berkala
b) Evaluasi program berkala ada bukti Tidak ada
c) Pencatatan & pelaporan Ada Tidak ada Form RR Gizi
E Pelayanan Kesehatan gigi SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 80
1 SOP PoliGigi
a) Alur Pelayanan Poli Gigi Ada dan dilaksanakan Ada tetapi tidak dilaksanakan Tidak ada Dokumen alur
pelayanan Poli gigi

b) SOP Poli Gigi Tersedia ≥5 SOP Gigi Tersedia 3-4 SOP Gigi Hanya ada <4 Dokumen SOP Poli
SOP Poli gigi gigi

2 Tersedia petugas yang kompeten Ada, sesuai dengan kompetensi yang dimiliki Tidak ada Uraian tugas petugas

3 Proses:
a) Rencana kegiatan Gigi Dilaksanakan, bukti dokumen lengkap Dilaksanakan, bukti  Tidak ada Notulen rapat UPF
dokumentidak lengkap bulanan

b) Pemetaan 10 penyakit terbanyak Dilaksanakan, bukti dokumen lengkap Ada, bukti Tidak ada klinikal pathway dan SOP
dokumen tidak lengkap 10 penyakit terbanyak

c) Pencatatan pelaporan Gigi Ada, bukti dokumen Ada, bukti Tidak ada Buku register,
lengkap dokumen tidak lengkap Laporan bulanan, SIRS

d) Evaluasi pelayanan gigi Dilaksanakan berkala, bukti Dilaksanakan, Bukti Tidak ada Notulen rapat termasuk
dokumen lengkap tiap bulan dokumentidak lengkap tersediaan case manager ,
atau tidak tiap bulan

e) Tersedia buku pedoman pelayanan 10 – 15 5-9 <5 Dokumen buku

gigi pedoman pelayanan gigi
 CEK ULANG LAYANAN KLINIS

A. PENDAFTARAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai max 90

1 Tersedia loket pendaftaran Ada dan dimanfaatkan untuk loket Tidak ada Dokumentasi loket
pendaftaran pendaftaran

2 Tersedia petugas pendaftaran yang Ada, memahami alur Ada, tidak memahami Tidak ada
kompeten pendataran dan SOP  alur pendaftaran dan SOP pendaftaran
pendaftaran

3 Tersedia SOP Pendaftaran Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada Dokumen SOP
Pendaftaran

4 Tersedia bagan alur pendaftaran Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada Dokumentasi bagan
alur pendaftaran

5 Tersedia media informasi tentang Ada Tidak ada Dokumentasi media

pendaftaran di tempat pendaftaran informasi tentang
pendaftaran

6 Tersedia SOP penyampaian informasi, Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada Dokumen SOP
ketersediaan informasi lain (tarif, jenis Pendaftaran
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat
tidur untuk rumah sakit
perawatan/rawat inap dan informasi
lain yang dibutuhkan)

7 Tersedia informasi tentang kerjasama Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada Tersedia MOU
dengan fasilitas rujukan lain dengan fasilitas rujukan

8 Tersedia informasi tentang hak dan Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada Dokumentasi media
kewajiban pasien/keluarga informasi tentang hak dan
kewajiban pasien/keluarga

9 Terdapat SOP koordinasi dan
komunikasi antara pendaftaran dengan
unit-unit penunjang terkait (misal SOP
rapat antar unit kerja, SOP transfer
pasien).
Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada Dokumen SOP koordinasi
dan komunikasi, SOP rapat
antar unit kerja, SOP
transfer pasien
B. PENGOBATAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 50

1 Tersedia bagan alur pelayanan Ada dan dilaksanakan Tidak ada Dokumen alur
pelayanan pengobatan

2 Tersedia SOP pelayanan medis Menggunakan PPK sebagai Memiliki SOP tapi bukan PPK Tidak ada Minimal 10 Dokumen SOP
SOP

3 Tersedia SOP asuhan keperawatan Ada dan dilaksanakan Tidak ada Minimal 10 Dokumen SOP

4 Rujukan Balik Kasus rujuk balik terdata Tidak ada Buku register kasus rujuk
balik
5 Tersedia Buku PPK/Pedoman penanganan penyakit di tiap poli Tidak ada data tersedia pedoman

C. UPAYA PENANGANAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 70

KEGAWATDARURATAN

1 Tersedia SOP Menggunakan PPK Memiliki SOP tapi Tidak ada Dokumen SOP
SOP bukan PPK

2 Jam buka Ruang UGD 24 jam Jam kerja Rumah sakit Sewaktu -waktu
3 Jumlah dan kompetensi tenaga:

a) Dokter 1, mempunyai STR dan SIP  1, mempunyai STR Ada, tidak

serta sertifikat GELS/ATLS/ACLS dan SIP serta sertifikat  memiliki sertifikat 
GELS/ ATLS/ACLS GELS/ ATLS/ACLS

b) Perawat >3, mempunyai sertifikat  2, mempu-nyai 1, tidak mempunyai

PPGD/BTLS/BCLS dan SIP sertifikat PPGD/BTLS/BCLS, dan  sertifikat
SIP PPGD, dan SIP
1, tidak mempunyai
sertifikat
PPGD,BTLS/BCLS dan SIP

4 Proses:
a) Rekam medis Ada, Diisi lengkap, Ada, tidak diisi lengkap Sampling Rekam
Tidak ada Medis Pasien

b) Jadwal jaga Ada, lengkap Dokumen jadwal

Tidak ada jaga

c) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan Notulen rapat UPF

Total skor
nilai maximal
 FORM CEK ULANG PENGELOLAAN OBAT
CEK ULANG ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 10

1
Terdapat dokumen pengelolaan
sumberdaya Rumah Sakit berupa Terdapat dokumen lengkap Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen
dokumen manajemen sarpras, alat dan
obat

UPAYA PENANGANAN
C. KEGAWATDARURATAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai max 40
1 Ruangan:

Bukti Dokumentasi
Ada, tidak sesuai standar Foto
a) Gawat darurat Ada, sesuai standar Tidak Ada

Ada, tidak sesuai Bukti Dokumentasi

standar Foto
b) Ruangan tindakan Ada, sesuai standar Tidak Ada
2 Peralatan dan Bahan Habis Pakai:

Ada, tidak lengkap Tidak ada Daftar inventaris barang

a) Peralatan medis Ada, sesuai standar
3 Obat-obatan :

• Kartu Stok Obat

• Catatan Harian
Penggunaan Obat
a) Obat emergensi Ada, lengkap Ada, tidak lengkap
D. PELAYANAN PENUNJANG
1. Upaya Pelayanan Kefarmasian, nilai m SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 70
1 SOP:

Tersedia SOP, tidak lengkap Tidak ada SOP Dokumen SOP sesuai DO
a) SOP Pengelolaan Obat Tersedia SOP lengkap

b) SOP Pelayanan Farmasi Klinik Tersedia SOP lengkap Tersedia SOP, tidak lengkap Tidak ada SOP Dokumen SOP sesuai DO

Ruangan:
Bukti fisik berupa
Ada, sesuai persyaratan di DO Ada, tidak sesuai persyaratan di DO Tidak ada dokumen foto
a). Instalasi Farmasi / IF
Bukti fisik berupa
Ada, sesuai persyaratan di DO Ada, tidak sesuai persyaratan di DO Tidak ada dokumen foto
b). Gudang Obat
c) Tenaga Pengelola obat Apoteker Tenaga Teknis Kefarmasian Lain - lain
2 Bukti SK
Proses:
d) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan
3 Notulen Lokmin
4 Indikator Kinerja:
a) Ketersediaan Obat Ada, Cukup sesuai kebutuhan Ada, tidak sesuai kebutuhan Ada obat expired - Kartu Stok Obat
- Catatan Harian
Penggunaan Obat
2. Upaya Laboratorium SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 100

Ada, sesuai dengan jumlah jenis Ada, tidak sesuai dengan jumlah / jenis
pelayanan/kegiatan pelayanan/kegiatan
1 SOP tidak ada Dokumen SOP
2 Ruangan :
Bukti fisik berupa
a) Kondisi dan luasnya Ada, sesuai dengan standar Ada, tidak sesuai dengan standar Tidak ada ruang khusus dokumen foto
Bukti fisik berupa
b) Pengelolaan Limbah Ada, sesuai dengan standar Ada, tidak memenuhi standar Tidak Ada dokumen foto
c) Tersedianya air mengalir Ada Tidak Ada
Peralatan Pemeriksaan patologi kliniki, kimia klinik, hematologi & urianalisis
Tidak Lengkap dan atau >6
a) Jumlah dan kondisi Lengkap,<2 Jenis rusak Tidak Lengkap dan atau >4 Jenis rusak Jenis rusak Daftar inventaris barang

b) Alat pelindung diri Ada, dipakai ada, tidak dipakai tidak ada
3
4 Ketersediaan reagen Ada, sesuai dengan jenis pelayanan yang Ada, tidak sesuai dengan jenis Tidak ada
diberikan pelayanan yang diberikan
6 Proses:
a) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan Dilakukan tidak tiap Tidak dilakukan Notulen Lokmin
bulan

b) Pencatatan dan pelaporan Ada, kontinyu Ada, tidak kontinyu tidak ada Buku register laboratorium

7 Jenis pemeriksaan laboratorium yang Dilakukan lengkap Dilakukan tidak lengkap Tidak ada
dilakukan

TOTAL SKOR FORM CHECK ULANG NILAI MAKSIMAL TOTAL NILAI

ADMIN 20
UPAYA PELAYANAN KESEHATAN 290
UPAYA KLINIS PERORANGAN 210
PENGELOLAAN OBAT 220
 INDIKATOR KINERJA RUMAH SAKIT

A ADMEN INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5 SKOR 10

PENYEDIA INFORMASI 1. Profil Tahunan Rumah sakit Tidak ada Ada, tidak dipublikasikan Ada, dipublikasikan
KESEHATAN

2. Monitoring dan evaluasi pencapaian kinerja Tidak ada Ada, tidak dipublikasikan Ada, dipublikasikan
TERPADU
3. Tenaga pengolah dan analisis Tidak ada
data Rumah sakit
Ada
B. PELAYANAN KESEHATAN DIRUMAH SAKIT

1. Gawat Darurat 1. kemampuan menangani life saving anak dan

dewasa < 75% 75-90% > 90%

2. jam buka pelayanaan Gadar

<12 jam. > 24 Jam

3. pemberi pelayanan Gadar yang masih

bersertifikat sertifikat tidak ada ada sertifikat
ATLS,ACLS,BTLS,BCLS

4. ketersediaan tim penanggulangan bencana

Tidak ada tim Ada 1 tim

5. waktu tanggap pelayanan dokter di Gadar

> 10 menit 5-10 menit < 5 menit

6. kepuasan pelanggan <60% 60-70% > 70%

2. Rawat inap
1. Pemberi pelayanan di Rawat inap ada dr. spesialis, perawat
minimal pendidikan D3

2. Dokter penanggung jawab pasien Rawat inap

100%

3. Ketersediaan pelayanan Rawat inap

anak. PD, Kebidanan, Bedah

4. Jam visite dokter spesialis 08.00-11.00 08.00-12.00 08.00 s/d 14.00

5. Kejadian infeksi pasca operasi
≤ 1,5 %

6. Kejadian infeksi Nosokomial ≤ 1,5 %

7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang
berakibat nyaris cidera, cidera dan kematian ≤ 50 % ≤ 75 % 100%

8. Kematian pasien ≤ 48jam

≤ 0,24%
9. Kejadian pulang paksa ≤5%
10. Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
11. Rawat inap TB
a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan tidak ya
pelaporan TB di Rumah sakit

3. Rawat jalan
100% dr Spesialis
1. dokter pemberi pelayanan di poliklinis spesialis
2. ketersediaan pelayanan,klinik anak,penyakit Anak, PD, Kebidanan, Bedah
dalam, kebidanan,bedah
3. jam buka pelayanan 08.00-11.00 08.00-12.00 08.00 s/d 13.00 (kecuali jumat)
4. . waktu tunggu di rawat jalan >60 menit ≤ 60 menit
5. kepuasan pelanggan < 90% ≥ 90 %
6. a. Penegakan diagnosis TB melalui
Pemeriksaan Mikroskop TB ≥ 60 %
b. Terlaksananya kegiatan pencatatan
dan pelaporan TB di RS ≤ 60 %
A ADMEN INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5 SKOR 10
7. klinik VCT tidak ada ada
A ADMEN INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5 SKOR 10

1. a. dr Spesialis
4 Rawat Inap 1. Pemberi Pelayanan di Rawat Inap b. Perawat minimal pendidikan
D3

100%
2.Dokter Penanggung jawab pasien rawat inap

Anak, PD, Kebidanan, Bedah

3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

08.00-11.00 08.00-12.00 08.00 s/d 14.00

4. jam visit dr spesialis

≤ 1,5 %
5. Kejadian Infeksi pasca operasi

≤ 1,5 %
6. Kejadian Infeksi Nosokomial

7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang 100%

berakibat kecacatan/kematian

≤ 0,24 %
8. Kematian pasien > 48 jam

≤ 5%
9. Kejadian Pulang Paksa

≥ 90 %
10. Kepuasan Palanggan
11. Rawat Inap TB a.
Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan ≥ 60 %
mikroskopis TB
b. Terlaksana kegiatan pencatatan dan pelaporan ≥ 60 %
TB di Rumah sakit
12.. kepuasan pelanggan ≥ 90 %
4 Bedah 1. Waktu tunggu operasi elektif > 2 hari ≤ 2 hari

>1% ≤1%
2. Kejadian kematian di meja operasi

100%
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

100%
4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang

5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada 100%

operasi
6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda
asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi
100%

7. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi

anestesi, dan salah penempatan endotracheal
tube. 100%

5 Persalinan, Perinatologi
a. Perdarahan ≤ 1 %
b. Pre eklamsi ≤ 30%
c. Sepsis ≤ 0,2%
1. Kejadian kematian ibu karena persalinan

dokter SPOG, dokter umum

terlatih (APN), Bidan
2. Pemberi pelayanan persalinan normal

Tim PONEK
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

a. Dokter SPOG b.
Dokter SPA c.
4. Pemberi pelayanan persalinan dengan Dokter SP. An
tindakan operasi
A ADMEN INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5 SKOR 10

100%
5. Kemampuan menangani BBLR 1500gr – 2500gr

≤ 20%
6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
7. Keluarga Berencana
a. Presentase KB (vasektomi & tubektomi) yang
dilakukan oleh tenaga Kompeten dr.Sp.Og,
dr.Sp.B, dr.Sp.U, dr.umum terlatih
b. Presentse peserta KB mantap yang mendapat 100%
konseling KB mantap bidan terlatih

8. Kepuasan Pelanggan
≥ 80 %
A ADMEN INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5 SKOR 10
6 Radiologi
≤ 3 Jam
1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

dokter Spesialis Rad

2. pelaksana ekspertisi

Kerusakan foto ≤ 2%
3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen
4. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
7 Lab. Patologi Klinik ≤ 140 menit kimia darah dan
1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium darah rutin
2.
3. Pelaksana ekspertisi
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil Dokter SP. PK
pemeriksa laboratorium 100%

≥ 80 %
4. Kepuasan pelanggan
8 Farmasi 1. waktu tunggu pelayanan
a. Obat Jadi a. ≤ 30 menit b.
b. Racikan ≤ 60 menit

2. Tidak adanya Kejadian kesalahan pemberian 100%

obat

≤ 50 % ≤ 75 % ≥ 80 %
3. Kepuasan pelanggan

100%
4. Penulisan resep sesuai formularium
A ADMEN INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5 SKOR 10
9 Gizi
1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada ≥ 90 %
pasien

≤ 20%
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian 100%

diet
10. Pengelolaan Limbah
a. BOD <30 mg/dl b.
1. Baku mutu limbah cair COD < 80mg/dl c.
TSS < 30 mg/dl
d. PH 6-9

2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai 100%

dengan aturan
11. Pelayanan pemeliharaan 1. Ketepatan waktu menanggapi kerusakan
sarana rumah sakit ≤ 80 %
alat
2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100%
3.Peralatan laboratorium dan alat ukur yang
digunakan dalam pelayanan terkalibrasi
tepat waktu sesuai dengan ketentuan 100%
kalibrasi
12 Pelayanan Laundry 1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
100%

2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk

ruang rawat inap 100%

13 Pencegahan dan 1. Ada anggota Tim PPI yang terlatih

Pengendalian Infeksi (PPI) Anggota tim PPI terlatih 75%

2. Tersedia APD di setiap instalasi/ departemen

60%

3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan

infeksi nosokomial / HAI (Health Care
Associated Infection) di RS (min 1 parameter 75%
A ADMEN INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5 SKOR 10
TOTAL NILAI
NILAI MAKSIMAL 800